傅健專家講述——重癥肌無力你真的了解嗎

1、重癥肌無力你真的了解嗎Myasthenia Gravis, MGr 神經(jīng)-肌肉接頭處(neuromuscular junction)定位 發(fā)生傳遞障礙的(transmission dysfunction) 自身免疫病(autoimmune disease)定性神經(jīng)肌肉接頭（NMJ）概念臨床特征E 部分&全身骨骼肌易疲勞, 呈波動(dòng)性E 肌無力特點(diǎn): 活動(dòng)后加重, 休息后減輕, 晨輕暮重4 2040歲常見 中年以上發(fā)病者以男性居多 40歲女性患病率為男性23倍 4 胸腺瘤: 5060歲MG患者多見, 90%的病例眼外肌麻痹皺紋減少, 表情困難, 閉眼&示齒無力連續(xù)咀嚼困難, 進(jìn)食經(jīng)常中斷頸肌受損時(shí)

2、抬頭困難2. 其它面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累頸肌受累飲水嗆, 吞咽困難, 聲音嘶啞&鼻音臨床表現(xiàn) 4肢體無力，上肢重于下肢，近端重于遠(yuǎn)端4呼吸肌受累，出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難4偶心肌受累可突然死亡4呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎致死嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn) 平滑肌&膀胱括約肌一般不受累 感覺正常, 腱反射無改變 臨床表現(xiàn) 奎寧、嗎啡、普魯卡因酰胺、青霉胺、心得安、苯妥英、鋰鹽、多粘菌素、四環(huán)素、氨基糖甙類可加重癥狀；慎用安定、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑感染、妊娠、分娩、 精神創(chuàng)傷、過度疲勞等避免使用的藥物病情加重原因&誘因臨床表現(xiàn) MG患者急驟發(fā)生延髓肌&呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力, 以致不能維持換氣功能, 稱為危象. 是MG常見的

3、致死原因 3. 危象肺部感染&手術(shù)(胸腺切除術(shù))可誘發(fā)危象,情緒波動(dòng)&系統(tǒng)性疾病可加重癥狀臨床表現(xiàn) 膽堿能危象 (Cholinergic crisis)肌無力危象 (Myasthenic crisis)反拗危象 (Brittle crisis) 4. 危象臨床表現(xiàn) 1. 成年型Osserman分型 被國內(nèi)外廣泛采用2年內(nèi)由型、A、B型發(fā)展為型型: 眼肌型A型: 輕度全身型B型: 中度全身型型: 急性重癥型型: 遲發(fā)重癥型臨床分型 型: 肌萎縮型型: 占15%20%, 僅眼肌受累A型: 30%, 進(jìn)展緩慢, 無危象, 可合并眼肌受累, 對藥物敏感。B型: 25%, 骨骼肌&延髓肌嚴(yán)重受累, 無危

4、象, 藥物敏感性欠佳型: 約10%，癥狀同型型: 15%, 癥狀危重, 進(jìn)展迅速, 數(shù)周至數(shù)月達(dá)高 峰, 胸腺瘤高發(fā), 可發(fā)生危象, 藥效差, 常需氣管 切開&輔助呼吸, 死亡率高Osserman分型型: 少數(shù)病人肌無力伴肌萎縮2. 兒童型4約12%MG母親的新生兒出現(xiàn)吸吮困難, 哭聲微弱, 肢體無力, 呼吸功能不全癥狀4生后48h內(nèi)出現(xiàn)癥狀, 持續(xù)數(shù)日至數(shù)周, 逐步改善, 直至完全消失4母親&患兒都能檢出AChR-Ab, 新生兒癥狀隨抗體滴度降低而消失4嚴(yán)重呼吸功能不全患兒可血漿交換治療, 呼吸機(jī)支持&營養(yǎng) (1) 新生兒MGn 少見，癥狀重，家族史，新生兒期通常無癥狀n 嬰兒期表現(xiàn)眼肌麻痹

5、&肢體無力(2) 先天性MGAchR基因突變導(dǎo)致離子通道病, 包括:慢通道綜合征: 離子通道開放期異常延長 對ACh反應(yīng)增強(qiáng) 奎尼丁有效快通道綜合征: 對ACh反應(yīng)減弱 抗膽堿酯酶藥可能有效2. 兒童型3. 少年型MG1. 診斷 根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌癥狀波動(dòng),晨輕暮重服用抗膽堿酯酶藥物有效等通?？纱_診診斷可疑病例可通過下述檢查確診2. （1）疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))+ 重復(fù)活動(dòng)后受累肌肉 肌無力明顯加重持續(xù)向上凝視2min，上瞼下垂可加重, 短暫休息后改善 新斯的明12mg肌注, 20min 肌力改善, 約持續(xù)2h為(+)新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)注射前注射后n 阿托品0.4m

6、g肌注可拮抗抗膽堿酯酶藥致流涎增多、腹瀉、惡心等毒蕈堿樣反應(yīng)（2）抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn) 騰喜龍10mg+注射用水稀釋至1ml, i.v注射 2mg, 如可耐受30s內(nèi)i.v注射8mg 30s內(nèi)肌力改善, 持續(xù)約5min為(+)（2）抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)騰喜龍(tensilon)試驗(yàn)q 用低頻(5Hz)&高頻(10Hz以上)重復(fù)刺激尺神經(jīng)、腋神經(jīng)、面神經(jīng)q 動(dòng)作電位波幅遞減10%以上為(+), MG(+)率約80%q 應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥24h后檢查, 否則可假陰性 （3）神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查W 約90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重復(fù)電刺激 出現(xiàn)衰減反應(yīng)(神經(jīng)肌肉傳遞障礙) 眼肌型陽性率低, 故正常

7、不能排除診斷低頻波幅遞減(5HZ, 右面神經(jīng))（4） 血AchR-Ab 8590%的全身型、 5060%單純眼肌型MG：AChR-Ab滴度增高 抗體水平可與病情不平行（5） 胸部X線 & CT平掃.40歲以上MG常見胸腺瘤(1) MG與Lambert-Eaton肌無力綜合征鑒別要點(diǎn)MGLambert-Eaton綜合征綜合征病變性質(zhì)及部位自身免疫病, 突觸后膜AChR病變導(dǎo)致NMJ傳遞障礙自身免疫病, 累及膽堿能突觸前膜電壓依賴性鈣通道患者性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥, 如肺癌臨床特點(diǎn)眼外肌、延髓肌受累, 全身性骨骼肌波動(dòng)性肌無力, 活動(dòng)后加重、休息后減輕, 晨輕暮重四肢肌無力

8、為主, 下肢癥狀重, 腦神經(jīng)支配肌不受累或輕疲勞試驗(yàn)(+)短暫用力后肌力增強(qiáng)、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)Tensilon試驗(yàn)(+)可呈(+), 但不明顯低頻高頻重復(fù)電刺激波幅均降低, 低頻更明顯低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高鑒別診斷 明確的病史 新斯的明&騰喜龍也可改善癥狀(2) 肉毒桿菌&有機(jī)磷中毒蛇咬傷引起NMJ傳遞障礙(3) 其他肌無力n 肌萎縮側(cè)索硬化n 眼肌型肌營養(yǎng)不良n 進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良伴延髓麻痹n 甲亢n 神經(jīng)癥1. 抗膽堿酯酶藥溴吡斯的明、新斯的明可改善癥狀, 不能影響病程治療 毒蕈堿樣副作用 腹痛, 腹瀉, 惡心, 嘔吐, 流涎, 支

9、氣管 分泌物增多, 流淚, 瞳孔縮小&出汗等預(yù)先用阿托品0.4mg可減輕腸管蠕動(dòng)過強(qiáng)&唾液過多大劑量潑尼松(開始6080 mg/d) p.o, 癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減至維持量(隔 日515mg/d)隔日用藥可減輕副作用, 1個(gè)月癥狀改善, 數(shù)月療效達(dá)峰甲基潑尼松龍沖擊療法: 1g/d, 連用35d, 13個(gè)療程用于反復(fù)發(fā)生危象&大劑量潑尼松不緩解治療 2. 皮質(zhì)類固醇v 用藥早期肌無力可能加劇, 應(yīng)住院治療, 劑量&療程個(gè)體化硫唑嘌呤(azathioprine)：23mg/(kg.d)，開始1mg/(kg.d)骨髓抑制, 易感染應(yīng)定期檢查血象&肝、腎功能, 白細(xì)胞3109/L停用治療 3.免疫抑制劑驍

10、悉(mycophenolate mofetil)1g Bid, 常數(shù)月后起效選擇性抑制T & B淋巴細(xì)胞增生 副作用輕微(腹瀉惡心腹痛發(fā)熱白細(xì)胞 減少&水腫等)療效持續(xù)數(shù)日&數(shù)月暫時(shí)改善病情急驟惡化&肌無力危象患者癥狀胸腺切除術(shù)前處理, 避免&改善術(shù)后呼吸危象治療 4. 血漿置換4劑量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 連用35d4用于各種類型危象, 較血漿置換簡單易行4副作用: 頭痛, 感冒樣癥狀, 12d可緩解治療 5. 免疫球蛋白胸部CT(縱隔窗)胸腺瘤治療 6. 胸腺切除可改善&緩解癥狀, 療效常在數(shù)月或數(shù)年后顯現(xiàn) 癥狀嚴(yán)重患者一般不宜胸腺切除4最常見4原因：抗膽堿酯酶藥量不足或未用4表現(xiàn)：延髓肌&呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力4騰喜龍?jiān)囼?yàn)（）4新斯的明試驗(yàn)（）肌無力危象抗膽堿酯酶藥，維持呼吸功能， 預(yù)防感染治療 治療7. 危象的處理原因：抗膽堿酯酶藥過量表現(xiàn)：肌束震顫&毒蕈堿樣反應(yīng)騰喜龍、新斯的明無效&加重膽堿能危象停抗膽堿酯酶藥, 待藥物排出后重新調(diào)整劑量&改用其他療法 治療 治療7. 危象的處理.原因：抗膽堿酯酶藥不敏感.騰喜龍?jiān)囼?yàn)無反應(yīng)反拗危象停用抗膽堿酯酶藥, 輸液維持&