施工安全監(jiān)督注冊

1、施工安 全監(jiān)督 注冊申 報 書工程名稱：建設(shè)單位：（公章）申報日期：年月日注冊編號：晉安監(jiān)填報說明1、建設(shè)單位提交的申報資料應(yīng)裝訂成冊。2、工程類型：新建、擴建和改建的房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程。3、建設(shè)單位應(yīng)如實、逐項填寫本表，各方安全責(zé)任主體的單位名稱應(yīng)填寫全稱并對報送資料的真實性、有效性負(fù)責(zé)。4、注冊編號由監(jiān)督機構(gòu)依據(jù)附錄“施工安全監(jiān)督注冊編號使用說明 ” 填寫。5、施工安全監(jiān)督注冊申報書一式兩份，監(jiān)督機構(gòu)、建設(shè)單位各一份。特別提醒：根據(jù)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督規(guī)定 （建質(zhì) 2014153 號）第七條規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)在取得施工許可證后，正式開工建設(shè)之前

2、，及時書面告知我單位。我單位于五個工作日內(nèi)組織有關(guān)單位召開施工安全監(jiān)督告知會議后，開始進(jìn)入施工現(xiàn)場實施安全監(jiān)督。一、工程概況工程名稱工程地址建設(shè)單位勘察單位設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位工程類型建設(shè)規(guī)模計劃開工日期工程簡況：資質(zhì)等級資質(zhì)等級資質(zhì)等級資質(zhì)等級資質(zhì)等級擬創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化工地等級結(jié)構(gòu)類型 / 層數(shù)計劃竣工日期二、建設(shè)單位名稱地址郵編法定代表人組織機構(gòu)代碼證項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話資質(zhì)/等級資質(zhì)證號姓名年齡職務(wù)職稱專業(yè)分工備注三、勘察單位名稱地址法定代表人項目負(fù)責(zé)人資質(zhì)/等級姓名年齡職務(wù)職稱郵編組織機構(gòu)代碼證聯(lián)系電話資質(zhì)證號專業(yè)分工備注四、設(shè)計單位名稱地址法定代表人項目負(fù)責(zé)人資質(zhì)/等級姓名年齡職務(wù)職稱郵

3、編組織機構(gòu)代碼證聯(lián)系電話資質(zhì)證號專業(yè)分工備注五、施工單位名稱地址組織機構(gòu)代碼證資質(zhì)等級、證號法定代表人企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人姓名項目負(fù)責(zé)人資格等級及證書號項目技術(shù)負(fù)責(zé)人安 全 員安 全 員安 全 員安 全 員郵編安全生產(chǎn)許可證編號安全生產(chǎn)許可證有效期截至日期安全考核證號安全考核證號安全考核證號聯(lián)系電話安全考核證號安全考核證號安全考核證號安全考核證號安全考核證號安全考核證號特種人員概況（可附頁）姓名年齡工種證書編號有效截止日期名稱地址組織機構(gòu)代碼證專資質(zhì)等級、證書號業(yè)法定代表人承單位技術(shù)負(fù)責(zé)人包單位分管安全負(fù)責(zé)人單項目姓名負(fù)責(zé)資格等級位人及證書號項目技術(shù)負(fù)責(zé)人安 全 員安 全 員安 全

4、 員名稱地址勞組織機構(gòu)代碼證務(wù)資質(zhì)等級、證書號分法定代表人包單位分管安全負(fù)責(zé)人單安 全 員位安 全 員安 全 員安全生產(chǎn)許可證編號安全生產(chǎn)許可證有效期截至日期安全考核證號安全考核證號安全考核證號聯(lián)系電話安全考核證號安全考核證號安全考核證號安全考核證號安全考核證號安全生產(chǎn)許可證編號安全生產(chǎn)許可證有效期截至日期安全考核證號安全考核證號安全考核證號安全考核證號安全考核證號六、監(jiān)理單位名稱地址郵編資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法定代表人組織機構(gòu)代碼證項目姓名聯(lián)系電話總監(jiān)注冊證書號總監(jiān)姓名聯(lián)系電話代表注冊證書號監(jiān) 理姓名姓名工程師注冊證書號注冊證書號監(jiān) 理姓名姓名工程師注冊證書號注冊證書號監(jiān) 理姓名姓名工程師注冊證

5、書號注冊證書號其他監(jiān)理人年齡職務(wù)職稱專業(yè)分工證書號姓名七、危險性較大的分部分項工程清單分部分項工程內(nèi)容預(yù)計實施時間一、基坑支護(hù)、開挖深度超過 3m（含 3m）或雖未超過 3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降降水工程水工程二、土方開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程開挖工程各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程混凝土模板支撐工程： 搭設(shè)高度 5m及以上；搭設(shè)跨度 10m及以上；施工總荷載 10kN/m2 及以上；三、模板工程集中線荷載 15kN/m及以上；高度大于支撐水平及支撐體系投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)

6、安裝等滿堂支撐體系采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量四、起重在 10KN及以上的起重吊裝工程吊裝及安裝采用起重機械進(jìn)行安裝的工程拆卸工程起重機械設(shè)備自身的安裝、拆卸搭設(shè)高度 24m及以上的落地式鋼管腳手架工程附著式整體和分片提升腳手架工程五、腳手架懸挑式腳手架工程工程吊籃腳手架工程自制卸料平臺、移動操作平臺工程新型及異型腳手架工程六、拆除、建筑物、構(gòu)筑物拆除工程爆破工程采用爆破拆除的工程建筑幕墻安裝工程鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程人工挖擴孔樁工程七、其它 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程預(yù)應(yīng)力工程采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程安全管理措施（可

7、另附頁） ：施工單位項目負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）：監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師（簽字蓋章）：建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）：年月日年月日年月日填寫 本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程， 應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)說明 分部分項工程前的“”內(nèi)打上“” ，沒有的應(yīng)在“”內(nèi)打“×”八、超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單分部分項工程內(nèi)容預(yù)計實施時間開挖深度超過 5m（含 5m）的基坑（槽）的土方開一、深基坑挖、支護(hù)、降水工程開挖深度雖未超過 5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和工程地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程混凝

8、土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭二、模板工程2設(shè)跨度 18m及以上，施工總載荷 15kN/m及以上，及支撐體系集中線載荷 20kN/m及以上承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700kg 以上采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量三、起重吊裝在 100kN以上的起重吊裝工程安裝拆卸工程 起重量 300kN 及以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度 200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程搭設(shè)高度 50m及以上的落地式鋼管腳手架工程四、腳手架提升高度 150m及以上附著式整體和分片提升腳工程手架工程架體高度 20m及以上懸挑腳手架工程采用爆破拆除工程碼頭、橋梁、高架、煙囪、

9、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易五、拆除、爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆除工程爆破工程可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程施工高度 50m及以上的建筑幕墻安裝工程跨度大于 36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于 60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程六、其 他 開挖深度超過 16m的人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程安全管理措施（可另附頁） ：施工單位項目負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）：監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師

10、（簽字蓋章）：建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）：年月日年月日年月日本項目工程所含的超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程，應(yīng)在以上填寫欄目所列的相應(yīng)分部分項工程前的“”內(nèi)打上“”，沒有的應(yīng)在“”說明內(nèi)打“×”。九、安全防護(hù)、文明施工措施費支付情況表工程名稱合同價（萬元）應(yīng)付金額實付金額投資規(guī)模撥付時間合同價的 2%應(yīng)付比例（萬元）（萬元）3 億元以下年月日100%3 億元以上年月日40%以上備注： 1、 3 億元以下的工程，建設(shè)單位應(yīng)將安全防護(hù)、文明施工措施費一次性支付到位；2、 3 億元以上的工程，首次支付安全防護(hù)、文明施工措施費不得少于40%，剩余60%應(yīng)按進(jìn)度支付。（撥付憑證復(fù)印件粘貼處）十、其他需要審驗的資料1、施工中標(biāo)通知書2、施工合同3、施工單位安全生產(chǎn)許可證4、項目負(fù)責(zé)人、專職安全員安全生產(chǎn)考核合格證5、建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證6、施工組織設(shè)計及安全技術(shù)措施、臨時用電方案7、建設(shè)、監(jiān)理、施工單位項目負(fù)責(zé)人的法定代表人委托書8、建設(shè)單位與勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理及其他與工程建設(shè)有關(guān)的單位簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書該項