國家醫(yī)療器械審評專家?guī)鞂徳u專家推薦表

1、附件國家醫(yī)療器械審評專家?guī)鞂徳u專家推薦表姓 名 性 別 2吋近期免冠照片出生年月 身份證號 學(xué) 位 技術(shù)職稱 工作單位 行 政職 務(wù)單位地址 電 話傳 真通信地址和郵編 電子信箱 移動電話 專業(yè)教育經(jīng)歷（從大專、大學(xué)填起，包括培訓(xùn)經(jīng)歷）在企業(yè)兼職情況參加技術(shù)審評的專業(yè)或領(lǐng)域?qū)?業(yè)（限選一項）研究方向及涉及領(lǐng)域（“”號后為典型科目）（不超過三項）備注有源設(shè)備類電子儀器 物理治療設(shè)備 麻醉和呼吸設(shè)備 體外循環(huán)設(shè)備 口腔設(shè)備 消毒設(shè)備 高頻、電磁場與微波技術(shù)光學(xué)和光學(xué)儀器 超聲設(shè)備聲學(xué)設(shè)備、聽力儀器核物理醫(yī)用X設(shè)備及用具 放射治療、核醫(yī)學(xué)和放射劑量學(xué)設(shè)備壓力容器 醫(yī)學(xué)檢驗設(shè)備 磁學(xué) 熱學(xué)、低溫技術(shù)工

2、程力學(xué) 制造工藝 測量學(xué)、統(tǒng)計學(xué) 電氣安全（GB9706） 軟件 其它（請說明） 醫(yī)用材料類化學(xué)無機(jī)化學(xué) 有機(jī)化學(xué) 物理化學(xué) 生物化學(xué) 分析化學(xué) 化學(xué)工程材料金屬材料 無機(jī)非金屬材料 高分子材料 生物材料光學(xué)材料 納米材料 材料力學(xué) 生物細(xì)胞生物學(xué) 微生物 動物學(xué) 生物力學(xué) 組織工程 基因工程 免疫學(xué) 遺傳學(xué) 口腔科材料及器具 眼科器具神經(jīng)、心血管器具、血液處理材料及器具、注射輸液器具外科植入物和矯形器械、外科器械、計劃生育器械、敷料生物學(xué)試驗及評價 其它（請說明）體外診斷試劑類體液、血液 微生物 化學(xué)檢驗 免疫、血清學(xué)細(xì)胞分子遺傳學(xué) 其它（請說明）藥學(xué)藥理 毒理 制劑 中醫(yī)藥 其它（請說明）

3、內(nèi)科呼吸 消化胃腸 肝膽神經(jīng) 心血管 血液 腎病透析內(nèi)分泌與代謝 免疫、變態(tài)反應(yīng) 傳染 其它（請說明）外科普外胃腸 肝膽 綜合（請說明）神經(jīng)外科神經(jīng)系統(tǒng)外傷 脊髓脊柱疾病腦血管病和老年神外疾病 腦瘤專業(yè) 內(nèi)窺鏡骨科脊柱 運動 關(guān)節(jié)/關(guān)節(jié)鏡、矯形 骨腫瘤 小兒骨科 創(chuàng)傷 綜合（請說明）泌尿綜合（請說明） 前列腺 內(nèi)窺鏡胸外心血管 介入 內(nèi)窺鏡移植 燒傷 整形 其它（請說明）婦科婦科 產(chǎn)科 計劃生育、優(yōu)生、生殖健康與不孕婦女保健（青春期、圍產(chǎn)期、更年期、心理衛(wèi)生、營養(yǎng)） 其它（請說明）兒科（內(nèi)外）新生兒培養(yǎng)箱呼吸呼吸機(jī) 重癥監(jiān)護(hù) 支氣管內(nèi)窺鏡 消化胃腸 肝膽 內(nèi)窺鏡 心血管 腎病 血液、傳染病 神

4、經(jīng) 內(nèi)分泌 免疫其它（請說明）眼科角膜、屈光/視光學(xué)、準(zhǔn)分子激光 青光眼、激光 白內(nèi)障、晶狀體視網(wǎng)膜、眼底、激光 眼外傷、眼整形 其它（請說明）耳鼻喉科耳科 鼻科 咽喉科 其它（請說明）口腔科口腔修復(fù)、正畸、整形 內(nèi)科 其它（請說明）皮膚科皮膚病 性傳播疾病 整形、美容 其它（請說明）腫瘤科腫瘤放療 熱療 介入治療 其它（請說明）醫(yī)學(xué)影象科X線診斷 CT 磁共振 核醫(yī)學(xué) 超聲診斷心電診斷 腦電及腦血流圖診斷 神經(jīng)肌肉電圖 眼科電生理 介入放射 其它（請說明）輔助科室麻醉 重癥監(jiān)護(hù)，護(hù)理 理療、康復(fù)醫(yī)學(xué)、運動醫(yī)學(xué)病理 臨床統(tǒng)計 其它（請說明）血站采血 血液處理 其它（請說明） 近五年論著，或在國

5、家級專業(yè)刊物上發(fā)表論文情況論文名稱刊物名稱期卷頁作者名次 本人保證以上信息真實、準(zhǔn)確。 本人簽名： 年 月 日提名專家提名專家單位：提名專家職稱： 提名專家簽名： 年 月 日專家所在單位意見本表所填信息真實、準(zhǔn)確，經(jīng)我單位審核，同意推薦該同志成為國家食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械審評專家?guī)靷溥x人員。單位（蓋章）年 月 日省級藥監(jiān)部門意見單位（蓋章）年 月 日國家局醫(yī)療器械審評中心意見 單位（ 蓋章） 年 月 日國家局意見 單位（蓋章） 年 月 日填表說明：1.本表空表可以復(fù)印，可以通過WWW.CMDE.ORG.CN下載。2.本表可打印或黑色或蘭色鋼筆及碳素筆如實、認(rèn)真填寫，打印或手工填寫均有效，但“本人簽名”欄須本人親筆簽名。如所填內(nèi)容較多，可以增加A4紙附頁。3.“學(xué)位”欄中填寫獲得國家教育行政部門認(rèn)可的最高學(xué)位。4.“技術(shù)職稱”欄中填寫主管部門評定的專業(yè)技術(shù)職稱。5.“專業(yè)及教育經(jīng)歷”欄中，專業(yè)和教育經(jīng)歷填寫獲得國家教育行政部門認(rèn)可的學(xué)位、專業(yè)及學(xué)習(xí)經(jīng)歷。6.“參加技術(shù)審評的專業(yè)或領(lǐng)域” 為您認(rèn)為最適宜參加醫(yī)療器械技術(shù)審評的專業(yè)或領(lǐng)域，請在所選項目前的“”內(nèi)打“”?！皩I(yè)”欄最多可選一項；“研究方向及涉及領(lǐng)域”可選一項或多項，但最多不超過三項；“備注”為您目前的具體研究內(nèi)容或課題。7.“近5