腰椎轉(zhuǎn)移癌臨床誤診原因分析

1、腰椎轉(zhuǎn)移癌臨床誤診原因分析              作者：馮世慶，雪原，孫景城，劉濤，鄭永發(fā)，馬信龍，王沛，郭世紱  摘要：目的  探討腰椎轉(zhuǎn)移癌臨床誤診原因。方法  對(duì)我院1996年1月至2003年11月收治的35 例腰椎轉(zhuǎn)移癌患者進(jìn)行回顧性研究，通過分析其臨床表現(xiàn)、入院診斷(外院診斷及門診診斷)、影像學(xué)檢查、以及術(shù)后病理診斷，探討誤診原因。結(jié)果  35 例腰椎轉(zhuǎn)移癌患者誤診6 例，誤診率為17.14。結(jié)論  在脊柱轉(zhuǎn)移癌

2、的診斷中應(yīng)正確認(rèn)識(shí)影像學(xué)檢查的作用，將臨床、病理、影像三者有機(jī)結(jié)合，以降低臨床誤診率。關(guān)鍵詞：轉(zhuǎn)移癌；脊柱；誤診Analysis of Misdiagnosis of Clinical Lumbar Metastatic CarcinomaAbstract：Objective  To explore the main reasons of cinical misdiagnosis of lumbar metastatic carcinoma so as to establish theoretic basis for clinical diagnosis and build up c

3、orrective diagnosis.Methods  From January 1996 to November 2003，35 cases with lumbar metastatic carcinoma were respectively reviewed，there were 22 males and 13 females，aging from 31 to 71 years(average，51 years).Case history ranged from 3 to 72 months respectively，(average，37.5 months).All the

4、clinical parameters including age，sex，clinical symptoms，admitting diagnosis (other hospitals' and outpatient diagnosis)，radiographic evaluation，pathologic evaluation after surgery.All factors were involved to determine the correlation with misdiagnosis.Results  6 of 35 cases were misdiagnos

5、ed，misdiagnosis rate was 17.14.Conclusion  Medical imaging plays such an important role in diagnosing lumar metastatic carcinoma cases that we are to reconsiderate using clinical、pathologic and medical imaging appropriately in order to reducing clinical misdiagnostic rate.Key words：metastatic c

6、arcinoma；spine；misdiagnosis  脊柱腫瘤的表現(xiàn)在早期并不具有特異性，且由于脊柱解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，臨床工作中診斷脊柱惡性腫瘤存在較大的困難。我們往往會(huì)把它與常見的脊柱疾患如椎間盤突出癥、椎管狹窄癥和骨質(zhì)疏松性骨折等疾病混淆，尤其與脊柱結(jié)核的鑒別十分重要。1  臨床資料1.1  一般資料  35 例患者，男22 例，女13 例；年齡3171 歲，平均51 歲。病史372個(gè)月，平均37.5個(gè)月。4 例既往前列腺癌病史，其中1 例已切除雙側(cè)睪丸行去勢(shì)手術(shù)，3 例既往肺癌病史，1 例既往乳腺癌病史，其他患者既往無(wú)重要相關(guān)病史。1

7、.2  臨床特點(diǎn)  所有患者均以腰腿疼入院。1 例具有腰神經(jīng)根根性刺激癥狀，一般止痛藥效果不顯著，靜臥咳嗽時(shí)加重，診斷為椎間盤突出癥。10 例腰痛較重，無(wú)明顯神經(jīng)根刺激癥狀，有間歇樣跛行，其中4 例伴低熱、盜汗、消瘦體質(zhì)，在X片上均可出現(xiàn)椎間隙變窄，椎旁軟組織陰影，診斷為腰椎結(jié)核。1 例以腰痛及左下肢疼痛3個(gè)月收住院，初步診斷為腰椎滑脫癥，最終病理報(bào)告為肺癌骨轉(zhuǎn)移。35 例腰椎轉(zhuǎn)移癌患者共計(jì)6 例誤診，誤診率為17.14。1.3  影像學(xué)檢查  其中有29 例患者均行X線檢查，9 例X線表現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)脫鈣征象；4 例有椎間盤突出、椎間隙變窄改變；5

8、例有椎板、黃韌帶及關(guān)節(jié)突不同程度增生，椎管狹窄表現(xiàn)；12 例有腰椎骨質(zhì)破壞及細(xì)小骨質(zhì)增生鈣化，且伴有椎旁軟組織陰影；5 例有椎體壓縮、邊緣不清等改變。 6 例有椎骨溶骨性改變，1 例成骨性改變，2 例有骨膨脹性改變。16 例患者行CT檢查，11 例支持轉(zhuǎn)移癌診斷，3 例支持腰椎管狹窄癥，1 例支持腰間盤突出癥，1 例支持腰椎結(jié)核。8 例患者行MRI檢查，5 例支持轉(zhuǎn)移癌診斷，2 例支持腰椎管狹窄癥，1 例支持腰椎結(jié)核。5 例行ECT全身骨掃描檢查，以確定轉(zhuǎn)移病灶的性質(zhì)并為是否手術(shù)以及手術(shù)方法提供直接的依據(jù)，8 例患者行PETCT全身F18FDG掃描檢查，以確定原發(fā)病灶。1.4  治療

9、與結(jié)果  35 例患者中15 例行手術(shù)治療，單純后路減壓9 例，6 例行側(cè)前方病變椎體切除人工椎體置換側(cè)塊鋼板內(nèi)固定。保守治療8 例，轉(zhuǎn)往?？漆t(yī)院6 例，6 例患者放棄治療自動(dòng)出院。8 例術(shù)中送冰凍切片病理檢查，7 例定性為惡性腫瘤，1 例報(bào)告為骨質(zhì)疏松改變。其余經(jīng)穿刺活檢病理回報(bào)或術(shù)后病理報(bào)告均為轉(zhuǎn)移癌，術(shù)后行放療、化療處理。術(shù)后210個(gè)月發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶5 例；肺癌3 例，肝癌1 例，小腸惡性淋巴瘤1 例。術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)不全癱者2 例，截癱者2 例，復(fù)查CT示，椎體明顯破壞且有腫瘤壓迫馬尾，僅給予安慰及對(duì)癥治療。術(shù)后20天死亡1 例，死于呼吸衰竭；2 例生存18個(gè)月，1 例生存3年意外

10、死亡。2  討   論2.1  脊柱轉(zhuǎn)移癌的一般特點(diǎn)  任何器官的惡性腫瘤都可以發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，最容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤有乳腺癌、肺癌、宮頸癌、腎癌、甲狀腺癌、前列腺癌、胃癌、直腸癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等，其中又以乳腺癌、肺癌、前列腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移率為最高。而轉(zhuǎn)移部位按由高到低排列依次為：骨盆、股骨、脊柱、肋骨、肱骨、肩胛骨、脛骨、頜骨、胸骨、鎖骨及顱骨?？偟囊?guī)律是軀干及四肢的近心端為高發(fā)，遠(yuǎn)心端為低發(fā)1 。有報(bào)道稱20以上的惡性腫瘤由椎體轉(zhuǎn)移2，發(fā)生于椎體的轉(zhuǎn)移癌，最常見于椎體的前部和后部，此于椎體的血液供應(yīng)有關(guān)，椎體的動(dòng)靜脈主要供應(yīng)椎體的前部和后部，腫瘤

11、細(xì)胞及沿此血管進(jìn)入椎體，并主要破壞椎體的前后部骨質(zhì)，椎弓根和椎體附件的破壞多由椎體后部病灶擴(kuò)展所致，極少見有單獨(dú)原發(fā)性破壞。在脊柱轉(zhuǎn)移癌中，又以腰椎轉(zhuǎn)移癌最為常見，一般認(rèn)為此與Batson靜脈叢有關(guān)3 。 本組35 例中有5 例同時(shí)發(fā)生在頸椎和腰椎，9 例發(fā)生在胸椎和腰椎，21 例單發(fā)生在腰椎。2.2  結(jié)核與轉(zhuǎn)移癌的鑒別診斷  本組35 例中有4 例被誤診為脊柱結(jié)核。兩種疾病均可出現(xiàn)低熱、盜汗、消瘦體質(zhì)，在X片上均可出現(xiàn)椎間隙變窄，椎旁軟組織陰影。脊椎結(jié)核多數(shù)病例在X線片上看到死骨和骨痂形成，而腫瘤破壞常常累及椎體后角及椎弓根，可視為重要鑒別診斷要點(diǎn)。一般來說，脊柱結(jié)核膿

12、腫大部分呈梭形，常常超過2個(gè)或2個(gè)以上椎體，而腫瘤常常呈半球形，軟組織陰影很少超過2個(gè)椎體。李少良等4報(bào)道給予充分時(shí)間動(dòng)態(tài)觀察，通過抗癆治療、支持療法，脊椎結(jié)核患者多在12個(gè)月內(nèi)體質(zhì)轉(zhuǎn)佳，疼痛緩解；相反，腫瘤病人雖然經(jīng)支持療法甚至多次輸血仍每況愈下。這種動(dòng)態(tài)觀察對(duì)診斷腫瘤和結(jié)核具有重要意義。同時(shí)正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層(Positron Emission Tomography，PET)對(duì)轉(zhuǎn)移癌和結(jié)核難以鑒別，脊柱結(jié)核肉芽腫常常有巨噬細(xì)胞聚集，示蹤劑分布較密集，難以與單個(gè)椎體轉(zhuǎn)移癌鑒別。         2.3

13、0; 影像學(xué)檢查在脊柱轉(zhuǎn)移癌診斷中的作用  普通X線一直是脊柱疾病的常規(guī)檢查方法，應(yīng)用范圍廣、價(jià)格低廉、圖像空間分辨率高，是CT和MRI檢查必須參照的基礎(chǔ)資料，對(duì)骨腫瘤的檢出及良、惡性骨腫瘤的診斷能提供有價(jià)值的信息。但X線平片最大的不足是密度分辨率不高，對(duì)早期脊柱轉(zhuǎn)移癌的顯示有一定的限度，只有當(dāng)骨髓、椎間盤等病變的晚期發(fā)生骨骼改變時(shí)才能做出診斷。更由于脊椎的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其結(jié)構(gòu)在X線平片上顯示相互重疊，位于附件及下胸椎、上胸椎區(qū)的腫瘤極易漏診。同位素掃描雖能較敏感地發(fā)現(xiàn)早期小的轉(zhuǎn)移癌，骨顯像能夠較X線檢查早36個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌，此法的高敏感性使骨顯像診斷骨轉(zhuǎn)移癌具有特殊的價(jià)值。其主要

14、特點(diǎn)是在骨顯像圖上呈現(xiàn)多個(gè)形態(tài)各異、大小不等的放射性分布增高區(qū)。它還可以更全面地了解病變累及范圍，對(duì)治療方案的確立和預(yù)后估價(jià)具有更確切的價(jià)值。但是其假陽(yáng)性率較高或特異性較低，多數(shù)情況下，難于從骨顯像圖上對(duì)某一局限性放射性增高或減低做出明確的診斷3。CT具有較高的密度分辨率，密度分辨率比X線平片敏感1025倍，但空間分辨率稍遜于X線平片，能較好顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、骨髓和其周圍軟組織、病變與鄰近組織的空間關(guān)系，可避免X線平片因脊椎結(jié)構(gòu)復(fù)雜重疊的缺點(diǎn)，可發(fā)現(xiàn)X線平片不易發(fā)現(xiàn)的細(xì)微病變，能較準(zhǔn)確地反映病變的范圍和程度，但不便于大范圍的搜索檢查，對(duì)跳躍式的病變也易漏診，不如普通X線方便、直接和視野開闊，位于椎

15、體上緣的成骨性轉(zhuǎn)移癌CT可能漏診，并與休莫氏結(jié)節(jié)(Schmorl nodule)混淆5。MRI多密度分辨力高，具有良好的軟組織分辨率，尤其對(duì)骨髓異常非常敏感，能清晰地顯示輕微的、早期的骨髓異常變化，但對(duì)鈣化、骨化、纖維組織和骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)等觀察以及在骨膜反應(yīng)的表現(xiàn)上不如X線和CT。而且其空間分辨率較差，對(duì)安裝有心臟起搏器、體內(nèi)有順磁性金屬物和幽閉恐懼癥的患者不能接受MRI檢查，所以通常不用于轉(zhuǎn)移癌的檢查6。PET/CT的發(fā)明是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的又一次革命。PET是用解剖形態(tài)學(xué)方式進(jìn)行功能、代謝和受體顯像，并提供分子水平信息的一項(xiàng)前沿醫(yī)學(xué)顯像診斷技術(shù)。PET顯像是利用回旋加速器加速帶電粒子轟擊靶核，產(chǎn)生

16、如F18 等帶正電子的放射性核素。利用正電子核素F18等(它們多是人體組成的基本元素)及其標(biāo)記的具有攜帶生物信息的人體生物活性物質(zhì)如糖、氨基酸、脂肪、核酸、配基或抗體等作為示蹤劑引入機(jī)體。正電子核素F18在衰變過程中發(fā)射帶正電荷的電子，正電子在機(jī)體組織中運(yùn)行很短距離(23 mm)后，即與體內(nèi)的負(fù)電子結(jié)合，發(fā)生湮沒輻射，產(chǎn)生一對(duì)能量相同(511 keV)但方向相反的光子。PET采用符合探測(cè)技術(shù)，探測(cè)到這一對(duì)光子，得到人體內(nèi)不同臟器的核素分布信息，通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像重建處理，得到人體內(nèi)示蹤劑的分布圖像，從而反應(yīng)機(jī)體組織功能、代謝信息。PET/CT有以下特點(diǎn)：CT與PET硬件、軟件同機(jī)融合；解剖圖像

17、與功能圖像同機(jī)融合；同一幅圖象既有精細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)又有豐富生理、生化分子功能信息；可用于腫瘤診斷、治療及預(yù)后隨診全過程；高靈敏度、高特異性、高準(zhǔn)確性；PET、CT單獨(dú)能實(shí)現(xiàn)的，PET/CT一定能實(shí)現(xiàn)；PET/CT能實(shí)現(xiàn)的，PET或CT單獨(dú)不一定能實(shí)現(xiàn)?？梢杂行У貛椭覀儗ふ以l(fā)病灶，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和正確放化療，同時(shí)對(duì)患者的生存價(jià)值和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)都有很大幫助6。上述脊柱的各種影像學(xué)檢查方法都各有自身的優(yōu)缺點(diǎn)，在應(yīng)用時(shí)應(yīng)掌握好它們各自的主要適應(yīng)證和禁忌證，優(yōu)先選擇有效的檢查方法，提高診斷和鑒別診斷水平。本組病例發(fā)生誤診的重要原因之一就是未能把X線、CT和MRI合理應(yīng)用于脊柱腫瘤的臨床診療工作中。

18、2.4  對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移癌的認(rèn)識(shí)有待提高  認(rèn)真做好術(shù)前診斷，包括臨床癥狀、體征、病史、影像學(xué)檢查及各種化驗(yàn)檢查，不能單純依靠X線平片決定病變性質(zhì)，有困難時(shí)，可進(jìn)行CT、MRI、ECT、PETCT檢查。本組35 例中只有16 例做了CT檢查，說明術(shù)前診斷不夠嚴(yán)密。實(shí)踐證明，對(duì)疑難病例不要單憑經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用先進(jìn)檢查手段來彌補(bǔ)臨床不足很有必要。認(rèn)真掌握好手術(shù)適應(yīng)證，馬忠泰7提出轉(zhuǎn)移癌患者如出現(xiàn)下列情況應(yīng)行手術(shù)治療：a)單發(fā)轉(zhuǎn)移癌；b)轉(zhuǎn)移癌致不全癱。要正確認(rèn)識(shí)骨轉(zhuǎn)移癌與原發(fā)灶之間的關(guān)系，約有半數(shù)骨轉(zhuǎn)移癌不能首先確診原發(fā)病灶，且原發(fā)灶以外的其他癥狀及體征可能早于惡性腫瘤癥狀出現(xiàn)前數(shù)月甚至幾年8。來我院就診的35 例患者中有6 例在確診為轉(zhuǎn)移癌后放棄治療，自動(dòng)出院回家，患者及家屬對(duì)待脊柱轉(zhuǎn)移癌的態(tài)度都很消極。我們認(rèn)為，對(duì)待轉(zhuǎn)移癌患者的態(tài)度應(yīng)