中東呼吸綜合征診療方案VIP

1、中東呼吸綜合征文檔中東呼吸綜合征（MERS）診療方案（2021年）解讀北京大學(xué)第一醫(yī)院徐小元一、發(fā)病概況2021年9月沙特首次報(bào)告2例臨床表現(xiàn)類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例。2021年5月23日，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其命名為“中東呼吸綜合征"（MiddleEastRespiratorySyndrome,MERS）。至2021年5月31日，WHO公布數(shù)據(jù)顯示：全球累計(jì)實(shí)驗(yàn)室確診MERS病例1154例，死亡431例，病死率37.3%（介于SARS和禽流感之間，SARS的病死率為10%15%,H5N1禽流感約為60%。部分國家出現(xiàn)聚集性疫情和醫(yī)務(wù)人員感染。至2021年5月已在中東

2、地區(qū)10個(gè)國家（沙特、阿聯(lián)酋、約旦、卡塔爾、科威特、阿曼、也門、黎巴嫩、伊朗、土耳其）、歐洲8個(gè)國家（法國、德國、意大利、英國、希臘、荷蘭、德國、奧地利）、非洲3個(gè)國家（突尼斯、埃及和阿爾及利亞）、亞洲3個(gè)國家（馬來西亞、菲律賓、韓國）與美洲1個(gè)國家（美國）等25個(gè)國家報(bào)告病例。我國國家衛(wèi)生計(jì)生委2021年5月29日通報(bào)，廣東省惠州市出現(xiàn)首例輸入性中東呼吸綜合征確診病例，患者為韓國確認(rèn)病例的密切接觸者。廣東省衛(wèi)生計(jì)生委6月1日通報(bào)：患者仍有發(fā)熱，雙肺滲出有增加，生命體征基本穩(wěn)定，其密切接觸者已進(jìn)行追蹤。二、病原學(xué)中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）屬冠狀病毒科，P類冠狀病毒的2c亞群，病

3、毒粒子呈球形，直徑為120160nm,有包膜?；蚪M為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒?；蚪M全長約30kb,從基因組序列分析，MERS-CoV與SARS基因組相似性為55%左右/MERS-CoV受體與SARS不同，SARS-CoV受體為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（angiotensin-convertingenzyme2,ACE2）»主要位于人的肺部組織，上呼吸道組織很少分布。MERS-CoV受體為二肽基肽酶4（Dipeptidylpeptidase4,DPP4也稱CD26）,主要分布于人深部呼吸道組織，可部分解釋中東呼吸綜合征冠狀病毒臨床癥狀嚴(yán)重性。該病毒被發(fā)現(xiàn)時(shí)間較短，病原學(xué)特征、病毒結(jié)

4、構(gòu)和分子生物學(xué)特征等有待于進(jìn)一步研究。三、流行病學(xué)（一）傳染源目前主要為人、駱駝等。該病毒具備有限的人傳人能力，尚無證據(jù)表明具有持續(xù)人傳人的能力，尚無三代病例發(fā)生。流感SARS冠狀病毒可以出現(xiàn)三代、四代傳播。而中東呼吸綜合征冠狀病毒，目前只發(fā)現(xiàn)第一代傳給第二代，并沒有發(fā)現(xiàn)第二代傳染給第三代。駱駝可能為感染來源，已從駱駝體內(nèi)分離到和人感染病例相匹配的病毒。蝙蝠或其他動(dòng)物也可能是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主。（二）傳播途徑傳播途徑尚不完全明確，可能主要通過呼吸道傳播，與病例密切接觸者可發(fā)生有限人傳人。少數(shù)輸入病例導(dǎo)致了二代病例發(fā)生，二代病例多為輕、中癥和無癥狀感染；醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過人際傳播發(fā)生的感

5、染占很大比例。存在家庭聚集和醫(yī)院感染現(xiàn)象，但尚無社區(qū)持續(xù)人傳人證據(jù)。（三）高危人群發(fā)病前14天內(nèi)有中東或發(fā)生疫情的局部地點(diǎn)旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史人員。四、發(fā)病機(jī)制和病理MERS-CoV受體二肽基肽酶-4（DPP4,也稱CD26）,主要分布于人體深部呼吸道組織，易引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。臨床主要病理表現(xiàn)為肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎。五、臨床表現(xiàn)（一）臨床癥狀潛伏期一般為214天。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒/寒戰(zhàn)、干咳、氣短、頭痛和肌痛，還可以出現(xiàn)其他癥狀，如咽痛、鼻塞、惡心、嘔吐、頭暈、咯痰、腹瀉和腹痛等。根據(jù)WH

6、O公布病例信息,28.6%的病例無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無發(fā)熱、腹瀉和肺炎。重癥患者1周內(nèi)快速進(jìn)展為重癥肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性腎功能衰竭、凝血功能障礙和血小板減少。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1 .血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細(xì)胞減少。2 .血生化檢查部分患者肌酸激醐、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移防、內(nèi)氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌肝等升高。3 .病原學(xué)相關(guān)檢測病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒核酸檢測可以用于早期診斷。同時(shí)我們應(yīng)注意及時(shí)留取多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進(jìn)行檢測，其中以下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率更高。（1）病毒核酸檢測一一“早

7、期診斷”以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法檢測呼吸道標(biāo)本中的MERS冠狀病毒核酸。（2）病毒分離培養(yǎng)一一“金標(biāo)準(zhǔn)”從呼吸道標(biāo)本中分離出MERS冠狀病毒，但一般呼吸道冠狀病毒在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難。（三）胸部影像學(xué)檢查發(fā)生肺炎者，根據(jù)病情的不同階段表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學(xué)改變，主要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實(shí)變影。六、診斷與鑒別診斷（一）診斷根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出診斷。流行病學(xué)史包括：發(fā)病前2周內(nèi)有中東或發(fā)生疫情的局部地點(diǎn)旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。疑似病例患者符合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，但

8、尚無實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。（1）流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)有中東或發(fā)生疫情的局部地點(diǎn)旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。（2）臨床表現(xiàn)：難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱（體溫238）伴呼吸道癥狀。2.臨床診斷病例（1）滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽性）。（2）滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果陰性或無法判斷結(jié)果。3 .確診病例疑似和臨床診斷病例具備下述4項(xiàng)之一，可為確診病例：（1）至少雙靶標(biāo)PCR檢測陽性。（2）單個(gè)靶標(biāo)PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認(rèn)。（3）從呼吸道標(biāo)本中分離MERS-CoVo（4）恢復(fù)期

9、血清中病毒抗體較急性期血清抗體水平陽轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。4 .無癥狀感染者無臨床癥狀，但具備實(shí)驗(yàn)室確診依據(jù)4項(xiàng)之一者：（1）至少雙靶標(biāo)PCR檢測陽性。（2）單個(gè)靶標(biāo)PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認(rèn)。（3）從呼吸道標(biāo)本中分離MERS-CoVo（4）恢復(fù)期血清中病毒抗體較急性期血清抗體水平陽轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。（二）鑒別診斷主要與流感、禽流感、SARS-CoV等呼吸道病毒和細(xì)菌等所致的肺炎進(jìn)行鑒別。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。七、治療（一）原則疑似、臨床診斷和確診病例進(jìn)行隔離治療。危重病例應(yīng)盡早入ICU治療。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)格采取隔離防護(hù)措施。（二）一般治療與密切監(jiān)測1 .對(duì)癥治療，維持水、電解質(zhì)平衡。

10、2 .根據(jù)氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。3 .定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀靶夭坑跋?。（三）抗病毒治療目前尚無明確有效的抗MERS-CoV藥物。體外試驗(yàn)表明干擾素-a具有一定抗病毒作用。抗菌藥物治療避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用。（五）中醫(yī)中藥治療1 .邪犯肺衛(wèi)證主癥：咽痛、鼻塞、頭身痛，或伴發(fā)熱惡寒，咳喘等。治法：解表宣肺，清熱利咽。推薦方劑：柴葛解肌湯合銀翹散。常用藥物柴胡、葛根、荊芥、赤芍、銀花、連翹、牛勞子、桔梗、黃苓等。2 .邪熱閉肺證主癥：高熱，咳嗽，喘悶，氣急、黃痰，腹脹便秘等。治法：清

11、熱宣肺，通腑解毒。推薦方劑：麻杏甘石湯合桃仁承氣湯。常用藥物麻黃、生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜萎、生大黃、桑白皮、人參等。3 .正脫邪陷證主癥：高熱或突然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴見神昏，四末不溫，少尿或尿閉等。治法：扶正固脫，解毒開竅。推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。常用藥物：人參、制附片、麥冬、五味子、山萸肉、安宮牛黃丸等。4 .正虛邪戀證主癥：恢復(fù)期低熱，咳嗽，乏力倦怠等。治法：扶正祛邪。推薦方劑：補(bǔ)中益氣湯加減。常用藥物黨參、黃芭、當(dāng)歸、陳皮、麥冬、五味子、玉竹等。（六）重癥病例治療建議詳見國家衛(wèi)生計(jì)生委重癥流感病例治療措施。1 .呼吸功能支持（1）機(jī)械通氣：重癥患者病

12、情進(jìn)展迅速，可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）°在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行。無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略。（2）體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時(shí)，有條件時(shí)，推薦使用ECMOo（3）其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣（HFOV）。2 .循環(huán)支持（1）加強(qiáng)循環(huán)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者。（2）合理使用血管活性藥物。（3）有條件的，可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療。（4）在循環(huán)穩(wěn)定的前提下，注意液體平衡。3 .其他治療在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的