瘢痕妊娠范文---副本課件

1、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕(bn hn)(bn hn)妊娠診妊娠診治治專家專家(zhunji)(zhunji)共識(shí)（共識(shí)（20162016）第一頁(yè)，共四十四頁(yè)。n剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSPCSP）是指受精卵著床于前次）是指受精卵著床于前次(qin c)(qin c)剖宮剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1 1種異位妊娠種異位妊娠，是，是1 1個(gè)限時(shí)定義，僅限于早孕期個(gè)限時(shí)定義，僅限于早孕期（1212周）。周）。第二頁(yè)，共四十四頁(yè)。n孕孕1212周以后的中孕期周以后的中孕期CSPCSP則診斷為則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子

2、宮瘢痕(bn (bn hn)hn)妊娠，胎盤植入妊娠，胎盤植入”，如并發(fā)有胎盤，如并發(fā)有胎盤前置，則診斷為前置，則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態(tài)盤前置狀態(tài)”。第三頁(yè)，共四十四頁(yè)。n到了中晚孕期則為胎盤植入及前置胎到了中晚孕期則為胎盤植入及前置胎盤，即形成所謂的兇險(xiǎn)性前置胎盤。盤，即形成所謂的兇險(xiǎn)性前置胎盤。由于由于CSPCSP可以造成清宮手術(shù)中及術(shù)后難可以造成清宮手術(shù)中及術(shù)后難以控制以控制(kngzh)(kngzh)的大出血、子宮破裂、周的大出血、子宮破裂、周圍器官損傷，甚至切除子宮等，嚴(yán)重圍器官損傷，甚至切除子宮

3、等，嚴(yán)重威脅婦女的生殖健康甚至生命，已引威脅婦女的生殖健康甚至生命，已引起臨床上的高度重視。起臨床上的高度重視。第四頁(yè)，共四十四頁(yè)。nCSPCSP的發(fā)生率為的發(fā)生率為1 12 216-12 216-11 8001 800，占有，占有剖宮產(chǎn)史婦女的剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的婦女異位妊娠的6.1%6.1%。目前，。目前，CSP CSP 的發(fā)病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，對(duì)機(jī)制尚不清楚，對(duì)CSPCSP的診斷與治療在國(guó)的診斷與治療在國(guó)內(nèi)外均無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南以及較好的循內(nèi)外均無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南以及較好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證醫(yī)學(xué)證據(jù)(zhngj)(zhngj)

4、，缺乏大樣本量的隨機(jī)，缺乏大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究。對(duì)照研究。第五頁(yè)，共四十四頁(yè)。n 鑒于鑒于CSPCSP發(fā)生率逐漸升高發(fā)生率逐漸升高(shn o)(shn o)及其所引起的嚴(yán)及其所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，以及近幾年對(duì)重并發(fā)癥，以及近幾年對(duì)CSPCSP診治經(jīng)驗(yàn)的積累及診治經(jīng)驗(yàn)的積累及大量的臨床研究結(jié)果，有必要結(jié)合大量的臨床研究結(jié)果，有必要結(jié)合20122012年中華年中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)制定的醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)制定的“CSPCSP診治共識(shí)診治共識(shí)”，改進(jìn)并形成我國(guó)關(guān)于，改進(jìn)并形成我國(guó)關(guān)于CSPCSP診治的新的專家診治的新的專家共識(shí)，以指導(dǎo)臨床工作，規(guī)范臨床診療行為。共識(shí)，以指導(dǎo)臨床工作，規(guī)范臨床診

5、療行為。特別說明的是，本共識(shí)僅針對(duì)的是孕特別說明的是，本共識(shí)僅針對(duì)的是孕1212周內(nèi)的周內(nèi)的早孕期早孕期CSPCSP。第六頁(yè)，共四十四頁(yè)。n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) CSPCSP早孕期無(wú)特異早孕期無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，或僅有類似性的臨床表現(xiàn)，或僅有類似先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，如陰道少先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，如陰道少量流血量流血(lixu)(lixu)、輕微下腹痛等。、輕微下腹痛等。第七頁(yè)，共四十四頁(yè)。n診斷診斷nCSPCSP的診斷方法首選的診斷方法首選(shu xun)(shu xun)超聲檢查，超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于不僅可以幫助定位妊

6、娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。胱的關(guān)系。第八頁(yè)，共四十四頁(yè)。n 典型的超聲表現(xiàn)為：典型的超聲表現(xiàn)為：n（1 1）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)(un ni)(un ni)空虛，未見空虛，未見妊娠囊；妊娠囊；n （2 2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動(dòng)；可見胎芽或胎心搏動(dòng)；n （3 3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失。

7、間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失。第九頁(yè)，共四十四頁(yè)。n 典型的超聲表現(xiàn)為：典型的超聲表現(xiàn)為：n4 4）彩色多普勒血流顯像（）彩色多普勒血流顯像（CDFICDFI）顯示妊娠囊）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)。當(dāng)超聲檢查無(wú)法明確周邊高速低阻血流信號(hào)。當(dāng)超聲檢查無(wú)法明確妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系時(shí)，可進(jìn)行妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系時(shí)，可進(jìn)行MRIMRI檢查。檢查。MRIMRI檢查矢狀面及橫斷面的檢查矢狀面及橫斷面的T1T1、T2T2加加權(quán)連續(xù)掃描均能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)權(quán)連續(xù)掃描均能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。但因的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。但因?yàn)橘M(fèi)用

8、較昂貴，所以為費(fèi)用較昂貴，所以(suy)(suy)，MRIMRI檢查不作為首檢查不作為首選的診斷方法。選的診斷方法。第十頁(yè)，共四十四頁(yè)。n血清血清-hCG-hCG對(duì)于對(duì)于CSPCSP的診斷并無(wú)特異的診斷并無(wú)特異性，有胎心的性，有胎心的CSP CSP 血清血清-hCG -hCG 水平水平可以高過可以高過100 000 U/L100 000 U/L。對(duì)于異常升。對(duì)于異常升高的高的-hCG-hCG也要警惕是否合并妊娠也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)滋養(yǎng)(zyng)(zyng)細(xì)胞腫瘤。細(xì)胞腫瘤。-hCG-hCG在治療在治療后的隨診中評(píng)價(jià)治療效果時(shí)非常重后的隨診中評(píng)價(jià)治療效果時(shí)非常重要。要。第十一頁(yè)，共四十四

9、頁(yè)。n分型分型n根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮(zgng)(zgng)前壁瘢痕處的妊娠囊的生長(zhǎng)方前壁瘢痕處的妊娠囊的生長(zhǎng)方向以及子宮向以及子宮(zgng)(zgng)前壁妊娠囊與膀胱前壁妊娠囊與膀胱間子宮間子宮(zgng)(zgng)肌層的厚度進(jìn)行分型。肌層的厚度進(jìn)行分型。此分型方法有利于臨床的實(shí)際操作此分型方法有利于臨床的實(shí)際操作。第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。n 型：型：n （1 1）妊娠囊部分）妊娠囊部分(b fen)(b fen)著床于子宮瘢痕處，部分著床于子宮瘢痕處，部分(b (b fen)fen)或大部分或大部分(b fen)(b fen)位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮

10、底部宮位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；腔；n （2 2）妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；）妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；n （3 3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度3 mm3 mm；n （4 4）CDFICDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。n 型：型：n （1 1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；n （2 2）妊娠囊明顯變形）妊娠囊明顯變形(bin xng)(bin

11、 xng)、拉長(zhǎng)、下端成銳角、拉長(zhǎng)、下端成銳角；n （3 3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度3 mm3 mm；n （4 4）CDFICDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。n型：型：n（1 1）妊娠囊完全著床于子宮瘢痕）妊娠囊完全著床于子宮瘢痕(bn hn)(bn hn)處肌處肌層并向膀胱方向外凸；層并向膀胱方向外凸；n（2 2）宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；）宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；n （3 3）妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、）妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度甚或缺失，厚度3 mm

12、3 mm；n（4 4）CDFICDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。）。第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。n 其中，其中，型中還有型中還有1 1種特殊的超聲表現(xiàn)種特殊的超聲表現(xiàn)CSPCSP，即包塊型，即包塊型，其聲像圖的特點(diǎn)：其聲像圖的特點(diǎn)：n （1 1）位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（呈囊實(shí)性）包）位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（呈囊實(shí)性）包塊，有時(shí)呈類實(shí)性；包塊向膀胱方向隆起；塊，有時(shí)呈類實(shí)性；包塊向膀胱方向隆起；n （2 2）包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失）包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失n （3 3）CDFICDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號(hào)，

13、可為低阻：包塊周邊見較豐富的血流信號(hào)，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見少許血流信號(hào)、或無(wú)血流信號(hào)。血流，少數(shù)也可僅見少許血流信號(hào)、或無(wú)血流信號(hào)。包塊型多見于包塊型多見于CSP CSP 流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負(fù)壓吸引流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負(fù)壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠(rnshn)(rnshn)物殘留并出血所致。物殘留并出血所致。第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。n這種分型方法有別于這種分型方法有別于20002000年年VialVial等的等的兩分法（內(nèi)生型和外生型）。后者根兩分法（內(nèi)生型和外生型）。后者根據(jù)妊娠囊植入子宮瘢痕處的程度和妊據(jù)妊娠囊植入子宮瘢痕處的程度和妊娠囊的生長(zhǎng)娠囊的生長(zhǎng)(sh

14、ngzhng)(shngzhng)方向進(jìn)行分型，缺方向進(jìn)行分型，缺乏用于指導(dǎo)臨床治療的可以依據(jù)的數(shù)乏用于指導(dǎo)臨床治療的可以依據(jù)的數(shù)據(jù)及定量指標(biāo)，不利于實(shí)際操作。據(jù)及定量指標(biāo)，不利于實(shí)際操作。第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。n 鑒別診斷鑒別診斷(zhndun)(zhndun) n 1. 1. 子宮頸妊娠：為妊娠囊著床于子宮頸管內(nèi)，但子子宮頸妊娠：為妊娠囊著床于子宮頸管內(nèi)，但子宮前壁下段的肌層連續(xù)性無(wú)中斷。盆腔檢查時(shí)，可宮前壁下段的肌層連續(xù)性無(wú)中斷。盆腔檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)子宮頸膨大，甚至可呈上小下大的葫蘆形，子發(fā)現(xiàn)子宮頸膨大，甚至可呈上小下大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍(lán)色，但子宮頸外口閉合。鑒別時(shí)主要宮頸可成紫藍(lán)色

15、，但子宮頸外口閉合。鑒別時(shí)主要依據(jù)是否有剖宮產(chǎn)史，超聲檢查妊娠囊著床的位置依據(jù)是否有剖宮產(chǎn)史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進(jìn)一步明確診斷。當(dāng)妊娠周數(shù)較大或包塊較大時(shí)能進(jìn)一步明確診斷。當(dāng)妊娠周數(shù)較大或包塊較大時(shí)，區(qū)分起來(lái)可能比較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史，應(yīng)，區(qū)分起來(lái)可能比較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史，應(yīng)高度懷疑高度懷疑CSPCSP。第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。n 鑒別診斷鑒別診斷 n 2. 2. 宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)(li chn)(li chn)：當(dāng)宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)：當(dāng)宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)(li chn)(li chn)時(shí)，宮內(nèi)妊娠囊向體外排出時(shí)暫時(shí)停留于前次時(shí)，宮內(nèi)妊娠囊向體外排出時(shí)暫時(shí)停留于前次

16、剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，此時(shí)超聲檢查可以在子宮瘢痕部剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，此時(shí)超聲檢查可以在子宮瘢痕部位見妊娠囊或混合回聲包塊。鑒別時(shí)要注意病史，如位見妊娠囊或混合回聲包塊。鑒別時(shí)要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開，多是宮內(nèi)早孕、有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開，多是宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)難免流產(chǎn)(li chn)(li chn)。此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包。此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無(wú)高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮塊在子宮瘢痕處有無(wú)高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷。瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷。n 第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。n 鑒別診斷鑒別診斷 n 3. 3

17、. 妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：CSPCSP清宮不全或不全流產(chǎn)后殘清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠物繼續(xù)生長(zhǎng)在子宮前壁下段形成包塊，其超聲影像留的妊娠物繼續(xù)生長(zhǎng)在子宮前壁下段形成包塊，其超聲影像類似于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的表現(xiàn)，如與肌層無(wú)明顯界線、局類似于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的表現(xiàn)，如與肌層無(wú)明顯界線、局部肌層缺如或變薄、局部血流信號(hào)極其豐富、可探及高速低部肌層缺如或變薄、局部血流信號(hào)極其豐富、可探及高速低阻血流、甚至出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺的花色血流信號(hào)等，易誤診為妊阻血流、甚至出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺的花色血流信號(hào)等，易誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。但娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。但CSPCSP有明確的剖宮

18、產(chǎn)史，常常有人工流產(chǎn)或有明確的剖宮產(chǎn)史，常常有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史，包塊位于子宮前壁下段、與子宮瘢痕關(guān)系密切，且藥物流產(chǎn)史，包塊位于子宮前壁下段、與子宮瘢痕關(guān)系密切，且血血-hCG -hCG 水平通常不會(huì)很高，很少超過水平通常不會(huì)很高，很少超過100 000 U/L100 000 U/L。結(jié)合病史。結(jié)合病史和輔助檢查，應(yīng)首先考慮和輔助檢查，應(yīng)首先考慮CSPCSP的可能，不要盲目按照妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫的可能，不要盲目按照妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤進(jìn)行化療。瘤進(jìn)行化療。n 第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)。n治療治療n早孕期早孕期CSPCSP作為作為1 1種特殊類型的異種特殊類型的異位妊娠，診治位妊娠，診治(zhnzh)(

19、zhnzh)原則是：早診原則是：早診斷，早終止，早清除。斷，早終止，早清除。n 第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。n 治療治療n 早診斷早診斷(zhndun)(zhndun)是指對(duì)有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時(shí)應(yīng)是指對(duì)有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時(shí)應(yīng)盡早行超聲檢查排除盡早行超聲檢查排除CSPCSP。一旦診斷為。一旦診斷為CSPCSP應(yīng)給出終止妊應(yīng)給出終止妊娠的醫(yī)學(xué)建議，并盡早清除妊娠物。如患者因自身原因堅(jiān)娠的醫(yī)學(xué)建議，并盡早清除妊娠物。如患者因自身原因堅(jiān)決要求繼續(xù)妊娠，應(yīng)交待繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)決要求繼續(xù)妊娠，應(yīng)交待繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，如前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等所致的產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)癥，如前置

20、胎盤、胎盤植入、子宮破裂等所致的產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后難以控制的大出血甚至子宮切除、危及生命等險(xiǎn)惡結(jié)局后難以控制的大出血甚至子宮切除、危及生命等險(xiǎn)惡結(jié)局，并簽署知情同意書。，并簽署知情同意書。第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。n 治療治療n終止妊娠時(shí)應(yīng)盡可能遵循和選擇終止早孕的終止妊娠時(shí)應(yīng)盡可能遵循和選擇終止早孕的基本原則和方法，以減小損傷，盡可能保留基本原則和方法，以減小損傷，盡可能保留患者的生育能力為目的。治療方法有藥物治患者的生育能力為目的。治療方法有藥物治療、手術(shù)療、手術(shù)(shush)(shush)治療或兩者的聯(lián)合。子宮動(dòng)脈治療或兩者的聯(lián)合。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（栓塞術(shù)（UAE)UAE)是用于輔助治療是用于輔助治

21、療CSPCSP的重要手段的重要手段，與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理，與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理CSPCSP。第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。n （一）藥物治療（一）藥物治療n 目前，較為公認(rèn)的治療藥物是甲氨蝶呤（目前，較為公認(rèn)的治療藥物是甲氨蝶呤（MTXMTX），），MTX MTX 治療早孕期治療早孕期CSP CSP 的適應(yīng)的適應(yīng)(shyng)(shyng)證：證：n 1. 1. 生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常。生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常。n 2. 2. 不愿意或不適合手術(shù)治療的早孕期不愿意或不適合手術(shù)治療的早孕期CSPCSP患者。孕周越小，患者。孕周越小，-h

22、CGhCG水平越低，成功率越高。水平越低，成功率越高。n 3. 3. 型和型和型型CSPCSP患者在行清宮手術(shù)或患者在行清宮手術(shù)或CSPCSP妊娠物清除手術(shù)前的預(yù)妊娠物清除手術(shù)前的預(yù)處理，可及時(shí)阻止妊娠的進(jìn)一步發(fā)展，降低術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。處理，可及時(shí)阻止妊娠的進(jìn)一步發(fā)展，降低術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。n 4. 4. 手術(shù)治療后血手術(shù)治療后血-hCG-hCG水平下降緩慢或再次升高，不適合再次水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術(shù)的患者，可采用手術(shù)的患者，可采用MTX MTX 保守治療。保守治療。第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。n （一）藥物治療（一）藥物治療(zhlio)(zhlio)n 美國(guó)食品藥品管理局（美國(guó)食

23、品藥品管理局（FDAFDA）關(guān)于單劑量）關(guān)于單劑量MTXMTX治療異位妊治療異位妊娠的標(biāo)準(zhǔn)是否適合娠的標(biāo)準(zhǔn)是否適合CSPCSP，目前尚無(wú)很好的循證醫(yī)學(xué)證，目前尚無(wú)很好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。臨床中，有據(jù)。臨床中，有MTXMTX聯(lián)合聯(lián)合UAEUAE（MTX25 mgMTX25 mg，分別雙側(cè)子，分別雙側(cè)子宮動(dòng)脈注射后栓塞，總量宮動(dòng)脈注射后栓塞，總量50 mg50 mg）、也有超聲引導(dǎo)下妊娠）、也有超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)局部注射（囊內(nèi)局部注射（252550 mg50 mg）、或全身單劑量注射）、或全身單劑量注射MTXMTX（50 mg/m250 mg/m2）等方案治療）等方案治療CSPCSP。研究結(jié)果顯示，無(wú)

24、論單。研究結(jié)果顯示，無(wú)論單獨(dú)應(yīng)用獨(dú)應(yīng)用MTX MTX 或聯(lián)合或聯(lián)合UAEUAE，治療，治療CSPCSP具有一定的效果，但治具有一定的效果，但治療總時(shí)間長(zhǎng)，并且有治療失敗的可能，成功率在療總時(shí)間長(zhǎng)，并且有治療失敗的可能，成功率在71%71%83%83%。第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。n （一）藥物治療（一）藥物治療n MTXMTX治療期間隨時(shí)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的子宮出血，需在有條件治療期間隨時(shí)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的子宮出血，需在有條件進(jìn)一步處理的醫(yī)院進(jìn)行。在藥物治療中須采用經(jīng)陰道彩進(jìn)一步處理的醫(yī)院進(jìn)行。在藥物治療中須采用經(jīng)陰道彩超監(jiān)測(cè)妊娠囊或包塊周圍血流信號(hào)的變化，定期檢測(cè)血超監(jiān)測(cè)妊娠囊或包塊周圍血流信號(hào)的變化，定期檢

25、測(cè)血-hCG-hCG水平，以了解治療效果。如治療效果滿意（水平，以了解治療效果。如治療效果滿意（每周檢測(cè)每周檢測(cè)1 1次，每次次，每次-hCG-hCG下降幅度下降幅度15%15%，可視為有效，可視為有效），則血流明顯減少甚至消失，包塊明顯縮小。如血），則血流明顯減少甚至消失，包塊明顯縮小。如血-hCG -hCG 下降不滿意，或高速低阻血流信號(hào)持續(xù)存在，下降不滿意，或高速低阻血流信號(hào)持續(xù)存在，提示患者對(duì)提示患者對(duì)MTXMTX治療反應(yīng)差，可治療反應(yīng)差，可1 1周后增加周后增加(zngji)(zngji)藥物治藥物治療次數(shù)，或改變治療方法。療次數(shù)，或改變治療方法。第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。n（一）藥物

26、治療（一）藥物治療n應(yīng)用應(yīng)用MTXMTX保守治療的保守治療的CSPCSP患者，在血患者，在血-hCG-hCG下降至下降至50 U/L50 U/L或正常后可在或正常后可在B B超監(jiān)護(hù)下行清超監(jiān)護(hù)下行清宮手術(shù)以縮短治療時(shí)間，減少大出血的風(fēng)宮手術(shù)以縮短治療時(shí)間，減少大出血的風(fēng)險(xiǎn)。單純險(xiǎn)。單純(dnchn)(dnchn)藥物治療不作為治療藥物治療不作為治療CSPCSP的的首選方案。首選方案。第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。n （二）（二）UAEUAEn1.1.適應(yīng)證適應(yīng)證: :n（1 1）用于）用于CSPCSP終止妊娠的手術(shù)時(shí)或自然流產(chǎn)時(shí)終止妊娠的手術(shù)時(shí)或自然流產(chǎn)時(shí)發(fā)生大出血需要緊急發(fā)生大出血需要緊急(jnj

27、)(jnj)止血；止血；n（2 2）型和型和型型CSPCSP，包塊型血液供應(yīng)豐富者，包塊型血液供應(yīng)豐富者，手術(shù)前預(yù)處理行手術(shù)前預(yù)處理行UAEUAE，以減少清宮手術(shù)或，以減少清宮手術(shù)或CSPCSP妊娠妊娠物清除手術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)。物清除手術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)。第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。n （二）（二）UAEUAEn 2. 2. 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：n （1 1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAEUAE較其他情況更較其他情況更困難。栓塞劑使用量大，術(shù)后發(fā)生栓塞劑脫落的風(fēng)險(xiǎn)增高。困難。栓塞劑使用量大，術(shù)后發(fā)生栓塞劑脫落的風(fēng)險(xiǎn)增高。栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保

28、障栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障(bozhng)(bozhng)功效下降功效下降。n （2 2）建議使用新鮮明膠海綿顆粒（直徑）建議使用新鮮明膠海綿顆粒（直徑1 13 mm3 mm），栓塞雙側(cè)），栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，如有其他髂內(nèi)動(dòng)脈分支供血，可栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈前干。子宮動(dòng)脈，如有其他髂內(nèi)動(dòng)脈分支供血，可栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈前干。n （3 3）建議在）建議在UAEUAE后后72 h72 h內(nèi)完成清除內(nèi)完成清除CSPCSP妊娠物的手術(shù)清除操作，以妊娠物的手術(shù)清除操作，以免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果。免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果。第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。n （三）手術(shù)治療（三）手術(shù)治療(zhlio)(zhl

29、io)n 手術(shù)方法分為清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)手術(shù)方法分為清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)術(shù)、子宮切除術(shù)。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)可通過開腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報(bào)修補(bǔ)術(shù)可通過開腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報(bào)道可經(jīng)陰道途徑手術(shù)。子宮切除術(shù)是在緊急情況下為挽道可經(jīng)陰道途徑手術(shù)。子宮切除術(shù)是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無(wú)生育要求時(shí)的選擇，可選擇開腹或救患者生命或患者無(wú)生育要求時(shí)的選擇，可選擇開腹或腹腔鏡途徑。腹

30、腔鏡途徑。第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)。 選擇各種手術(shù)治療方法需依據(jù)分型、發(fā)選擇各種手術(shù)治療方法需依據(jù)分型、發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素以及患者生出血的危險(xiǎn)因素以及患者(hunzh)(hunzh)的生育的生育要求。有出血高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可在手術(shù)前進(jìn)行預(yù)要求。有出血高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可在手術(shù)前進(jìn)行預(yù)處理，如處理，如MTX MTX 治療或治療或UAEUAE?，F(xiàn)就各種手術(shù)。現(xiàn)就各種手術(shù)方法的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)具體闡述如下方法的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)具體闡述如下。第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。（1 1）適應(yīng)）適應(yīng)(shyng)(shyng)證：生命體征平穩(wěn)，孕證：生命體征平穩(wěn)，孕周周88周的周的型型CSPCSP。型、型、型型CSPCSP以以及孕周及孕

31、周8 8周的周的型型CSPCSP如行清宮手術(shù)如行清宮手術(shù)前需進(jìn)行術(shù)前預(yù)處理，如前需進(jìn)行術(shù)前預(yù)處理，如UAEUAE或或MTXMTX治療，以減少術(shù)中出血。治療，以減少術(shù)中出血。第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。n（2 2）注意事項(xiàng)：清宮時(shí)應(yīng)先吸除子宮中上段）注意事項(xiàng)：清宮時(shí)應(yīng)先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力（，之后以較小的壓力（200200300 mmHg300 mmHg；1 1 mmHgmmHg0.133 kPa0.133 kPa）清理前次）清理前次(qin c)(qin c)剖宮產(chǎn)子宮剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；盡

32、量避免搔刮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；盡量避免搔刮，尤其是過度搔刮。，尤其是過度搔刮。第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。（2 2）注意事項(xiàng)：）注意事項(xiàng)： 對(duì)于孕周對(duì)于孕周86 cm6 cm者則不宜選擇經(jīng)陰道手術(shù)。者則不宜選擇經(jīng)陰道手術(shù)。第四十頁(yè)，共四十四頁(yè)。n （2 2）注意事項(xiàng)：術(shù)后每周監(jiān)測(cè)）注意事項(xiàng)：術(shù)后每周監(jiān)測(cè)1 1次血次血-hCG-hCG下降情況下降情況，其恢復(fù)正常的時(shí)間應(yīng)同早孕期人工流產(chǎn)后（，其恢復(fù)正常的時(shí)間應(yīng)同早孕期人工流產(chǎn)后（3 34 4周周）。如果術(shù)后每次）。如果術(shù)后每次-hCG-hCG下降幅度不滿意（即下降幅度不滿意（即15%15%），），或下降至某個(gè)水平波動(dòng)，或術(shù)后或下降至某個(gè)水平波動(dòng)，或術(shù)后4 4周仍未恢復(fù)正常，周仍未恢復(fù)正常，則需結(jié)合臨床、超