二級醫(yī)院檢驗(yàn)科考核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)

1、二級醫(yī)院檢驗(yàn)科（部）考核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)采用千分制計(jì)分法，三級醫(yī)院檢驗(yàn)科考核驗(yàn)收總得分800分為合格檢驗(yàn)科，其中三級甲等醫(yī)院資格總分不得低于900分；?？漆t(yī)院參照綜合醫(yī)院相應(yīng)等級降低100分為限。考核驗(yàn)收時(shí)，“質(zhì)量管理”單項(xiàng)得分低于標(biāo)準(zhǔn)分值的75%者視為不合格檢驗(yàn)科。三級醫(yī)院檢驗(yàn)科（部）考核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)檢 查 項(xiàng) 目 及 內(nèi) 容檢 查 方 法 及 評 分 依 據(jù)分值備 注一、行政管理1、布局檢驗(yàn)科(部)為獨(dú)立單元，實(shí)驗(yàn)室布局合理，建筑裝修符合衛(wèi)生學(xué)要求，基本設(shè)施滿足業(yè)務(wù)需要。檢驗(yàn)科必須提供各實(shí)驗(yàn)室分布平面圖。各實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志醒目。2、設(shè)置 檢驗(yàn)科（部）必設(shè)門診化驗(yàn)室、臨床化學(xué)室、微生物室、免疫室、血液

2、室、體液室、細(xì)胞室、分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、血庫、微機(jī)信息（含圖書資料）室及庫房?，F(xiàn)場核查。檢驗(yàn)科（部）不成獨(dú)立單元扣10分，布局不合理每室扣2分，實(shí)驗(yàn)室無水池或電源不安全每室扣2分；通鳳彩光不符要求每室扣2分。實(shí)驗(yàn)室建筑裝修不符合衛(wèi)生學(xué)要求每室扣2分，環(huán)境物品不整潔每室扣2分。 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志不醒目，每室扣1分。少一室扣1.5分；已設(shè)實(shí)驗(yàn)室未開展工作扣1分。8020153、人員檢驗(yàn)人員不低于本院衛(wèi)技人員總數(shù)的5%。（10）分檢驗(yàn)科（部）專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu):（8分）主任技師:副主任技師:主管技師：技師=1:3:6:9大專以上學(xué)歷人數(shù)不低于本科室人數(shù)的60%。（10分）初級技術(shù)人員必須具備檢驗(yàn)中專以上學(xué)歷。

3、（2分）科（部）主任必須由副主任技師以上人員擔(dān)任。門診化驗(yàn)室常年有2名主管技師以上人員在崗。（5分）4、制度實(shí)驗(yàn)管理制度健全并認(rèn)真執(zhí)行。（十四項(xiàng)必建制度見附件二）查醫(yī)院人員統(tǒng)計(jì)表、檢驗(yàn)科（部）人員技術(shù)檔案、職稱證書及門診排班表等有關(guān)資料。檢驗(yàn)科人員配備比例每低0.5%扣1分。各級人員結(jié)構(gòu)中，每一比例達(dá)不到要求者扣2分。大專以上學(xué)歷人數(shù)比例每低10%扣1.5分。發(fā)現(xiàn)一名無學(xué)歷無職稱的非檢驗(yàn)專業(yè)人員扣2分?？疲ú浚┲魅渭夹g(shù)職稱達(dá)不到扣2分，門診化驗(yàn)室無主管技師以上人員扣3分。查制度及執(zhí)行中有關(guān)措施、原始登記記錄等。制度健全并裝訂成冊或裝框上墻。每少一制度扣1分，發(fā)現(xiàn)有制度未落實(shí)，一項(xiàng)扣1分。351

4、0三級醫(yī)院檢驗(yàn)科（部）考核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)檢 查 項(xiàng) 目 及 內(nèi) 容檢 查 方 法 及 評 分 依 據(jù)分值備 注二、業(yè)務(wù)管理1、服務(wù)臨床每月與臨床科室聯(lián)系一次，征求意見或處理問題；每年向臨床科室發(fā)送新技術(shù)、新項(xiàng)目資料不少于2次。（9分）服務(wù)臨床，有專人下病房收集標(biāo)本、發(fā)送檢驗(yàn)報(bào)告單。住院部標(biāo)本及報(bào)告單收送必須簽收登記。（6分）檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)出及時(shí)，除特檢外，一般檢驗(yàn)項(xiàng)目發(fā)報(bào)告24小時(shí)，急診項(xiàng)目發(fā)報(bào)告2小時(shí)，急診報(bào)告應(yīng)有原始記錄備查。（15分）小實(shí)驗(yàn)室只為科研服務(wù),不允許開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目。(小實(shí)驗(yàn)室基本情況調(diào)查表見附件六)核查記錄。也臨床科室聯(lián)系每月少一個科室扣1分；向臨床科室發(fā)送檢驗(yàn)新技術(shù)、新項(xiàng)目資料少

5、一次扣1分。未下病房收集標(biāo)本扣2分，未送報(bào)告單扣2分。住院部標(biāo)本及報(bào)告單收送未簽收登記扣2分。隨機(jī)抽查門診一般檢驗(yàn)項(xiàng)目和住院病歷（報(bào)告單）20份，急診項(xiàng)目報(bào)告單10份或查急診報(bào)告原始記錄本，一份報(bào)告超時(shí)扣0.5分。急診項(xiàng)目：血和尿淀酶、鉀、鈉、氯、鈣、膽紅素、糖、尿素、碳酸氫鹽、心肌梗塞相關(guān)項(xiàng)目；腦脊液和胸腹水常規(guī)、血常規(guī)和尿常規(guī)、大便常規(guī)和隱血。抽查資料中，若發(fā)現(xiàn)小實(shí)驗(yàn)室開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目并發(fā)報(bào)告，每一份從總分中倒扣5分。480302、報(bào)告單管理 檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)分專業(yè)、分類別登記，項(xiàng)目齊全、書寫清晰、規(guī)范。（18分） 檢驗(yàn)報(bào)告單書寫規(guī)范（見附件三）。（20分）檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)出前應(yīng)做消毒處理。（2分）

6、每缺一檢驗(yàn)專業(yè)登記本扣4分；登記不規(guī)范扣2分；涂改扣2分。隨機(jī)抽查本年度住院病歷（報(bào)告單）及門診檢驗(yàn)報(bào)告單各20份，一份書寫不規(guī)范扣0.5分。無消毒設(shè)施扣1分，未消毒處理扣1分。40三級醫(yī)院檢驗(yàn)科（部）考核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)檢 查 項(xiàng) 目 及 內(nèi) 容檢 查 方 法 及 評 分 依 據(jù)分值備 注3、業(yè)務(wù)技術(shù)項(xiàng)目 開展基本檢驗(yàn)項(xiàng)目180項(xiàng)，檢驗(yàn)項(xiàng)目開展必備條件見附件四。各種疾病應(yīng)按照診療常規(guī)開展檢驗(yàn)項(xiàng)目，對于細(xì)菌性感染疾病必須做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。試劑和用品 相應(yīng)試劑（包含培養(yǎng)基、生化反應(yīng)管等）的配制、保存質(zhì)量（有效期、性質(zhì)）及有關(guān)登記資料齊全。衛(wèi)生部規(guī)定淘汰臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目方法執(zhí)行情況。查看基本檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果登

7、記記錄、相應(yīng)試劑、器材；180項(xiàng)，每少一項(xiàng)扣1分。抽查項(xiàng)目50項(xiàng)，每缺一項(xiàng)扣1分，已開展檢驗(yàn)項(xiàng)目不符合必備條件每項(xiàng)扣0.5分。抽查住院病歷20份，按診療常規(guī)應(yīng)做項(xiàng)目未做者，一項(xiàng)從總分中倒扣1分。發(fā)現(xiàn)試劑配制、保存不合格，一種扣1分。發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)淘汰項(xiàng)目或方法扣10分。22022010104、設(shè)備管理品種 必備儀器設(shè)45（臺）件（見附件一）。檔案 記錄必備儀器設(shè)備建立檔案，專人保管，實(shí)行三級（日常、一級、二級）保養(yǎng)，管理資料齊全。儀器設(shè)備缺一臺件扣2分；閑置半年以上一臺件扣1分。萬元以上設(shè)備無檔案資料一臺件扣1分；設(shè)備無專人保管一臺件扣0.5分；無使用登記一臺件扣0.5分；儀器保養(yǎng)不善一臺件扣1分，

8、無保養(yǎng)記錄一臺件扣0.5分。10080205、計(jì)算機(jī)應(yīng)用 查計(jì)算機(jī)臺件、看軟件內(nèi)容及有關(guān)備份資料。計(jì)算機(jī)5臺得10分，缺1臺扣2分；現(xiàn)場顯示與醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)科有關(guān)軟件，未投入檢驗(yàn)專業(yè)應(yīng)用1臺扣2分，無備份資料扣2分。10三級醫(yī)院檢驗(yàn)科（部）考核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)檢 查 項(xiàng) 目 及 內(nèi) 容檢 查 方 法 及 評 分 依 據(jù)分值備 注6、科研教學(xué)管理 課題 近三年內(nèi)獨(dú)立主持本專業(yè)課題或?yàn)榕R床科研服務(wù)，及與臨床科室合作課題完成情況。論文 近三年發(fā)表論文情況。教學(xué) 近三年承擔(dān)大專院校學(xué)生實(shí)習(xí)（每人次3個月）和接受下級醫(yī)院檢驗(yàn)專業(yè)人員進(jìn)修學(xué)習(xí)。 繼續(xù)教育 近三年內(nèi)檢驗(yàn)科（部）應(yīng)選送2人次到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)（3個月/人

9、次）（6分）；參加各類學(xué)歷教育（函大、業(yè)大、職大等）和各級新技術(shù)新項(xiàng)目培訓(xùn)學(xué)習(xí)班（20分）；科內(nèi)每年組織8次繼續(xù)教育講座和測試（4分）。核查提供課題研究的原始資料。近三年內(nèi)無課題無分。課題鑒定：省內(nèi)先進(jìn)、國內(nèi)先進(jìn)、國內(nèi)領(lǐng)先（首創(chuàng)）、國際先進(jìn)、國際領(lǐng)先（首創(chuàng)）水平分別是1、2、3、4、5分。成果獲獎：市（廳局）一、二、三等獎，分別得3、2、1、分；省（部）一、二、三等獎分別是6、5、4分；國家一、二、三等獎分別得9、8、7分；國際獎得10分。一項(xiàng)成果多級獲獎，以最高的一級計(jì)分，不重復(fù)計(jì)分。課題前5位研究者，以排位前者得分為準(zhǔn)，其得分系數(shù)診次為100%、80%、60%、40%、20%，不重復(fù)計(jì)分。

10、有發(fā)明專利者每項(xiàng)得2分。查所提供期刊原件。核心期刊論著每篇得2分，短篇得1分；一般期刊論著得1分，短篇得0.5分，會議交流得0.5分。有專著每本得2要。合作論文前三位作者，以排位前者得分為準(zhǔn)，其得分系數(shù)依次100%、70%、40%，不重復(fù)計(jì)分。核查資料。接受本科實(shí)習(xí)生得3分，大中專實(shí)習(xí)生3名得4分；接收進(jìn)修生6名得3分，無不得分。核查近三年繼續(xù)檔案和有關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)原始資料，進(jìn)修學(xué)習(xí)每人次3分；參加學(xué)歷教育每人次1.5分；參加省及省以上培訓(xùn)班學(xué)習(xí)每人次1分，市級0.5分；科內(nèi)講座并測試每測試每組織一次0.5分。8020201030三級醫(yī)院檢驗(yàn)科（部）考核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)檢 查 項(xiàng) 目 及 內(nèi) 容檢 查 方

11、 法 及 評 分 依 據(jù)分值備 注三、質(zhì)量管理1、定量測定室內(nèi)質(zhì)控：下列項(xiàng)目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，抽查當(dāng)年資料：查Hb、RBC、WBC、PLT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、抗HCV、IgG、C3、K、Na、C1、Ca、Glu、Urea、UA、Cr、TP、Alb、ALT、AST、TC、TG、TBil、ALP、CK、LDH、AMS、HDLC等質(zhì)控圖和原始記錄的完整性，可信性和失控后處理措施。失控及其分析處理應(yīng)有書面報(bào)告。室間質(zhì)評：參加省臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評活動。查：考核前四個季度臨床血液學(xué)、化學(xué)和免疫學(xué)檢驗(yàn)的省室間質(zhì)評成績回報(bào)表。未做室內(nèi)質(zhì)控每項(xiàng)扣4分，無室內(nèi)質(zhì)控原始數(shù)據(jù)記錄每項(xiàng)扣3分，

12、無質(zhì)控圖每項(xiàng)扣3分；制圖方法錯誤每項(xiàng)扣2分，原始數(shù)據(jù)記錄與質(zhì)控圖不符每處扣1分，失控后無處理報(bào)告每項(xiàng)扣2分。應(yīng)參加而未參加不得分；部參加每缺一專業(yè)扣40分。臨床血液學(xué)檢驗(yàn)；每一季度成績85分得10分，85分得9分，70分得7分，60分得5分。臨床化學(xué)檢驗(yàn)：每一季度成績80分得10分，120分得9分，150分得7分，150得5分。臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)：每一季度成績優(yōu)得10分，良9分，中7分，差5分。三級醫(yī)院檢驗(yàn)科（部）考核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)檢 查 項(xiàng) 目 及 內(nèi) 容檢 查 方 法 及 評 分 依 據(jù)分值備 注2、定性測定（限臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)）室內(nèi)質(zhì)控：細(xì)菌培養(yǎng)箱溫度觀察記錄每周5次。培養(yǎng)基制備(含成品)應(yīng)有

13、配制成份及無菌試驗(yàn)記錄和已知菌鑒定記錄；革蘭氏染液和診斷血清每月。應(yīng)有已知菌檢測記錄。自配細(xì)菌生物反應(yīng)管每批應(yīng)有已知菌檢測記錄。觸酶、氧化酶試劑每周配一次，并有陰陽性對照。藥敏試驗(yàn)所使用的紙片均應(yīng)做質(zhì)控并每周繪制質(zhì)控圖（15種）。金黃葡萄球菌（25923）、大腸埃希氏菌（25922）、銅綠假單胞菌（27853）三種標(biāo)準(zhǔn)菌株（ATCC）必備；36個月轉(zhuǎn)種鑒定一次。自身分離鑒定已知菌的保留10種。室間質(zhì)評：查評審前四個季度省室間質(zhì)評成績回報(bào)表。各種記錄每缺一項(xiàng)扣1分，記錄不全扣0.5分。無藥敏質(zhì)控圖扣10分，每缺一種扣1分、必備標(biāo)準(zhǔn)菌株，缺一株扣2分，無轉(zhuǎn)種記錄扣1分。分離菌株每缺一種扣0.5分。

14、每季成績優(yōu)秀得10分，良、中得9分，及格得7分，不及格得5分。應(yīng)參加而未參加不得分。703040三級醫(yī)院檢驗(yàn)科（部）考核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)檢 查 項(xiàng) 目 及 內(nèi) 容檢 查 方 法 及 評 分 依 據(jù)分值備 注3、現(xiàn)場考核評價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)備性對已參加省室間質(zhì)評的項(xiàng)目進(jìn)行現(xiàn)場操作考核。醫(yī)院必須提供檢驗(yàn)科參加省室間質(zhì)評情況分析報(bào)告?！叭笨己艘訡LIA88能力對檢驗(yàn)分析質(zhì)量要求為依據(jù)（見附件五），評價(jià)臨床血液學(xué)檢驗(yàn)（2項(xiàng)）、臨床公學(xué)檢驗(yàn)（20項(xiàng)）、臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)（6項(xiàng)）現(xiàn)場考核成績，檢查細(xì)菌染色法和生化反應(yīng)（2項(xiàng)）效果，一項(xiàng)不合格扣2.5分。ELISA法不采用酶標(biāo)儀判讀結(jié)果扣10分。題庫中抽五簽進(jìn)行“三基”考

15、核，一簽不合格扣6分。105304、質(zhì)控物每年度科內(nèi)使用質(zhì)控物消耗額占該年度試劑消耗總額的5%。由醫(yī)院提供試劑和質(zhì)控物支出賬目備查。每低1%扣2分。每缺一種質(zhì)控物從總分中倒扣5分，使用過期質(zhì)控物一種扣2分，質(zhì)控物保存不當(dāng)一種扣1分。105、儀器校準(zhǔn) 國家規(guī)定的強(qiáng)檢儀器要有計(jì)量管理部門檢驗(yàn)合格證?？潭任埽訕悠鞯劝搭愋突蚺柮考径瘸闃幼孕行Ｕ淮?。查考核當(dāng)年計(jì)量管理部門檢驗(yàn)合格證，強(qiáng)檢儀器無證，每件扣2.5分。查本室自校項(xiàng)目、方法、數(shù)據(jù)結(jié)果、校正者簽名等記錄。無記錄扣5分。每缺一項(xiàng)（次）扣0.5分。106、法定計(jì)量單位的使用查看檢驗(yàn)報(bào)告單和試劑瓶（盒）標(biāo)簽，計(jì)量單位一處不正確扣0.5分。5三級

16、醫(yī)院檢驗(yàn)科（部）考核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)附件附件一：實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)儀器裝備 一、臨床血液、體液檢驗(yàn)設(shè)備：普通光學(xué)顯微鏡10臺，自動血液分析儀（3分類以上的）3臺（其中5分類1臺），尿液分析儀（8項(xiàng)或10項(xiàng)）2臺，血小板粘附儀，血小板聚集儀，血液流變學(xué)測定儀，凝血儀。二、臨床化學(xué)檢驗(yàn)設(shè)備：電子天平或分析天平（1/萬），離子選擇電極分析儀，自動生化分析儀3臺，血?dú)夥治鰞x，電泳儀，當(dāng)密度掃描儀，低溫冰箱（-30），藥物濃度監(jiān)測相關(guān)儀器，紫外分光光度計(jì)，原子吸引分光光度計(jì)。三、臨床免疫檢驗(yàn)設(shè)備：自動（掃描）酶標(biāo)儀，熒光顯微鏡（可在多功能顯微鏡配制），免疫分析儀。四、臨床微生物檢驗(yàn)設(shè)備：暗視野顯微鏡，電熱恒溫培養(yǎng)箱（3

17、5、42等2臺，厭氧培養(yǎng)箱（罐），濃細(xì)菌自動培養(yǎng)儀及鑒定儀。五、臨床分子生物學(xué)設(shè)備：基因體外擴(kuò)增儀，紫外透射分析儀，低溫高速離心機(jī)。六、細(xì)胞室設(shè)備：多功能顯微鏡及顯微照相（或攝像）部件，（全科共用）七、血庫冰箱2臺。附件二：實(shí)驗(yàn)室必建管理制度實(shí)驗(yàn)室工作制度 崗位責(zé)任制度 考勤制度 專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)考核制度 科研管理制度 儀器使用保養(yǎng)制度 試劑管理制度檢驗(yàn)標(biāo)本收留登譜制度 檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告制度 質(zhì)量控制管理制度 獎懲制度 消毒隔離制度 安全制度附件三、檢驗(yàn)報(bào)告單書寫規(guī)范 一、書寫項(xiàng)目。姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號/門診號、臨床診斷、檢驗(yàn)項(xiàng)目，檢驗(yàn)結(jié)果、申請日期、標(biāo)本收到時(shí)間、報(bào)告時(shí)間等。要求

18、項(xiàng)目齊全，書寫清晰。 二、醫(yī)生 、檢驗(yàn)者、審核者簽全名。實(shí)習(xí)生不能單獨(dú)發(fā)報(bào)告，必須有指導(dǎo)老師冠簽。 三、報(bào)告單中必須使用法定計(jì)量單位。附件四：開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的必備條件 1、有相應(yīng)設(shè)備和器材 2、有相應(yīng)試劑和標(biāo)準(zhǔn)品3、本科獨(dú)立完成5例（微生物項(xiàng)目應(yīng)檢出病原體） 附件五：CILA88能力比對檢驗(yàn)分析質(zhì)量要求分析物或試驗(yàn)可 接 受 范 圍分析物或試驗(yàn)可 接 受 范 圍谷丙轉(zhuǎn)氨酶白蛋白堿性磷酸酶淀粉酶谷草轉(zhuǎn)氨酶膽紅素鈣 總氯膽固醇高密度脂蛋白膽固醇肌酸激酶肌酐葡萄糖乳酸脫氫酶靶值±20%靶值±10%靶值±30%靶值±30%靶值±20%靶值±6.84mmol/L(0.4mg/dL)或±20%（取大者）靶值±0.250 mmol/L(1.0mg/dL)靶值±5%靶值±10%靶值±30%靶值±30%靶值±26.5 mmol/L(0.3mg/dL) 或±15%（取大者）靶值±0.33或±10%（取大者）靶值±20%鉀鈉總蛋白甘油三酯尿素尿酸血液學(xué)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白白細(xì)胞計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)一般免疫學(xué)肝炎(HBsAg,antiHBs,antiHBc,HBeAg,antiHBe,抗HCV 靶值±