心血管系統(tǒng)藥綜述

1、心心 血血 管管 系系 統(tǒng)統(tǒng) 藥藥n第一節(jié) 鈣 拮 抗 藥n第二節(jié) 抗心律失常藥n第三節(jié) 治療慢性心功能不全藥n第四節(jié) 抗心絞痛藥n第五節(jié) 抗高血壓藥按疾病分按疾病分按作用機制分按作用機制分降血脂藥降血脂藥抗高血壓藥抗高血壓藥抗心絞痛藥物抗心絞痛藥物抗心率失常藥抗心率失常藥強心藥強心藥作用于離子通道作用于離子通道作用于受體和遞質(zhì)作用于受體和遞質(zhì)作用于酶作用于酶利尿藥利尿藥心臟與電生理心臟與電生理心臟是電生理特心臟是電生理特點最顯著的器官點最顯著的器官帶電離子的流動，帶電離子的流動，細胞膜上的離子通細胞膜上的離子通道的開放和關(guān)閉。道的開放和關(guān)閉。影響離子通道的藥物影響離子通道的藥物離子通道影響心

2、臟的自律性搏動影響心臟的自律性搏動還影響血管擴張和收縮還影響血管擴張和收縮影響離子通道的藥物 用于減慢心率減慢心率擴張血管擴張血管抗心絞痛抗心絞痛作用于受體的藥物作用于受體的藥物作用于中樞的作用于中樞的受受體、體、 -受體的藥受體的藥物，可以降低血壓物，可以降低血壓植物神經(jīng)系統(tǒng)對心植物神經(jīng)系統(tǒng)對心臟及血管收縮和舒臟及血管收縮和舒張均有直接影響張均有直接影響酶的影響酶的影響酶通過合成或分解化學(xué)介質(zhì)酶通過合成或分解化學(xué)介質(zhì)對化學(xué)介質(zhì)傳遞的信息增大或削弱對化學(xué)介質(zhì)傳遞的信息增大或削弱作用于酶的藥物作用于酶的藥物磷酸二酯酶的抑制劑血管緊張素II轉(zhuǎn)化酶抑制劑對細胞內(nèi)第二信使環(huán)磷酸腺苷和環(huán)磷酸鳥苷具有調(diào)節(jié)

3、作用對細胞內(nèi)第二信使環(huán)磷酸腺苷和環(huán)磷酸鳥苷具有調(diào)節(jié)作用多種有效的心血管藥物多種有效的心血管藥物重要的降血壓藥物重要的降血壓藥物強心藥強心藥正性肌力藥正性肌力藥強心藥強心藥加強心肌收縮力加強心肌收縮力, ,主要用于治療充血性心力衰竭。主要用于治療充血性心力衰竭。分為強心苷類和非強心苷類。分為強心苷類和非強心苷類。充血性心力衰竭：慢性心功能不全充血性心力衰竭：慢性心功能不全由于心肌收縮力減弱引起心輸出量明顯不足而心臟由于心肌收縮力減弱引起心輸出量明顯不足而心臟血容量有所增加的疾病，導(dǎo)致血壓和腎血流降低，血容量有所增加的疾病，導(dǎo)致血壓和腎血流降低，嚴重時會發(fā)展成下肢水腫，肺水腫以及腎衰竭。嚴重時會發(fā)

4、展成下肢水腫，肺水腫以及腎衰竭。強心苷類地高辛OOOHCH3HOHCH3OHHHHHOHOHO CH33地高辛為中等作用時間的強心地高辛為中等作用時間的強心苷，能有效地加強心肌收縮力，苷，能有效地加強心肌收縮力，減慢心率，抑制心臟傳導(dǎo)。減慢心率，抑制心臟傳導(dǎo)。 本品用于治療急性或慢性心力本品用于治療急性或慢性心力衰竭，尤其對心房顫動及陣發(fā)衰竭，尤其對心房顫動及陣發(fā)性心動過速者有效。不宜與酸、性心動過速者有效。不宜與酸、堿類配伍。堿類配伍。維持量：維持量：0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d，分，分1-1-2 2次服。次服。 非強心苷類磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 PDE

5、IPDEINNOH2NHNNONCCH3H氨力農(nóng)米力農(nóng)氨力農(nóng) 米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 PDEI磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 PDEI 機理：抑制機理：抑制cAMPcAMP的裂解，而增的裂解，而增高細胞內(nèi)高細胞內(nèi)cAMPcAMP濃度，增加濃度，增加Ca+Ca+內(nèi)流，內(nèi)流，產(chǎn)生正性肌力作用產(chǎn)生正性肌力作用 磷酸二酯酶抑制劑還通過增高磷酸二酯酶抑制劑還通過增高血管平滑肌細胞內(nèi)血管平滑肌細胞內(nèi)cAMPcAMP含量而具有含量而具有擴血管作用擴血管作用氨力農(nóng)：氨力農(nóng)：口服,一次0.1-0.2g,一日3次,最大劑量一日0.6g.靜脈滴注,一次每公斤體重0.5-3mg,靜滴宜緩慢,一日最大

6、劑量不超過每公斤體重10mg. 環(huán)腺苷酸受體激動劑受體激動劑HOOCH2CHCH2NHCH(CH3)2OHHOOCH2CHCH2NHCH2CH2NHCOHNOOHOHOHNCH3OH多巴酚丁胺扎莫特羅普瑞特羅選擇性1受體激動劑鈣敏化劑鈣敏化劑HNNSCH3OMeO伊索馬唑NHNNSCH3OMeO硫馬唑苯咪唑類衍生物作用機理：作用機理：與茶堿相似，能抑制磷酸二酯酶。有明顯的正性肌力作用以及血管擴張作用，使總外周阻力降低。兼有增強心肌收縮成分對Ca2+的敏感性作用的敏感性作用。充血性心力衰竭患者應(yīng)用本品后，其血流動力學(xué)效應(yīng)明顯改善?？剐穆墒СＫ幮呐K搏動的自律性發(fā)生異常和障礙時，就引起心律心臟搏動的

7、自律性發(fā)生異常和障礙時，就引起心律失常，其臨床表現(xiàn)為心動過緩或心動過速，是一種失常，其臨床表現(xiàn)為心動過緩或心動過速，是一種后果嚴重的疾病。心動過緩常用阿托品或異丙腎上后果嚴重的疾病。心動過緩常用阿托品或異丙腎上腺素治療。腺素治療。通?？剐穆墒СＫ幪刂赣糜谥委熜膭舆^速型心律失通?？剐穆墒СＫ幪刂赣糜谥委熜膭舆^速型心律失常的藥物。常的藥物?？剐穆墒СＫ幍腣aughan-Williams分類法有直接膜有直接膜作用的藥作用的藥物（鈉通物（鈉通道阻滯劑）道阻滯劑）抗交感藥抗交感藥物（物（-阻滯劑）阻滯劑）延長復(fù)極延長復(fù)極化的藥物化的藥物（如鉀通（如鉀通道阻滯劑）道阻滯劑）鈣通道阻鈣通道阻滯藥滯藥抗心律失

8、常藥物的分類及作用機制Title in Title in herehere分類分類代表藥物代表藥物鈉通道鈉通道阻滯劑阻滯劑 - -受體阻斷劑受體阻斷劑鉀通道阻滯劑鉀通道阻滯劑鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑IIIIIIIVIaIbIc奎尼丁奎尼丁普魯卡因胺普魯卡因胺利多卡因利多卡因美西律美西律氟卡尼氟卡尼普羅帕酮普羅帕酮普萘洛爾普萘洛爾胺碘酮胺碘酮溴芐胺溴芐胺維拉帕米維拉帕米地爾硫卓地爾硫卓阻止鈉離子內(nèi)流阻止鈉離子內(nèi)流作用機制作用機制輕度阻滯鈉通道，輕度阻滯鈉通道，提高顫動閾值提高顫動閾值延緩傳導(dǎo)延緩傳導(dǎo)抑制交感神經(jīng)活性抑制交感神經(jīng)活性抑制鉀離子外流，抑制鉀離子外流，延長動作電位時程延長動作電位時程抑

9、制鈣內(nèi)流而降低心臟舒抑制鈣內(nèi)流而降低心臟舒張期自動去極化速率而使張期自動去極化速率而使竇房結(jié)沖動減慢。竇房結(jié)沖動減慢。除除IIII類系類系-受體阻斷受體阻斷劑外，其余均是影響離劑外，其余均是影響離子通道的藥物。子通道的藥物。這些藥物通過作用于心這些藥物通過作用于心肌細胞膜的鈉、鉀和鈣肌細胞膜的鈉、鉀和鈣離子通道，改變心臟的離子通道，改變心臟的電生理，達到減緩心律電生理，達到減緩心律的作用。的作用。 作用機理:主要是抑制鈉離子的跨膜運動，其次為抑制鈣離子內(nèi)流。此外，還具有局部麻醉作用及通過抗膽堿能作用間接阻斷。 用法用量：維持量，每日0.20.4g。若連服34日無效或有毒性反應(yīng)者，應(yīng)停藥。 NH

10、HOHCH3ONHCHCH2代表藥物奎尼丁不良反應(yīng)：1、 心血管系統(tǒng)：本品有促心律失常作用，產(chǎn)生心臟停搏及傳導(dǎo)阻滯，本品可使血管擴張產(chǎn)生低血壓，個別可發(fā)生脈管炎。 2、 胃腸道：很常見。包括惡心、嘔吐、腹瀉、小葉性肝炎及食道炎。 3、 金雞納反應(yīng)：胃腸道障礙、心悸、驚厥、頭痛及面紅。視力障礙、聽力障礙、發(fā)熱、局部水腫、眩暈、震顫、甚至死亡。一般與劑量有關(guān)。 4、過敏反應(yīng)：各種皮疹，尤以蕁麻疹、瘙癢多見5、 血液系統(tǒng)：血小板減少、急性溶血性貧血、粒細胞減少、白細胞分類左移、中性粒細胞減少。 CH3NHONCH3CH3CH3利多卡因 利多卡因是一種局部麻藥，現(xiàn)廣泛用于治療心率失常，是急性心肌梗死的

11、室性早搏，室性心動過速及室性震顫的首選藥 。藥代動力學(xué)：口服生物利用度低，肌注后吸收完全，蛋白結(jié)合率約51%，肌注后515分鐘起效,一次肌注200mg后1520分鐘達治療濃度，持續(xù)6090分鐘； 靜注后立即起效(約4590秒),持續(xù)1020分鐘。治療血藥濃度為1.55g/ml, 中毒血藥濃度為5g/ml以上。90%經(jīng)肝臟代謝，靜注后半衰期約10分鐘，約12小時。代謝產(chǎn)物半衰期較長約10小時。由腎臟排泄，10%為原藥,58%為代謝物，不能被血液透析清除。 抗心絞痛藥物心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病( (冠心病冠心病) )的典型癥的典型癥狀之一，發(fā)生的主要原因是心

12、肌缺血，心肌的需氧量超狀之一，發(fā)生的主要原因是心肌缺血，心肌的需氧量超過了實際的供氧量。抗心絞痛藥物的作用有兩種類型，過了實際的供氧量。抗心絞痛藥物的作用有兩種類型，或是減輕心臟的工作負荷，降低心臟的耗氧量；或是擴或是減輕心臟的工作負荷，降低心臟的耗氧量；或是擴張冠狀動脈，增加心臟的供氧量，從而緩解癥狀。有的張冠狀動脈，增加心臟的供氧量，從而緩解癥狀。有的藥物同時具有上述兩種作用。藥物同時具有上述兩種作用。 分分 類類硝酸酯及亞硝酸酯類鈣拮抗劑-受體阻斷劑硝酸酯及亞硝酸酯類CH2ONO2CH2CH2ONO2CH2ONO2CCH2ONO2O2NOH2CCH2ONO2OOO2NOHHONO2丁四硝

13、酯硝酸異山梨酯硝酸甘油 硝酸酯及亞硝酸酯類作用機制血管內(nèi)皮細胞能夠釋放擴血管內(nèi)皮細胞能夠釋放擴血管物質(zhì)血管物質(zhì)血管內(nèi)皮舒張血管內(nèi)皮舒張因子因子（Endotheliumderived Endotheliumderived relaxing factorrelaxing factor，EDRFEDRF），即一氧化氮），即一氧化氮（NONO），它從內(nèi)皮細胞彌），它從內(nèi)皮細胞彌散到血管平滑肌細胞，激散到血管平滑肌細胞，激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加活鳥苷酸環(huán)化酶，增加cGMP cGMP 含量，從而松弛血含量，從而松弛血管平滑肌。管平滑肌。硝基酯類擴血管藥能在硝基酯類擴血管藥能在平滑肌細胞及血管內(nèi)皮平滑肌細胞及

14、血管內(nèi)皮細胞中產(chǎn)生一氧化氮細胞中產(chǎn)生一氧化氮（NONO）而舒張血管。但）而舒張血管。但是，連續(xù)使用后，體內(nèi)是，連續(xù)使用后，體內(nèi)“硝酸酯受體硝酸酯受體”中的巰中的巰基被耗竭，從而出現(xiàn)耐基被耗竭，從而出現(xiàn)耐藥性。藥性。硝酸酯及亞硝酸酯類作用機制【體內(nèi)過程】【體內(nèi)過程】 硝酸甘油舌下含化易經(jīng)口腔黏膜吸收，且可避免肝臟“首關(guān)消除”，其生物利用度達80，而口服時僅為8。含服后12min 起效，持續(xù)2030min。硝酸甘油也可經(jīng)皮膚吸收，用2硝酸甘油軟膏或貼膜劑睡前涂抹在前臂皮膚或貼在胸部皮膚，可持續(xù)較長的有效濃度。【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】防治各類心絞痛發(fā)作急性心肌梗塞用于治療急、慢性充血性心力衰竭【不良

15、反應(yīng)】【不良反應(yīng)】 一般不良反應(yīng)多為擴張血管所致。故顱內(nèi)壓增高及青光眼患者禁用 大劑量可引起高鐵血紅蛋白血癥【用法】【用法】含服片：0.3mg；0.6mg。2 次/d，0.3mg/次。代表藥物代表藥物 硝酸甘油鈣拮抗劑鈣離子是心肌和血管平滑肌興奮鈣離子是心肌和血管平滑肌興奮- -收縮偶聯(lián)中收縮偶聯(lián)中的關(guān)鍵物質(zhì)。的關(guān)鍵物質(zhì)。鈣拮抗劑能抑制細胞外鈣離子的內(nèi)流，使心肌鈣拮抗劑能抑制細胞外鈣離子的內(nèi)流，使心肌和血管平滑肌細胞內(nèi)缺乏足夠的鈣離子，導(dǎo)致和血管平滑肌細胞內(nèi)缺乏足夠的鈣離子，導(dǎo)致心肌收縮力減弱，心率減慢，同時血管松弛，心肌收縮力減弱，心率減慢，同時血管松弛，血壓下降，因而減少心肌耗氧量。血壓下

16、降，因而減少心肌耗氧量。HNCH3OOCCOOCH2CH3CH3H3CNO2NNO2CH3OOCCOOCH3CH3H3CH二氫吡啶類鈣拮抗劑硝苯地平 尼群地平 二氫吡啶類鈣通道拮抗劑由于具有強烈血管擴張作用，臨床上二氫吡啶類鈣通道拮抗劑由于具有強烈血管擴張作用，臨床上首選用于抗高血壓，可適用于冠脈痙攣（變異型心絞痛）及治首選用于抗高血壓，可適用于冠脈痙攣（變異型心絞痛）及治療心肌梗塞，心動過緩及心力衰竭。療心肌梗塞，心動過緩及心力衰竭。 主要用于防治各種心絞痛，尤其適用于變異型心絞痛，還可用于各型高血壓和頑固性心力衰竭的治療。本藥口服吸收良好，常見不良反應(yīng)有眩暈、頭痛、心悸、低血壓、踝關(guān)節(jié)水腫

17、等。 【用法】片劑：5mg；10mg?？诜蛏嘞潞?，3 次/d，510mg/次。 為一強效腦血管擴張藥，亦為二氫吡啶類鈣拮抗藥。其脂溶性高，可迅速通過血腦屏障，腦脊液中的藥物濃度約為血漿的10。對腦血管的舒張作用強，并對腦細胞有保護作用。其治療量能逆轉(zhuǎn)腦血管痙攣，增加腦血流量，改善腦循環(huán)。用于腦血管疾病，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、缺血性腦卒中、腦血管灌注不足、腦血管痙攣、癡呆、偏頭痛等。 【用法】片劑：20mg。3 次/d，40mg/次。尼莫地平尼莫地平硝苯地平硝苯地平代表藥物代表藥物芳烷基胺類鈣拮抗劑NCH3CH3CH3MeOMeOOMeOMeNC，HCl*維拉帕米對心臟的抑制作用最強，治療室上性

18、和房室結(jié)折返激動引起的心律失常效果好，陣發(fā)性室上性心動過速首選此藥。尚可用于心絞痛及高血壓的治療。 維拉帕米片劑：40mg。3 次/d，4080mg/次。注射劑：2ml 5mg。靜脈注射510mg苯并硫氮卓類鈣拮抗劑SNHHOCOCH3OCH2CH2N(CH3)2OCH3HCl適用于陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速。對外周及冠狀血管的擴張作用弱于硝苯地平，可增加冠脈流量，降低血壓，適用于心絞痛、高血壓的治療。地爾硫卓（硫氮卓酮）：地爾硫卓（硫氮卓酮）：片劑：30mg。 3 次/d，3060mg/次。緩釋片：30mg。1 次/d，3060mg/次?？垢哐獕核幐哐獕貉獕赫５娜?，其收縮壓約

19、在血壓正常的人，其收縮壓約在16KPa16KPa（120mmHg120mmHg），），舒張壓在舒張壓在101011.3KPa11.3KPa（757585mmHg85mmHg）。）。 高血壓高血壓國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) SBP140mmHg 和和/或或 DBP90mmHg 根據(jù)血壓水平分為根據(jù)血壓水平分為 1、2、3級級中樞性降壓藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)的降壓藥血管擴張藥利尿劑利尿劑受體阻滯劑受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 ACEIACEI 血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑受體阻滯劑受體阻滯劑分類分類中樞性降壓藥這類藥物主要是刺激中樞這類藥物主要是刺激中樞-腎上腺素受體和

20、其它受體腎上腺素受體和其它受體后，抑制交感神經(jīng)沖動的傳出，導(dǎo)致血壓下降?？蓸泛?，抑制交感神經(jīng)沖動的傳出，導(dǎo)致血壓下降?？蓸范ǎǘǎ–lonidineClonidine）、甲基多巴（）、甲基多巴（MethyldopaMethyldopa）、莫索尼）、莫索尼定（定（MaxonidineMaxonidine）其作用于中樞）其作用于中樞22受體，通過神經(jīng)節(jié)受體，通過神經(jīng)節(jié)減少外周交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放而產(chǎn)生降減少外周交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放而產(chǎn)生降壓作用。壓作用。NHNHClClNOHOHOHCH3NH2O可樂定 甲基多巴 作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)的降壓藥NHNOHHHHHOOMeOMeOOM

21、eOMeOMeOMe利血平 利血平（利舍平，利血平（利舍平，ReserpineReserpine）可使交感神經(jīng)末梢囊泡內(nèi)的）可使交感神經(jīng)末梢囊泡內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加，同時又阻止交感神經(jīng)遞質(zhì)進入囊泡，神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加，同時又阻止交感神經(jīng)遞質(zhì)進入囊泡，這些作用導(dǎo)致囊泡內(nèi)的遞質(zhì)減少并可使交感神經(jīng)的傳導(dǎo)受這些作用導(dǎo)致囊泡內(nèi)的遞質(zhì)減少并可使交感神經(jīng)的傳導(dǎo)受阻，表現(xiàn)出降壓作用。其作用較為溫和，持久。阻，表現(xiàn)出降壓作用。其作用較為溫和，持久。神經(jīng)節(jié)阻斷藥CH3CH3CH3NHCH3CH3NNCH3CH3CH3CH3CH3, 2Br+美加明 六甲溴胺本類藥物的作用強而可靠，但對腎上腺素能神經(jīng)和膽本類藥物的作用

22、強而可靠，但對腎上腺素能神經(jīng)和膽堿能神經(jīng)均產(chǎn)生阻斷作用，無選擇性，故副作用多，堿能神經(jīng)均產(chǎn)生阻斷作用，無選擇性，故副作用多，如口干，便秘，排尿困難和視力模糊等。由于近年來如口干，便秘，排尿困難和視力模糊等。由于近年來出現(xiàn)了許多優(yōu)秀的降高血壓藥物，神經(jīng)節(jié)阻斷藥物已出現(xiàn)了許多優(yōu)秀的降高血壓藥物，神經(jīng)節(jié)阻斷藥物已較少使用。較少使用。 血管擴張藥直接作用于小動脈的藥物 本類藥物直接作用于小動脈平滑肌，擴張毛細小動脈，本類藥物直接作用于小動脈平滑肌，擴張毛細小動脈，因外周阻力降低而降低血壓，如肼屈嗪因外周阻力降低而降低血壓，如肼屈嗪(Hydralazine)(Hydralazine)、雙肼屈嗪雙肼屈嗪(

23、Dihydralazine)(Dihydralazine)、布屈嗪、布屈嗪(Budralazine)(Budralazine)等，等，對舒張壓的降低較明顯。對舒張壓的降低較明顯。NNNHNH2NNNHNCH3CH3CH3NNNHNH2NHNH2鉀通道開放劑 另一部分血管擴張藥的降壓機制是作用于另一部分血管擴張藥的降壓機制是作用于ATPATP敏感的鉀通敏感的鉀通道，使細胞膜發(fā)生超極化，導(dǎo)致細胞內(nèi)的鈣離子濃度下道，使細胞膜發(fā)生超極化，導(dǎo)致細胞內(nèi)的鈣離子濃度下降、血管擴張、血壓下降。這類藥被稱為鉀通道開放劑，降、血管擴張、血壓下降。這類藥被稱為鉀通道開放劑，代表藥有米諾地爾代表藥有米諾地爾(Mino

24、xidil)(Minoxidil)，吡那地爾，吡那地爾(Pinacidil)(Pinacidil)，二氮嗪二氮嗪(Diazoxide)(Diazoxide)等。等。NNNNH2NH2ONNHNHNCNCH3CH3CH3CH3NNHSClCH3OO利尿藥高血壓癥狀之一為腎臟不能正常地處理積蓄的高血壓癥狀之一為腎臟不能正常地處理積蓄的Na+,Cl-Na+,Cl-等電介質(zhì)和水。等電介質(zhì)和水。利尿藥直接作用于腎臟，促進電介質(zhì)和水特別鈉的利尿藥直接作用于腎臟，促進電介質(zhì)和水特別鈉的排出，增加腎臟對尿的排泄速度，使尿量增加，有排出，增加腎臟對尿的排泄速度，使尿量增加，有利血壓下降。這些利尿藥抑制腎小管重吸

25、收的作用利血壓下降。這些利尿藥抑制腎小管重吸收的作用部位和機制不同。部位和機制不同。分 類滲透性利尿藥滲透性利尿藥碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑髓袢升支利尿藥髓袢升支利尿藥 保鉀利尿藥保鉀利尿藥利尿劑利尿劑滲透性利尿藥 OHOHOHOHOHHHHHOH這類藥物通常是水溶性的無生理活性的多羥基化合物。這類藥物通常是水溶性的無生理活性的多羥基化合物。它們在腎小球內(nèi)可自由地濾過進入原尿，但是在腎小管它們在腎小球內(nèi)可自由地濾過進入原尿，但是在腎小管里不被或很少被重吸收。使原尿形成較高的滲透壓，阻里不被或很少被重吸收。使原尿形成較高的滲透壓，阻止了水分的重吸收，最終使生成的尿液增加。此類藥物止了水分的重吸

26、收，最終使生成的尿液增加。此類藥物不能使鈉、氯離子的排出量增加，故其利尿作用不強。不能使鈉、氯離子的排出量增加，故其利尿作用不強。且可因血容積急驟增加而加重心臟負擔(dān)，故不能用于心且可因血容積急驟增加而加重心臟負擔(dān)，故不能用于心臟性水腫。主要用于腦水腫、腎功能衰竭的早期少尿癥臟性水腫。主要用于腦水腫、腎功能衰竭的早期少尿癥和青光眼，又稱為脫水藥。和青光眼，又稱為脫水藥。甘露醇碳酸酐酶抑制劑 碳酸酐酶是體內(nèi)廣泛存在的一種酶，該酶的主要作用是碳酸酐酶是體內(nèi)廣泛存在的一種酶，該酶的主要作用是催化二氧化碳和水結(jié)合生成碳酸。碳酸可迅速解離為催化二氧化碳和水結(jié)合生成碳酸。碳酸可迅速解離為H H和和HCOHC

27、O3 3- -。在腎小管中。在腎小管中H H可與可與Na+Na+交換，使交換，使Na+Na+被吸收。碳被吸收。碳酸酐酶被抑制時，酸酐酶被抑制時，H H2 2COCO3 3形成減少，腎小管內(nèi)形成減少，腎小管內(nèi)H H減少，使減少，使Na+Na+、HCOHCO3- -的重吸收減少，結(jié)果使的重吸收減少，結(jié)果使Na+Na+的排出量增加而增的排出量增加而增加尿液，且因加尿液，且因HCO3-排出，尿液的排出，尿液的pHpH值升高。值升高。SOONHCH3NNOSNH2乙酰唑胺 髓袢利尿藥 這類藥物抑制髓袢升支的這類藥物抑制髓袢升支的Na+Na+和和Cl-Cl-的轉(zhuǎn)運，作用迅速且的轉(zhuǎn)運，作用迅速且不受酸堿平衡

28、變化的影響，為強效利尿藥。不受酸堿平衡變化的影響，為強效利尿藥。氫氯噻嗪 NHNHSSNH2OOOOCl26-6-氯氯-3-3，4-4-二氫二氫-2H-1-2H-1，2 2，4-4-苯并噻二嗪苯并噻二嗪-7-7-磺酰胺磺酰胺-1-1，1-1-二氧化物二氧化物 雙氫克尿噻雙氫克尿噻 磺酰胺類利尿藥磺酰胺類利尿藥氫氯噻嗪的臨床用途氫氯噻嗪對碳酸酐酶抑制劑作用很弱，利尿氫氯噻嗪對碳酸酐酶抑制劑作用很弱，利尿作用主要通過抑制抑制髓袢升支粗段的皮質(zhì)作用主要通過抑制抑制髓袢升支粗段的皮質(zhì)部和遠曲小管前段對部和遠曲小管前段對Na+ Na+ 、Cl-Cl-和和H2OH2O的再吸的再吸收而發(fā)揮作用勁，也有輕微的

29、抑制收而發(fā)揮作用勁，也有輕微的抑制K+K+和和HCO3-HCO3-的重吸收作用。這類藥物主要治療慢性心功的重吸收作用。這類藥物主要治療慢性心功能不全、也治療原發(fā)性高血壓、尿崩癥、高能不全、也治療原發(fā)性高血壓、尿崩癥、高尿鈣癥及腎鈣結(jié)石等。尿鈣癥及腎鈣結(jié)石等。用法用量：用法用量：每日每日25-100mg25-100mg，分，分1-21-2次服用次服用 長期使用這類藥物，可發(fā)生缺鉀，還可發(fā)生長期使用這類藥物，可發(fā)生缺鉀，還可發(fā)生過敏反應(yīng)，胃刺激，惡心，電解質(zhì)失衡等。過敏反應(yīng)，胃刺激，惡心，電解質(zhì)失衡等。其他類其他類 醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑 醛固酮是一種鹽皮質(zhì)激素，具有鈉潴留作用，可增強腎醛固酮是

30、一種鹽皮質(zhì)激素，具有鈉潴留作用，可增強腎小管對小管對Na+Na+及及Cl-Cl-的再吸收。醛固酮的拮抗劑螺內(nèi)酯的再吸收。醛固酮的拮抗劑螺內(nèi)酯（SpironolactoneSpironolactone）也具有甾體的結(jié)構(gòu)，可在遠曲小管）也具有甾體的結(jié)構(gòu)，可在遠曲小管和集合管的皮質(zhì)段部位，競爭性地拮抗醛固酮，干擾和集合管的皮質(zhì)段部位，競爭性地拮抗醛固酮，干擾Na+Na+的重吸收，增加的重吸收，增加Cl-Cl-的排出，并使的排出，并使K K的排出減少，其利的排出減少，其利尿作用的強弱與醛固酮水平有關(guān)。尿作用的強弱與醛固酮水平有關(guān)。喋啶類利尿藥喋啶類利尿藥 蝶啶結(jié)構(gòu)的氨苯喋啶（蝶啶結(jié)構(gòu)的氨苯喋啶（Tri

31、amtereneTriamterene）、吡嗪結(jié)構(gòu)的阿米）、吡嗪結(jié)構(gòu)的阿米洛利（洛利（AmilorideAmiloride）。其作部位與螺內(nèi)酯相同，抑制遠曲）。其作部位與螺內(nèi)酯相同，抑制遠曲小管和集合管皮質(zhì)段對小管和集合管皮質(zhì)段對Na+Na+的重吸收，保鉀排鈉作用也與的重吸收，保鉀排鈉作用也與螺內(nèi)酯相似，但不是醛固酮的抑制劑。螺內(nèi)酯相似，但不是醛固酮的抑制劑。 CH3SOOCH3HCH3HOHHO螺內(nèi)酯又名：安體舒通又名：安體舒通用途：是醛固酮的拮抗劑。有抑制排鉀用途：是醛固酮的拮抗劑。有抑制排鉀和重吸收鈉的作用，從而具有利尿作用和重吸收鈉的作用，從而具有利尿作用口服很容易吸收口服很容易吸收,

32、在肝很容易代謝。在肝很容易代謝。副作用：高血鉀癥副作用：高血鉀癥腎上腺素1受體阻斷劑 ONNNNOMeOMeONH2ONNNNOMeOMeONH2本類藥物通過選擇性地作用于本類藥物通過選擇性地作用于11受體，通過擴張血管而降低血壓，受體，通過擴張血管而降低血壓，代表藥物有哌唑嗪代表藥物有哌唑嗪(Prazosin)(Prazosin)，特拉唑嗪，特拉唑嗪(Terazosin)(Terazosin)等，這些藥等，這些藥物有較好的選擇性，與常規(guī)的物有較好的選擇性，與常規(guī)的-受體阻滯劑的不同，降壓時不伴受體阻滯劑的不同，降壓時不伴有反射性心動過速，副作用小。該類藥物還可用于治療良性前列腺有反射性心動過

33、速，副作用小。該類藥物還可用于治療良性前列腺增生導(dǎo)致的排尿困難。增生導(dǎo)致的排尿困難。 受體阻滯劑受體阻滯劑 受體阻滯劑可增加左室射血分數(shù)，增加心衰患者的受體阻滯劑可增加左室射血分數(shù)，增加心衰患者的運動耐量，使急性心肌梗死后死亡率降低，適合高血壓運動耐量，使急性心肌梗死后死亡率降低，適合高血壓合并缺血性臟病如心絞痛、冠心病、心律失常及心肌梗合并缺血性臟病如心絞痛、冠心病、心律失常及心肌梗死后患者。死后患者?？梢鹧?、降低血糖、末稍循環(huán)障礙、乏力、及加重支氣管痙攣可引起血脂升高、降低血糖、末稍循環(huán)障礙、乏力、及加重支氣管痙攣 注意事項注意事項 1、 心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病、病竇與

34、周圍血管病患者禁用。2、胰島素依賴性糖尿病患者慎用。（增強胰島素的降血糖作用，并掩蓋低血糖癥狀）3、冠心病患者長期用藥后不宜突然停藥，因可誘發(fā)心絞痛，鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑為強效壓藥。為強效壓藥。鈣通道阻滯藥對糖尿病治療及血脂代謝無明顯影響。鈣通道阻滯藥對糖尿病治療及血脂代謝無明顯影響。非二氫吡啶類（地爾硫卓、維拉帕米等：對竇房結(jié)和房室結(jié)有影響，用作抗心律失常，兼有擴血管、降壓作用）；二氫吡啶類（硝苯地平、尼群地平、非洛地平、氨氯地平、拉西地平、伊拉地平，對竇房結(jié)和房室結(jié)無影響）藥物藥物作用持續(xù)作用持續(xù)時間時間（h）劑量劑量(mg)血管選擇性血管選擇性心率心率應(yīng)用指征應(yīng)用指征氨氯地平氨氯地平

35、24（無）（無）2.5-10/d冠狀動脈，冠狀動脈，外周血管外周血管反射性反射性高血壓，心絞痛高血壓，心絞痛非洛地平非洛地平20（無）（無）5-10/2/d冠狀動脈，冠狀動脈，外周血管外周血管反射性反射性心絞痛，高血壓心心絞痛，高血壓心衰衰依拉地平依拉地平4（無）（無）2.5-5/2/d冠狀動脈，冠狀動脈，腦血管，外周腦血管，外周血管血管反射性反射性心絞痛，高血壓腦心絞痛，高血壓腦血管病血管病尼卡地平尼卡地平8（無）（無）5-30/3/d冠狀動脈，冠狀動脈，腦血管，外周腦血管，外周血管血管反射性反射性心絞痛，高血壓，心絞痛，高血壓，心衰，腦血管心衰，腦血管病病硝苯地平硝苯地平4（無）（無）10

36、-20/3/d冠狀動脈，冠狀動脈，外周血管外周血管反射性反射性心絞痛，高血壓心絞痛，高血壓尼莫地平尼莫地平4（無）（無）30-40/3/d腦血管，腦血管，不明顯不明顯偏頭痛，蛛網(wǎng)膜下偏頭痛，蛛網(wǎng)膜下出血，中風(fēng)出血，中風(fēng)尼索地平尼索地平8-10（無）（無）5-20/d冠狀動脈，冠狀動脈，外周血管外周血管反射性反射性心絞痛，高血壓心絞痛，高血壓尼群地平尼群地平12（無）（無）10-20/2/d外周血管外周血管反射性反射性高血壓高血壓二氫吡啶類鈣離子拮抗劑的比較影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS系統(tǒng))的藥物原緊血管腎素素緊張血管I.I素緊張血管II.II血管收縮醛固酮分泌血壓上升素緊張血管轉(zhuǎn)化

37、酶(ACE)緩激肽降解間接引起血壓升高緩激肽血管擴張血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑 制劑血管緊張素張素緊血管張素II受體血壓升高阻斷阻斷II受體拮抗劑ACEIAngAng血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑 卡托普利 NSHHOOOHCH3H*1-1-（2S2S）3-3-巰基巰基-2-D-2-D-甲基甲基- -1-1-丙醛基丙醛基-L-L-脯氨酸脯氨酸穩(wěn)定性卡托普利結(jié)晶固體穩(wěn)定性好，卡托普利結(jié)晶固體穩(wěn)定性好，50C50C至至500C500C條件保存條件保存6 6個月或個月或暴露暴露3030天，未發(fā)現(xiàn)有顯著分天，未發(fā)現(xiàn)有顯著分解。甲醇溶液中也穩(wěn)定，水解。甲醇溶液中也穩(wěn)定，水溶液中易發(fā)生氧化反應(yīng)。巰溶液中易發(fā)生氧

38、化反應(yīng)。巰基雙分子鍵合成為二硫化物，基雙分子鍵合成為二硫化物，強烈條件下，酰胺也能水解。強烈條件下，酰胺也能水解?？ㄍ衅绽?NSHHOOOHCH3H*1-1-（2S2S）3-3-巰基巰基-2-D-2-D-甲基甲基- -1-1-丙醛基丙醛基-L-L-脯氨酸脯氨酸藥理作用和臨床用途卡托普利是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制卡托普利是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的代表，卡托普利是第一個可口劑的代表，卡托普利是第一個可口服的服的ACEACE抑制劑，具有舒張外周血抑制劑，具有舒張外周血管，降低醛固酮的分泌，影響鈉離管，降低醛固酮的分泌，影響鈉離子重吸收降低血容量的作用。使用子重吸收降低血容量的作用。使用后無反射性心率加快

39、，不減少腦，后無反射性心率加快，不減少腦，腎的血流量，無中樞副作用，無耐腎的血流量，無中樞副作用，無耐受性，停藥后也無反跳現(xiàn)象。受性，停藥后也無反跳現(xiàn)象。用于高血壓和充血性心力衰竭用于高血壓和充血性心力衰竭副作用：有皮疹，嗜酸性粒細胞增副作用：有皮疹，嗜酸性粒細胞增高，味覺喪失和蛋白尿。高，味覺喪失和蛋白尿。馬來酸伊那普利 ONOHONHCH3OOCH3OHOHOHHO, 依那普利是依那普利酸的乙酯，后者是一種長效血管緊依那普利是依那普利酸的乙酯，后者是一種長效血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，依那普利是依那普利酸乙酯的前體藥物，張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，依那普利是依那普利酸乙酯的前體藥物，可以改善吸收，能進入

40、中樞，在體內(nèi)依那普利水解代謝活化為可以改善吸收，能進入中樞，在體內(nèi)依那普利水解代謝活化為依那普利酸，它能選擇性地與活性中心親和，是一種很強的依那普利酸，它能選擇性地與活性中心親和，是一種很強的ACEACE抑制劑，為長效藥物?？诜o藥，可治療原發(fā)性高血壓。抑制劑，為長效藥物?？诜o藥，可治療原發(fā)性高血壓。 依那普利馬來酸，活性強于卡托普利，作用時間長，臨依那普利馬來酸，活性強于卡托普利，作用時間長，臨床用于原發(fā)性高血壓，皮疹和味覺喪失發(fā)生率低床用于原發(fā)性高血壓，皮疹和味覺喪失發(fā)生率低性質(zhì)用途血管緊張素II受體拮抗劑 氯沙坦 NHNNNNNCH3ClOH洛沙坦是第一個上市的血管洛沙坦是第一個上市的

41、血管緊張素緊張素IIII（AngII)AngII)受體拮劑，受體拮劑，療效與常用的療效與常用的ACEACE抑制劑相抑制劑相似，具有良好的抗高血壓，似，具有良好的抗高血壓，抗心肌肥厚，抗心衰，利尿抗心肌肥厚，抗心衰，利尿作用作用口服、高效、選擇性好等特口服、高效、選擇性好等特點，而沒有點，而沒有ACEIACEI的副作用的副作用概 述降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用根據(jù)患者年齡、合并癥、并發(fā)癥等情況選用不同的降壓藥。根據(jù)患者年齡、合并癥、并發(fā)癥等情況選用不同的降壓藥。 無并發(fā)癥無并發(fā)癥 利尿劑和利尿劑和阻斷劑阻斷劑心力衰竭心力衰竭 ACEI、利尿劑、利尿劑、 阻斷劑、阻斷劑、ATII拮抗劑拮抗

42、劑心肌梗死心肌梗死 ACEI、 阻斷劑（無阻斷劑（無ISA）、）、ATII拮抗劑拮抗劑腎功能異常腎功能異常 硝苯地平、硝苯地平、ACEI、速尿、速尿腎功能不全腎功能不全 ACEI痛風(fēng)痛風(fēng) 洛沙坦洛沙坦心動過緩、傳導(dǎo)阻滯心動過緩、傳導(dǎo)阻滯 ACEI、鈣拮抗劑、鈣拮抗劑、 阻斷劑阻斷劑心絞痛心絞痛 阻斷劑、鈣拮抗劑阻斷劑、鈣拮抗劑高脂血癥高脂血癥 阻斷劑阻斷劑II型糖尿病型糖尿病 ACEI、小劑量利尿劑、鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、鈣拮抗劑骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 噻嗪類噻嗪類 前列腺肥大前列腺肥大 阻斷劑阻斷劑降血脂藥血脂血漿或血清中所含的脂質(zhì)，以及與載脂蛋白所血漿或血清中所含的脂質(zhì)，以及與載脂蛋白所形成的

43、各種脂蛋白。形成的各種脂蛋白。在血漿中有基本恒定的濃度以維持相互間的平在血漿中有基本恒定的濃度以維持相互間的平衡，如果比例失衡就表示脂代謝失常。衡，如果比例失衡就表示脂代謝失常。血脂血液中的脂質(zhì)包括：膽固醇血液中的脂質(zhì)包括：膽固醇 膽固醇酯膽固醇酯 甘油三酯甘油三酯 磷脂等磷脂等血脂老年人的動脈壁上脂質(zhì)易沉積（上半圖），青老年人的動脈壁上脂質(zhì)易沉積（上半圖），青年人由血液滲入的脂質(zhì)通過內(nèi)膜、中膜和外膜，年人由血液滲入的脂質(zhì)通過內(nèi)膜、中膜和外膜，經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)運出去，不在內(nèi)膜沉積（下半圖）。經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)運出去，不在內(nèi)膜沉積（下半圖）。脂代謝失常高脂血癥高脂血癥血漿膽固醇血漿膽固醇 230mg/100m

44、l 230mg/100ml甘油三酯甘油三酯 140 mg/100ml 140 mg/100ml加速動脈粥樣硬化的因素加速動脈粥樣硬化的因素脂質(zhì)代謝紊亂、高血壓、肥脂質(zhì)代謝紊亂、高血壓、肥胖、血小板功能亢進胖、血小板功能亢進心腦血管病的主要病理基礎(chǔ)心腦血管病的主要病理基礎(chǔ)調(diào)節(jié)血脂的重要性 超過正常濃度的膽固醇、低密度脂超過正常濃度的膽固醇、低密度脂蛋白、載脂蛋白蛋白、載脂蛋白B B 能促進動脈粥樣能促進動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展硬化的形成和發(fā)展超濃度的甘油三酯和極低密度脂蛋超濃度的甘油三酯和極低密度脂蛋白有不良影響白有不良影響血漿中血漿中高密度脂蛋白高密度脂蛋白HDLHDL或或HDL-膽膽固醇固醇

45、及載脂蛋白及載脂蛋白A A低于正常濃度，低于正常濃度，也易發(fā)生動脈粥樣硬化，呈負相關(guān)也易發(fā)生動脈粥樣硬化，呈負相關(guān)調(diào)整血液脂蛋白比例，消除動脈調(diào)整血液脂蛋白比例，消除動脈粥樣硬化是治療心腦血管疾病的粥樣硬化是治療心腦血管疾病的重要手段重要手段分分 類類苯氧乙酸類氯貝丁酯OOCH3CH3CH3OCl氯貝丁酯具有明顯的降低甘油三酯作用，尤以氯貝丁酯具有明顯的降低甘油三酯作用，尤以降低極密度脂蛋白（降低極密度脂蛋白（VLDLVLDL）為主，還可以降低）為主，還可以降低腺苷環(huán)化酶的活性并能抑制乙酰輔酶腺苷環(huán)化酶的活性并能抑制乙酰輔酶A A，降低，降低血小板的粘附聚集，減少血栓形成。血小板的粘附聚集，減

46、少血栓形成。吉非羅齊OOHO12345125苯氧乙酸類結(jié)構(gòu)2 2，2-2-二甲基二甲基-5-5-（2 2，5-5-二甲苯基氧基）戊酸二甲苯基氧基）戊酸又名又名 吉非貝齊吉非貝齊化學(xué)名作用有明顯的降甘油三酯作用：主要降低極低密度脂蛋白（有明顯的降甘油三酯作用：主要降低極低密度脂蛋白（VLDLVLDL），），低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL）降低較少，作用機制尚不完全清楚。）降低較少，作用機制尚不完全清楚。已知能抑制肝臟分泌脂蛋白（尤其是已知能抑制肝臟分泌脂蛋白（尤其是VLDLVLDL）抑制甘油三酯合成）抑制甘油三酯合成還具降低腺苷環(huán)化酶的活性和抑制乙酰輔酶還具降低腺苷環(huán)化酶的活性和抑制乙

47、酰輔酶A A的作用的作用吉非羅齊苯氧乙酸類結(jié)構(gòu)化學(xué)名作用吸收和代謝在體內(nèi)被廣泛代謝在體內(nèi)被廣泛代謝尿中排泄的原形藥僅占尿中排泄的原形藥僅占5%5%代謝物大都隨尿排出代謝物大都隨尿排出吉非羅齊苯氧乙酸類結(jié)構(gòu)化學(xué)名作用OOHO12345125吸收和代謝構(gòu)效關(guān)系苯環(huán)苯環(huán)2,52,5位或位或3,53,5位以甲基，位以甲基，甲氧基，氯雙取代有強降甘甲氧基，氯雙取代有強降甘油三酯作用，雙甲基取代降油三酯作用，雙甲基取代降酯作用最強，三甲基，不同酯作用最強，三甲基，不同烴基，氯甲基取代活性減弱烴基，氯甲基取代活性減弱側(cè)鏈脂肪酸或其側(cè)鏈脂肪酸或其酯，為活性必需酯，為活性必需此碳原子上有雙此碳原子上有雙甲基取代

48、降酯作甲基取代降酯作用最強用最強碳鏈以含三個以碳鏈以含三個以上碳原子為佳上碳原子為佳煙酸類煙酸NOHO煙酸作用機制煙酸作用機制抑制脂肪組織的脂抑制脂肪組織的脂解，使游離脂肪酸解，使游離脂肪酸的來源減少，從而的來源減少，從而減少肝臟合成甘油減少肝臟合成甘油三酯和三酯和VLDLVLDL的釋放；的釋放；另一方面能直接抑另一方面能直接抑制肝臟中制肝臟中VLDLVLDL和膽和膽固醇的生物合成。固醇的生物合成。OOOOOOOOOOOORRRRRROROROROROOOONR=煙酸肌醇煙酸肌醇戊四煙酯戊四煙酯煙酸類藥物的作用為降低血中甘油三酯的含量。由于煙煙酸類藥物的作用為降低血中甘油三酯的含量。由于煙酸具

49、有較大的刺激作用，通常將其制成酯的前藥使用酸具有較大的刺激作用，通常將其制成酯的前藥使用 煙酸類似物阿昔莫司煙酸類似物阿昔莫司（AcipimoxAcipimox）是氧化吡嗪甲酸）是氧化吡嗪甲酸的衍生物。該藥物能增加高密的衍生物。該藥物能增加高密度脂蛋白，其降低膽固醇和甘度脂蛋白，其降低膽固醇和甘油三脂的作用與煙酸相似，但油三脂的作用與煙酸相似，但耐受性較好，副作用較少。耐受性較好，副作用較少。 NNCH3OHOO阿西莫司阿西莫司近年還出現(xiàn)苯氧乙酸和煙近年還出現(xiàn)苯氧乙酸和煙酸結(jié)合而成的酯類前藥，酸結(jié)合而成的酯類前藥，如依托貝特、氯煙貝特，如依托貝特、氯煙貝特，非羅貝特、本扎貝特。非羅貝特、本扎貝特。這些藥物在體內(nèi)可水解成這些藥物在體內(nèi)可水解成煙酸和氯貝酸