醫(yī)療機構校驗申請書(診所、村衛(wèi)生室)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上醫(yī)療機構校驗申請書申 請 單 位 （章）法 定 代 表 人（主要負責人） （章）登 記 號 （醫(yī)療機構代碼）申 請 日 期 中華人民共和國衛(wèi)生部制附表14 -1 -1填 表 說 明1.此表為醫(yī)療機構向校驗機關中清醫(yī)療機構校驗專用。2.醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫性）和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3附表14-2隸屬關系；在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4.附表14-2所有制形式：在后面的括號中填寫項目的號碼，只能填一個。5.附表14-2服務對象；填寫要求同4.6.附表14-2法定代理人：醫(yī)療機構擁有法人地位者

2、；只填寫其法定代理人的姓名；醫(yī)療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代理人姓名及本醫(yī)療機構主要負責人情況。7、附表14-3在診療科目代碼前的日內用劃“”方式填報。8、附表14-3醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；末劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。9、附表14-3只開展?？撇≡\療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如預椎病?？圃\療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。10.附表14-4在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。11.附表14-4-1

3、職工總數(shù)；按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工，計劃外用工，離、退體人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應為“衛(wèi)生技術人員數(shù)”，“其他技術人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12.附表14-4-1人員分類；醫(yī)療機構的人員按現(xiàn)任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業(yè)劃分。醫(yī)療機構的負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術人員計入“行政后勤人員”中。13.附表14-4-1第一行衛(wèi)生技術人員數(shù)應為“中醫(yī)醫(yī)生”，“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、

4、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”、“口腔技術人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表14-4-1第一行“其他技術人員”與“行政后勤人員”之和應大于等于附表14-4-2管理人員”、“工程技術人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。14附表14-4-1具有醫(yī)療、教學或利研多職稱的衛(wèi)生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。“其他中醫(yī)”指尚未評定技術職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術人員和中醫(yī)學徒。1 5附表14-4-2管理人員：醫(yī)療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類

5、計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。16.附表14-4其他人員：指原在大專院校，中專學過數(shù)學、物理、化學等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術工作人員，不包括原學這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。附表14-1-217附表14-4康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。18附表14-5普通設備按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。19附表14-6凡是在1994年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機構要填寫此項，在1994年9月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機構可不填寫。20.附表14-6出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院

6、的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、末治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院等非病人數(shù)。21.附表14-6平均開放病床數(shù)，以及實際開放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)(365天或366天）除所得的商數(shù)。22.附表14-6實際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實際占用的臨時床在內。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為”實際占用總床日數(shù)“一天進行統(tǒng)計，同時亦應統(tǒng)計”出元者占用總床日數(shù)“一天，入院及出院人數(shù)各一人。23附表14-6實際開放總床日數(shù)；指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應計

7、算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床 .不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的病床。24、附表14-6出院者占用總床日數(shù)；指出院者（包括正常分娩、末產(chǎn)出院，住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院者）住院日數(shù)的總和。25.附表14-6出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)26.附表14-6床位周轉次數(shù)計算公式：出院人數(shù)平均開放病床數(shù)27.附表14-6床位使用率計算公式：實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)28.附表14-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總

8、數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。29.附表14-6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總人數(shù)住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。30附表14-6出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）住院者平均住院日附表14-2 醫(yī) 療 機 構 簡 況 醫(yī)療機構名稱開業(yè)日期 登記號（醫(yī)療機構代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（8）合伙制隸屬 （1）中央屬 （2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）

9、屬關系 （4）省轄市區(qū)、地轄市屬 地轄市屬（5）縣（旗）屬 （6）街道辦事處屬 （7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬 （9）其他 主管單位名稱服務對象 （1）社會 （2）內部 （3）境外人員 （4）社會+境外人員 （ ）醫(yī)療機構地址電話 傳真 郵政編碼法定代表人姓名 性別主要負責人姓名 性別出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務 職稱職務 職稱最高學歷最高學歷占地面積 建筑面積 建筑面積中業(yè)務用房面積 資金總計 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元服務方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注醫(yī)療機構診療科目申報表 （村衛(wèi)生室個體診所） （請在代碼下劃“”）代碼 診療科目 備注01、 預防保

10、健科02、 全科醫(yī)療科03、 內科04、 外科05、 婦科06、 婦女保健科07、 兒科10、 眼科11、 耳鼻喉科12、 口腔科30、 醫(yī)學檢驗科32、 醫(yī)學影像科32、01. X線診斷專業(yè)32、05. 超聲診斷專業(yè)32、06. 心電診斷專業(yè)50、 中醫(yī)科50、01. 內科專業(yè)50、02. 外科專業(yè)50、10. 骨傷科專業(yè)50、11. 肛腸科專業(yè)50、13. 針灸專業(yè)50、14. 推拿專業(yè)52、 中西結合科備注：村衛(wèi)生室個體診所需同時提供所申報科目的執(zhí)業(yè)人員資格證書和執(zhí)業(yè)證書。附表14-4-1 人 員 情 況（一）職工總數(shù)：其 中 衛(wèi) 生技術人員數(shù)：其他技術人 員 數(shù)：行政后勤人 員 數(shù)：中

11、醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主治西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員放射技術人員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔技術人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結合醫(yī)師其他技師其中：營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學徒一技之長研究人員研究員副研究員助理研究員實習研究員教學人員教授副教授講師

12、助教附表14-4-2 人 員 情 況（二）管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士主任西藥師副主任西藥師主治西藥師西藥劑師西藥劑士主任護師副主任護師主管護師護師護士其他技術人員其中：高級中級初級無職稱人員工程技術人員高級工程師工程師助理工程師技術員財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員其他人員高級職稱：中級職稱：工人：康復治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：附表14-5 儀 器 設 備 情 況名 稱數(shù) 量名 稱數(shù)量大型儀器設備1、伽馬刀12、腹腔鏡（手術用）2、核磁共振成像儀（MRI

13、）13、碎石機3、全身CT14、彩色多普勒成像儀4、頭部CT15、自動生化分析儀（10萬元以上）5、鈷-60治療儀16、血液透析機6、加速器17、環(huán)氧乙烷消毒設備7、500 mA X光機18、PET8、800 mA X光機19、X刀9、1000 mA 以上X光機20、超高速CT（UFCT）10、 - 照相機21、眼科準分子激光治療儀11、體外循環(huán)機普通設備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。附表14-6 上一年度業(yè)務工作概況服務量門診診療人 次急診診療人 次入 院人 次出院人次平均開放床位數(shù)實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉次 數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床

14、（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務收入業(yè)務補助專項補助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款專款門 診收入分類（萬元）藥品費檢查費手術費掛號費診療費其他住 院收入分類（萬元）藥品費檢查費手術費床位費診療費其他支 出人 員 開 支藥品購置設備購置消耗品購置維 修大型儀器折舊其它基本工資獎金補貼離退休人員經(jīng)費（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機應 用門診病人管理 住院病人管理 病案首頁管理 醫(yī)療統(tǒng)計病房醫(yī)囑管理 藥品管理 營養(yǎng)膳食管理 科研項目管理后勤管理 財務管理 人事管理 其它 附表14-7 提交文件、證件及上級主管部門意見、檢驗人員意見申請校驗登記提交文件、證件1、醫(yī)療機構校驗申請書 （ ）2、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本 （ ）3、醫(yī)療機構評審合格證明 （ ）4、財務審計報告（驗證證明） （ ）醫(yī)療機構申請校驗意見法定代理人年 月 日上級主管部門簽署意見年 月 日審查（調查核實）人員意見簽字： 年 月 日附表14-8 校驗結論登記事項年度校驗校驗日期： 年 月 日校驗結果（劃）： 合格（ ）暫緩（ ）暫緩至 年 月 日暫緩原因：1、 不符合醫(yī)療機構基本標準2、 評審不合格3、 未參加評審4、 為內部職工服務的醫(yī)療機構