重點(diǎn)慢病監(jiān)測(cè)方案

1、重點(diǎn)慢性病監(jiān)測(cè)報(bào)告工作方案 心腦血管疾病、癌癥、糖尿病等慢性非傳染性疾病目前已成為影響我國(guó)居民健康和生命質(zhì)量的主要疾病，國(guó)內(nèi)外證據(jù)表明，政府主導(dǎo)、部門協(xié)作和社區(qū)行動(dòng)是防控慢性病的有效策略。 建立和完善慢性病相關(guān)監(jiān)測(cè)工作（包括支持性環(huán)境監(jiān)測(cè)、死因監(jiān)測(cè)、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、腫瘤登記和心腦血管事件報(bào)告等）是慢性病綜合防控的基礎(chǔ)。 一、目標(biāo)為獲得完整、準(zhǔn)確的?？谑芯用裰攸c(diǎn)慢性病發(fā)病水平，動(dòng)態(tài)了解發(fā)病變化趨勢(shì)，為重點(diǎn)慢性病防控提供政策依據(jù)。二、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)重點(diǎn)慢性病報(bào)告工作的組織實(shí)施，建立和完善轄區(qū)重點(diǎn)慢性病報(bào)告系統(tǒng)-保障 定期對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重點(diǎn)慢性病報(bào)告工作進(jìn)行監(jiān)督檢查

2、-考核 結(jié)合本轄區(qū)的具體情況，組織制定重點(diǎn)慢性病報(bào)告工作實(shí)施方案-落實(shí)市、區(qū)級(jí)疾病預(yù)防控制中心協(xié)助制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和方案，負(fù)責(zé)本轄區(qū)業(yè)務(wù)管理、技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)工作。負(fù)責(zé)本市、區(qū)重點(diǎn)慢性病信息的收集、分析、反饋和報(bào)告撰寫，開(kāi)展本轄區(qū)重點(diǎn)慢性病報(bào)告管理工作的質(zhì)量評(píng)價(jià)和考核評(píng)估工作。負(fù)責(zé)直報(bào)用戶信息的審核；定期與公安、民政等核對(duì)人口、死亡資料，及時(shí)反饋基層開(kāi)展查漏補(bǔ)報(bào)。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步建立健全重點(diǎn)慢性病診斷、報(bào)告、登記和信息交換制度。負(fù)責(zé)對(duì)本單位相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行重點(diǎn)慢性病報(bào)告培訓(xùn)，指定專門科室和專門人員負(fù)責(zé)報(bào)告卡收集、審核、錄入和上報(bào)。負(fù)責(zé)定期開(kāi)展自查減少漏報(bào)，利用院內(nèi)死亡報(bào)告數(shù)據(jù)，

3、對(duì)院內(nèi)重點(diǎn)慢性病報(bào)告數(shù)據(jù)進(jìn)行補(bǔ)漏。協(xié)助疾病預(yù)防控制中心開(kāi)展質(zhì)量控制和醫(yī)院漏報(bào)檢查?；鶎有l(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行以上各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)的同時(shí)，還具體負(fù)責(zé)轄區(qū)村衛(wèi)生室或居委會(huì)報(bào)告的病例的審核、登記、報(bào)告，并按有關(guān)工作要求及時(shí)對(duì)重點(diǎn)慢性病例開(kāi)展入戶隨訪調(diào)查和健康管理工作，并按照程序要求補(bǔ)報(bào)相關(guān)信息。三、報(bào)告單位與報(bào)告內(nèi)容報(bào)告對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)具有本地戶籍的居民為監(jiān)測(cè)對(duì)象。報(bào)告單位：監(jiān)測(cè)點(diǎn)各級(jí)各類具有重點(diǎn)慢性病診斷能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為報(bào)病單位，包括縣及縣以上綜合醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，?？漆t(yī)院、企業(yè)醫(yī)院、收治地方病人的部隊(duì)醫(yī)院等（參考傳染病疫情直報(bào)用戶）。報(bào)告人：報(bào)告單位內(nèi)門診、急診或住院部病房接診

4、病人的確診首診醫(yī)生和社區(qū)服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)轄區(qū)重點(diǎn)慢性病病例登記報(bào)告工作的登記人員均為責(zé)任報(bào)告人四、報(bào)告病種和內(nèi)容高血壓：診斷高血壓的病例，未確定為繼發(fā)性高血壓病之前均要上報(bào)（I10）。 糖尿?。涸\斷為糖尿病病例：包括胰島素依賴型（I 型）（E10），非胰島素依賴型(II 型) （E11），妊娠型（繼發(fā)型糖尿?。∣24），特殊類型（營(yíng)養(yǎng)不良型）（O24.2）。 腦卒中：包括致死性和非致死性腦卒中（I60-I64），包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死及未分類腦卒中，不包括一過(guò)性腦缺血發(fā)作（TIA）及慢性腦動(dòng)脈硬化。 冠心?。喊毙孕募」Ｋ溃↖21-I22）和心源性猝死（I46.1）腫瘤

5、：診斷明確的所有部位惡性腫瘤、所有部位原位腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)所有類型腫瘤等。腫瘤新發(fā)病例的報(bào)告范圍是：全部惡性腫瘤：ICD-10編碼為C00.0-C97；腦和中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤：ICD-10編碼為D32.0-D32.9，D33.0-D33.9；原位癌：ICD-10編碼為D00.0-D09.9；骨髓造血系統(tǒng)特質(zhì)的惡性腫瘤：ICD-10編碼范圍為D45、D46.0-D46.9、D47.1和D47.3。報(bào)告內(nèi)容 高血壓、糖尿病、腦卒中和冠心病4種重點(diǎn)慢性病報(bào)告內(nèi)容詳見(jiàn)高血壓、糖尿病和心腦血管病報(bào)告卡腫瘤報(bào)告內(nèi)容：報(bào)告內(nèi)容見(jiàn)腫瘤報(bào)告卡報(bào)告病例時(shí)限范圍與要求 在本機(jī)構(gòu)內(nèi)首次就診且診斷明確的病例（既往史

6、里提及 主次診斷提及報(bào)告病種的病例、 ）；在外院明確診斷，在本機(jī)構(gòu)內(nèi)就診，也屬于本機(jī)構(gòu)首次診斷的病例； 由村衛(wèi)生室或居委會(huì)報(bào)告，提供線索，并經(jīng)過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)中心核實(shí)，明確診斷的病例。 腦卒中和急性心肌梗死以發(fā)病28天為期，按發(fā)病例次計(jì)算；五、信息收集方法1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告監(jiān)測(cè)轄區(qū)指定報(bào)病醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、急診、病房等就診發(fā)現(xiàn)的，經(jīng)臨床或病理、心電圖、X線、CT檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查確診的病例，或在其他（包括監(jiān)測(cè)區(qū)內(nèi)外）醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)確診，但在監(jiān)測(cè)區(qū)指定報(bào)病醫(yī)療機(jī)構(gòu)為初次就診的病例。2、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)合日常工作搜集信息上報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)日常工作，注意收集以

7、上5種重點(diǎn)慢性病病例信息，對(duì)確診未報(bào)病例，填報(bào)其病例報(bào)告卡上報(bào)，并結(jié)合慢性病患者隨訪管理工作對(duì)患者診療情況進(jìn)行追蹤。 村醫(yī)及個(gè)體診所醫(yī)生在開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)上述5種重點(diǎn)慢性病可疑病例，向所轄的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務(wù)中心）報(bào)告。3、死亡補(bǔ)發(fā)病轄區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制中心在開(kāi)展居民死亡報(bào)告工作過(guò)程中，定期收集、分析對(duì)核對(duì)上述5種重點(diǎn)慢性病死亡病例， 如為以上5種重點(diǎn)慢性病確診死亡病例，經(jīng)與重點(diǎn)慢性病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告系統(tǒng)核對(duì)為未報(bào)病例，由報(bào)告的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)報(bào)相應(yīng)的報(bào)告卡。4、過(guò)漏報(bào)調(diào)查及其他專題調(diào)查上報(bào)在開(kāi)展慢性病漏報(bào)調(diào)查（包括醫(yī)院漏報(bào)調(diào)查和居民漏報(bào)調(diào)查）或其他專題調(diào)查工作過(guò)程中，對(duì)于所

8、發(fā)現(xiàn)的漏報(bào)病例應(yīng)及時(shí)填寫報(bào)告卡補(bǔ)報(bào)。六、發(fā)?。ɑ疾。﹫?bào)告程序重點(diǎn)慢性病信息統(tǒng)一通過(guò)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心“重點(diǎn)慢性病監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)”上報(bào)：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)病程序 1、手工填報(bào)程序：填寫重點(diǎn)慢性病報(bào)告卡，1周內(nèi)錄入報(bào)告系統(tǒng)。 2、信息交換程序 各綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可按國(guó)家重點(diǎn)慢性病報(bào)告系統(tǒng)5種重點(diǎn)慢性病個(gè)案批量錄入模板格式與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的要求從醫(yī)院HIS系統(tǒng)、病案信息系統(tǒng)等導(dǎo)出以上重點(diǎn)慢性病信息，以CSV、XLSX等電子表格形式導(dǎo)入國(guó)家重點(diǎn)慢性病監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極按照國(guó)家統(tǒng)一的接口標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行接口配置，按照重點(diǎn)慢性病報(bào)告最小數(shù)據(jù)集內(nèi)容進(jìn)行交換，實(shí)現(xiàn)與國(guó)家重點(diǎn)慢性病報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)施數(shù)據(jù)

9、信息交換。七、病例隨訪與轉(zhuǎn)歸報(bào)告縣（市、區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制中心每月根據(jù)病例戶籍地址，將屬于本監(jiān)測(cè)縣（市、區(qū)）戶籍的病例卡片信息導(dǎo)出后，分發(fā)給病例所管轄（按常住地址）基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生醫(yī)師核實(shí)戶籍與信息內(nèi)容，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，每年第四季度對(duì)重點(diǎn)慢性病例進(jìn)行隨訪一次，將隨訪與轉(zhuǎn)歸情況與主要檢查結(jié)果登記到重點(diǎn)慢性病登記報(bào)告冊(cè)存檔備查，并登錄重點(diǎn)慢性病監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)補(bǔ)錄病例隨訪記錄。隨訪發(fā)現(xiàn)已經(jīng)死亡，戶口外遷，拒絕隨訪以及人戶分離聯(lián)系不上的病例可以終止隨訪。對(duì)終止隨訪病例以每年可以通過(guò)生命統(tǒng)計(jì)死因信息和公安局戶籍登記信息核對(duì)病例的生存狀況核對(duì)一次。九、報(bào)告時(shí)限與報(bào)告信息

10、核查各級(jí)責(zé)任報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定科室及專人每天收集本院內(nèi)重點(diǎn)慢性病報(bào)告卡，7天內(nèi)完成對(duì)卡片的審核，并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。每月10日前將上月本機(jī)構(gòu)報(bào)告重點(diǎn)慢性病報(bào)告卡整理歸檔，將本單位重點(diǎn)慢性病報(bào)告情況填寫在重點(diǎn)慢性病登記報(bào)告冊(cè)存檔備查，并將報(bào)告卡報(bào)送縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。區(qū)級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)管理人員每個(gè)工作日需上網(wǎng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)報(bào)出的發(fā)病卡進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)填寫不合格者應(yīng)注明具體審核意見(jiàn)，并反饋、督促報(bào)告單位核實(shí)、糾正；對(duì)于核實(shí)無(wú)誤的重點(diǎn)慢性病報(bào)告卡，縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)于7天內(nèi)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)對(duì)報(bào)告的發(fā)病信息進(jìn)行審核確認(rèn)。每月內(nèi)對(duì)轄區(qū)內(nèi)各報(bào)告單位上報(bào)的報(bào)告卡和系統(tǒng)報(bào)告信息進(jìn)行錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)、邏輯錯(cuò)誤以及重卡等檢查，發(fā)現(xiàn)重

11、復(fù)上報(bào)病例及時(shí)剔除，對(duì)有疑問(wèn)的卡片及時(shí)通知報(bào)卡單位核對(duì)、糾正和補(bǔ)報(bào)。責(zé)任報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在一周內(nèi)完成市縣區(qū)疾控機(jī)構(gòu)反饋病病例報(bào)告卡進(jìn)行查驗(yàn)與補(bǔ)報(bào)工作。十、質(zhì)量控制（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo) 完善縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)報(bào)告系統(tǒng)。（二）健全制度 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全發(fā)病報(bào)告管理制度、例會(huì)制度，建立資料管理和檔案制度，數(shù)據(jù)審核制度，月報(bào)、季報(bào)和年報(bào)制度，以及監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)管理和使用制度等?？h（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制中心，每年2次對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院漏報(bào)調(diào)查，定期進(jìn)行通報(bào)。（三）質(zhì)量督查 疾病預(yù)防控制中心每年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院漏報(bào)調(diào)查1次以上。（四）能力培訓(xùn)十一、數(shù)據(jù)管理和利用監(jiān)測(cè)資料的管理遵從醫(yī)學(xué)資料保密性原則用戶賬號(hào)的安全性 資料的利用：經(jīng)過(guò)授權(quán)，相關(guān)機(jī)構(gòu)和個(gè)人可以利用重點(diǎn)慢性病報(bào)告的資料進(jìn)行科學(xué)研究、公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)及向患者提供科學(xué)信息等。統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)人口數(shù) 統(tǒng)計(jì)以戶籍人口為準(zhǔn)。平均人口數(shù)=（本年末人口數(shù)+上年末人口數(shù)）/2 某病發(fā)病率=（某年某人群中發(fā)生某病新病例數(shù)/同年該人群平均人口數(shù)）×10萬(wàn)發(fā)病統(tǒng)計(jì) 急性心肌梗死發(fā)病及卒中發(fā)病的期限均定為急性發(fā)病后28天。十二、考核與評(píng)價(jià)考核方式一般采取網(wǎng)絡(luò)報(bào)告資料考評(píng)與現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)相結(jié)合的方式。上級(jí)對(duì)下級(jí)至少每年考評(píng)一次，縣（區(qū)）疾病預(yù)防控