醫(yī)院門（急）診病案管理中的風險教學

1、 醫(yī)院門（急）診病案管理中的風險教學多數(shù)醫(yī)院采取“由病人保管門（急）診病歷”的模式；少數(shù)醫(yī)院采取“醫(yī)院替病人保管門（急）診病歷”的模式；另有一部分醫(yī)院對特殊客戶（如高干醫(yī)療、VIP客戶等）采取“醫(yī)院替病人保管門（急）診病歷”的模式，對普通病人采取“由病人保管門（急）診病歷”的模式。1、“由病人保管門（急）診病歷”的風險：一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，門（急）診病歷的內容對病人有利時，病人會將該門（急）診病歷作為證據出示；門（急）診病歷的內容對病人不利時，病人可能會將該門（急）診病歷隱匿不出示。訴訟中，病人可以采取的策略：（1）事先買一本新病歷，冒充原始病歷，稱“醫(yī)師沒有按規(guī)定制作和書寫門診病歷”。（2）用

2、其他醫(yī)院的門診病歷或者被告醫(yī)院的其他門診病歷冒充原始病歷，稱“醫(yī)師沒有按規(guī)定制作和書寫門診病歷”。（3）稱“就診時將門診病歷本交給醫(yī)師，就診后醫(yī)師沒有將病歷本還給我”。如果被告醫(yī)院主張已經履行了病歷書寫和交付義務，按照證據規(guī)則中的舉證責任，應當由主張已經履行合同義務的一方負舉證責任，則被告醫(yī)院將因為無法舉證而承擔不利后果。案例、白玉珠訴北京市懷柔區(qū)婦幼保健院賠償案：白玉珠夫婦在婚前體檢時，被告醫(yī)院醫(yī)師診斷白玉珠已經懷孕3個月，即在病歷中建議：“盡快建立圍產期保健手冊，接受規(guī)范的產前檢查”。白玉珠未遵醫(yī)囑，直到妊娠6個月時才建冊和接手產前檢查。第一次產前檢查B超發(fā)現(xiàn)“胎兒宮內發(fā)育遲緩，唇腭裂？”

3、醫(yī)師在病歷中建議：“到區(qū)醫(yī)院做彩超進一步確診”。原告未遵醫(yī)囑，未做進一步檢查確診，后在懷柔區(qū)人民醫(yī)院生育一畸形的孩子，出生后不到48小時死亡。原告起訴稱：“被告醫(yī)院早在我懷孕6個月時就已經知道胎兒有問題，但沒有建議我盡早終止妊娠，致使我生下一個畸形的孩子，給我的精神造成創(chuàng)傷，并且使我多懷孕6個月，造成不必要的經濟損失”。要求被告醫(yī)院賠償。原告起訴時提交了第一次產前檢查的B超報告單，未提交門診病歷。庭審時，被告醫(yī)院主張被告的醫(yī)師在原告就診時要求原告到區(qū)醫(yī)院做彩超進一步確診，如果原告按照醫(yī)囑進一步檢查，確診后應由最后確診醫(yī)院提出進一步處理的建議。因門診病歷由病人保管，所以原告應當出示原始的門診病歷

4、。根據主審法官的要求，被告出示了一份嶄新的門診病歷，其中沒有任何記錄，并稱：“醫(yī)師沒有書寫病歷，沒有給我任何建議”。風險管理方案：（1）對門診病歷實施統(tǒng)一制作、統(tǒng)一保管、統(tǒng)一出售；（2）對門診病歷進行統(tǒng)一編碼，出售時加蓋日戳；（3）建立門診病人登記制度，在門診病人登記本中增加“門診病歷號”一項。登記時對外院門診病歷除登記病歷號以外，還要登記醫(yī)院名稱或者簡稱。（4）建立公示告知制度：在門診病歷上和門診大廳、診室門外公布門診病人就診須知，規(guī)定：門診病人就診時必須出示門診病歷，由接診醫(yī)師書寫門診病歷，就診后由醫(yī)師將門診病歷交病人妥善保管。如接診醫(yī)師未將門診病歷交還病人保管，病人必須立即到門診辦公室（

5、或者醫(yī)務科）書面投訴，并在事發(fā)當日書面向當?shù)匦l(wèi)生局投訴。2、“醫(yī)院替病人保管門（急）診病歷”的風險：主要是醫(yī)囑送達的風險。如果醫(yī)囑“預約復查”或者“注意事項”等，因病人不遵醫(yī)囑而引起訴訟，醫(yī)院如何舉證證明已經將醫(yī)囑通知了病人？如果醫(yī)院主張已經通知了病人，唯一證據就是病歷記錄，由于門診病歷由醫(yī)院保管，病人可以“病歷本在醫(yī)院保管，我沒有看到醫(yī)師的醫(yī)囑”為由主張醫(yī)院未盡到通知的義務，而醫(yī)院無法證明已經口頭通知了病人。為此，醫(yī)院在訴訟中將承擔舉證不能的不利后果。風險管理方案：醫(yī)院應當為此建立醫(yī)囑通知送達制度。醫(yī)囑通知的送達不僅限于上述風險的防范，還包括催款通知、出院通知、病危通知、尸檢通知等。方式包括

6、：直接送達、留置送達、郵寄送達等。（1）直接送達：直接送達是指將通知直接送達給被送達人，由被送達人簽收的送達方式。由于傳統(tǒng)的醫(yī)療文書包括醫(yī)囑單等沒有設計病人簽收欄，所以醫(yī)院應當制作專門的醫(yī)囑通知單：XX醫(yī)院門（急）診醫(yī)囑通知單 第一聯(lián)：病人收存病人姓名： ；性別： ；年齡： ；門診病歷號： 。醫(yī)囑： 醫(yī)師： 病人簽字： 送達時間： 年 月 日 時 分本醫(yī)囑通知單為復寫式一式兩聯(lián)，第一聯(lián)由病人收存，第二聯(lián)由醫(yī)院存檔。醫(yī)院可以設計制作類似的通知，關鍵是要有被送達人即病人的簽收和記錄送達日期。（2）留置送達：留置送達是將通知留置在被送達人處的一種送達方式。留置送達通常是在直接送達時病人拒絕簽收的情況

7、下實施的送達方式，因此，必須同時進行錄音（或者錄像）取證。即在直接送達通知病人拒絕簽字時，送達人將通知的內容當著被送達人的面宣讀一遍，然后告知將該通知放在被送達人處（例如放在病人的病床上）。整個過程進行錄音，因此又稱錄音送達。錄音送達應當注意：隱蔽錄音，不要讓病人知道你在錄音，避免直接沖突；錄音時注意“時間、地點、人物、事件四要素”。錄音開始時，先核對被送達人的姓名，可以問：“你是XXX病人嗎？”病人回答“是”之后，再說：“今天是某年某月某日，我是某某醫(yī)師，在幾病區(qū)幾號病房，當著你同病房病人XX的面，代表醫(yī)院向你送達以下通知”，然后宣讀通知的內容，最后說：“我把通知放在你的病床上了，你自己看”；在通知中“病人簽字”一欄注明“病人拒絕簽收，已采取留置送達”。（3）郵寄送達：郵寄送達是指將通知郵寄給被送達人的一種送達方式。通常是在病人離開醫(yī)院，無法直接送達和留置送達時采取的送達方式。住院病人處于無知覺狀態(tài)時，也可以采取郵寄送達的方式通知病人親屬。郵寄送達通常采用“特快專遞”或者“掛號信”的方式，應當注意的是一定要在信函封面注明郵件內容：“關