房顫查房課件

1、房顫查房 左 側(cè) 右 側(cè)1 介入中心1 C162 C192 C173 C203 C184 C214 C225 C265 C236 CCU6 CCU7 其 它 科 室7 其 它 科 室會 議 室 前 臺請 各 位 來 賓 遵 照 安 排 就 位第一頁，共三十六頁。房顫查房房 顫護(hù)理(hl)查房大內(nèi)科(nik)宋婭琴第二頁，共三十六頁。房顫查房第三頁，共三十六頁。房顫查房第四頁，共三十六頁。房顫查房第五頁，共三十六頁。房顫查房看不見的殺手(sh shu)房顫 房顫： 是指規(guī)則有序的心房活動喪失，代之以快速無序的顫 動波，是最嚴(yán)重的心房電活動紊亂。心房失去了有效 的收縮與舒張，心房泵血功能惡化或喪失

2、，加之房室 結(jié)對快速心房激動的遞減傳導(dǎo)，引起心室極不規(guī)則的 反應(yīng)。房顫已成了致死和致殘的重要危險因素。病理生理：心室律（率）紊亂、心功能受損、心房附壁血栓(xushun)形 成。ECG表現(xiàn)：正常的P波被大小、形狀、時限不等的快速振蕩波或 纖維顫動波所取代。心房頻率可達(dá)到350600次/分。 心室率極不規(guī)則，通常在150160次/分以下。頻率 極快(高于200次/分)的房顫提示存在附加旁路。 第六頁，共三十六頁。房顫查房房顫的分類房顫的分類(fn li)(時間時間)初發(fā)（第一次）復(fù)發(fā)(f f)持續(xù)性電藥轉(zhuǎn)復(fù)永久性竇律自動(zdng)轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性不能轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)發(fā)竇性心律房顫第七頁，共三十六頁。房顫查房房

3、顫的機(jī)制(jzh)驅(qū)動機(jī)制：因心房與大血管過渡部位細(xì)胞移行(y xn)，電位不一致， 形成心電活動不穩(wěn)定，導(dǎo)致房顫發(fā)生。陣發(fā)性房 顫主要為始動機(jī)制造成。維持機(jī)制：長時間房顫后，心房發(fā)生電重構(gòu)與解剖重構(gòu)，形成 心房內(nèi)多子波折返，為持續(xù)性房顫的主要機(jī)制。終末機(jī)制：心房電重構(gòu)、解剖重構(gòu)及收縮重構(gòu)完成，最終形成 慢性（永久性）房顫，目前無理想的 治療手段。第八頁，共三十六頁。房顫查房房顫的癥狀(zhngzhung)v一般癥狀：心悸、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈、黑 矇、多尿v嚴(yán)重癥狀：暈厥(ynju)v無癥狀A(yù)symptomatic AFv癥狀取決于：發(fā)作時的心室率、心功能、伴隨疾病、房 顫持續(xù)時間、患

4、者感知癥狀的敏感性等。第九頁，共三十六頁。房顫查房房顫的病因(bngyn)和誘因心源性： 1、老齡化（占） 2、高血壓（占） 3、冠心?。ㄕ迹?4、心衰（占） 5、風(fēng)濕性瓣膜?。ㄕ迹?6、心肌病、先心病等。非心源性：急性病癥(bngzhng)，神經(jīng)源性， 孤立性房顫。第十頁，共三十六頁。房顫查房房顫發(fā)生率及危害(wihi) 房顫的發(fā)生率房顫的發(fā)生率Framingham Study Framingham Study （USAUSA，90s90s） 0.3-0.4% ATRIA Study (USA,2001ATRIA Study (USA,2001）0.9%最多見的住院病人心律失常(xn l s

5、h chn)第十一頁，共三十六頁。房顫查房房顫對病人的危害血栓并發(fā)癥血栓并發(fā)癥心力衰竭心力衰竭血液動力學(xué)障礙血液動力學(xué)障礙心動過速性心肌病心動過速性心肌病生活質(zhì)量(QOL)下降: 生理、心理、社會死亡率增加治療困難, 醫(yī)療(ylio)費用高第十二頁，共三十六頁。房顫查房第十三頁，共三十六頁。房顫查房 房 顫 的 臨 床 觀 察 及 治 療第十四頁，共三十六頁。房顫查房一、血 栓 栓 塞 的 觀 察 1、 腦栓塞：突然發(fā)生的 顏面、肢體麻木(mm)或無力（一側(cè)） 意識障礙、言語表述或言語理解困難 單眼或雙眼視力變化 行走困難、眩暈、平衡或共濟(jì)障礙 無明確原因的劇烈頭痛 第十五頁，共三十六頁。房顫

6、查房血 栓 栓 塞 的 觀 察（2）2、外周動脈栓塞 發(fā)病突然，局部劇烈(jli)疼痛，遠(yuǎn)端肢體缺血、 缺氧，表面皮膚蒼白無汗。3、內(nèi)臟動脈栓塞：臟器疼痛、相應(yīng)的癥狀4、肺栓塞：癥狀不典型。 第十六頁，共三十六頁。房顫查房 房 顫 的抗血栓治療(zhlio)第十七頁，共三十六頁。房顫查房血栓栓塞(shuns)的危險分層高危：即往有缺血性中風(fēng)，TIA，體循環(huán)血栓栓塞史：年齡 75歲且伴有高血壓、糖尿病或血管病病變(bngbin)；臨床 有心臟瓣膜病變，心力衰竭或左室功能受損的證據(jù)。中危：年齡6575歲，不伴危險因素：年齡65歲伴有糖 尿病，高血壓或血管病變。低危：年齡65歲，不伴有中?；蚋呶Ｒ蛩?/p>

7、。第十八頁，共三十六頁。房顫查房抗 血 栓 治 療藥物(yow)治療： 抗凝藥： 華法林 普通肝素、低分子肝素 抗血小板藥：阿司匹林、氯吡格雷手術(shù)治療：左心耳封堵術(shù)和閉合術(shù) 第十九頁，共三十六頁。房顫查房藥 物 治 療 華法林適應(yīng)癥：高危、中危患者。治療劑量：INR維持(wich)在2.03.0，目標(biāo)值2.5。復(fù)律治療：前3周，后4周用藥。 阿司匹林適應(yīng)癥：對華法林有禁忌癥，腦卒中的低?；颊摺Ｖ委焺┝浚?00325mg/d。 肝素或低分子肝素適應(yīng)癥：用于華法林的短期替代療法或華法林開始前的 抗凝治療。 第二十頁，共三十六頁。房顫查房 房 顫 節(jié)律(jil)的控制第二十一頁，共三十六頁。房顫查房

8、復(fù)律的適應(yīng)癥v急性房顫 (24-48 hr)v慢性房顫 12 月v房顫時癥狀嚴(yán)重(ynzhng)v從未轉(zhuǎn)復(fù)過v心房大小 4.5 cmv非風(fēng)濕性房顫第二十二頁，共三十六頁。房顫查房一、藥 物 復(fù) 律 ,和類抗心律失常(xn l sh chn)藥物（一）7天及7天以內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù) 普羅帕酮 I A 胺碘酮 a A 奎尼丁 b B （二）持續(xù)時間超過7天的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù) 胺碘酮 a A 普羅帕酮 b B 奎尼丁 b B 第二十三頁，共三十六頁。房顫查房二、非藥物(yow)治療電復(fù)律：成 功 率為6590外科手術(shù)：改良迷宮術(shù)和左房隔離術(shù)。導(dǎo)管消融：左房的線性消融、肺靜脈電隔離治療起搏預(yù)防房顫：起搏時房

9、顫發(fā)生(fshng)少了房內(nèi)復(fù)律/除顫器。 第二十四頁，共三十六頁。房顫查房癥狀的緩解心功能改善運動(yndng)耐量提高預(yù)防血栓1、節(jié)律、節(jié)律(jil)控制控制維持困難維持困難AAD副作用：副作用：優(yōu)優(yōu)點點缺缺點點竇性心律竇性心律優(yōu)點優(yōu)點第二十五頁，共三十六頁。房顫查房Heart rate(bpm)6040200Initial4 days2 months8 monthsAF 75*SR 80SR 80SR 6030294852EF (%)Grogan M. Am J Cardiol. 1992;69:1570-1573.第二十六頁，共三十六頁。房顫查房 房 顫 心室(xnsh)率的控制第二十

10、七頁，共三十六頁。房顫查房AF時心室率快而不規(guī)則 運動耐受能力下降 部分病人休息時心室率“正?！? 但運動時心室率增加(zngji)明顯, 運動耐量下降第二十八頁，共三十六頁。房顫查房心室(xnsh)率控制的標(biāo)準(zhǔn) 目 標(biāo)： 減少和/或消除癥狀、預(yù)防心動過 速性心肌病 標(biāo) 準(zhǔn)： 靜息時心室率6080次/分， 運動時心室率90115次/分。評定(pngdng)方法：24小時動態(tài)電電圖監(jiān)測、 運動平板試驗。第二十九頁，共三十六頁。房顫查房控制控制(kngzh)心室率方法心室率方法一、藥物(yow)阻斷劑鈣拮抗劑洋地黃二、非藥物His-bundle ablation + PM（房室結(jié)射頻消融造成完全性

11、房室阻滯并安置永久性起搏器）。 第三十頁，共三十六頁。房顫查房6040200Initial1 month4 months8 monthsAF 120AF 70AF 76AF 70Heart rate(bpm)30406060EF (%)Primary Rx: digoxin and propranololGrogan M. Am J Cardiol. 1992;69:1570-1573.第三十一頁，共三十六頁。房顫查房2、心室、心室(xnsh)率控率控制制.優(yōu)優(yōu)點點心室律不規(guī)則達(dá)不到竇性心律的血流動力學(xué)效果可致嚴(yán)重的心動(xn dn)過緩房顫仍持續(xù)存在，仍需抗凝缺缺點點第三十二頁，共三十六頁。房顫查房房顫的治療(zhlio) 將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性節(jié)律(jil); 不能恢復(fù)并維持竇性節(jié)律時控制心室率; 預(yù)防血栓栓塞。 第三十三頁，共三十六頁。房顫查房第三十四頁，共三十六頁。房顫查房第三十五頁，共三十六頁。房顫查房內(nèi)容(nirng)總結(jié)房 顫護(hù)理查房?？床灰姷臍⑹址款?。終末機(jī)制：心房電重構(gòu)