心力衰竭的診斷

1、心力衰竭的診斷心力衰竭的診斷Heart Failure Problem: recent Progress Improved Imaging ECG MRI Proven effective of drugs ACEI, B-Blockers, ARB, aldosterone blocker Biochemical correlates of diagnosis, Prognosis & treatment Natriuretic peptidesHeart Failure ProblemBig: 0.4-2% (10 with mean age: 74 years) of Europ

2、ean PopulationDeadly: 50% mortality with 4 years from diagnosisEvasive: Clinical diagnosis inaccurate: 50% of patients asymptomaticComplex: multiple drug, complication challengeCostly: 1-2% of total health care costs Eur J heart 2001; 22: 1527-60心衰的診斷心衰的診斷 心衰的危害性心衰的危害性 新的認(rèn)識(shí)（新的認(rèn)識(shí)（DHF） 治療進(jìn)展治療進(jìn)展 對(duì)診斷要求高

3、，但標(biāo)準(zhǔn)仍存在問(wèn)題對(duì)診斷要求高，但標(biāo)準(zhǔn)仍存在問(wèn)題Diagnosis of Heart FailureHF known andtreatedHF unknown nottreatedNo HF But treatedfor HF心力衰竭定義心力衰竭定義 心衰是指因各種心臟結(jié)構(gòu)和功能異常損害了心心衰是指因各種心臟結(jié)構(gòu)和功能異常損害了心室的充盈和射血的能力而出現(xiàn)的一種復(fù)雜的臨室的充盈和射血的能力而出現(xiàn)的一種復(fù)雜的臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)是氣促，疲勞和液體床綜合征。主要臨床表現(xiàn)是氣促，疲勞和液體潴留。這些異常終將損害患者的工作能力和生潴留。這些異常終將損害患者的工作能力和生活質(zhì)量。活質(zhì)量。（ACC/A

4、HA Circulation 2001; 104） 心衰是指由于心功能不正常，心臟不能泵出滿(mǎn)心衰是指由于心功能不正常，心臟不能泵出滿(mǎn)足代謝需要的血液，或只能通過(guò)增高充盈壓才足代謝需要的血液，或只能通過(guò)增高充盈壓才能達(dá)此目的。能達(dá)此目的。（Braunwald E.）正常正常心功能不全糾正心功能不全糾正停止治療停止治療無(wú)癥狀復(fù)發(fā)無(wú)癥狀復(fù)發(fā)暫時(shí)心衰暫時(shí)心衰心功能不全心功能不全無(wú)癥狀無(wú)癥狀無(wú)癥狀無(wú)癥狀心功能心功能不全不全癥狀癥狀癥狀緩解癥狀緩解須堅(jiān)持治療須堅(jiān)持治療心力衰竭心力衰竭癥狀持續(xù)癥狀持續(xù)治療治療心功能不全（心功能不全（cardiac dysfunction）診斷心衰時(shí)存在的問(wèn)題診斷心衰時(shí)存在的

5、問(wèn)題 癥狀無(wú)特異性癥狀無(wú)特異性 體征無(wú)特異性體征無(wú)特異性 實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)無(wú)特異性臨床表現(xiàn)無(wú)特異性 心衰的癥狀可由其它疾病產(chǎn)生心衰的癥狀可由其它疾病產(chǎn)生 臨床表現(xiàn)和心功能狀態(tài)相關(guān)性不好臨床表現(xiàn)和心功能狀態(tài)相關(guān)性不好 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的不一致性臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的不一致性癥狀無(wú)特異性的原因癥狀無(wú)特異性的原因 癥狀與病生的聯(lián)系不明確癥狀與病生的聯(lián)系不明確 氣促氣促肺毛壓肺毛壓，肺彌散功能，肺彌散功能，呼吸肌、，呼吸肌、 周?chē)∪鉅顟B(tài)不佳周?chē)∪鉅顟B(tài)不佳 浮腫浮腫右室壓力右室壓力 ，毛細(xì)血管滲透性，毛細(xì)血管滲透性 疲勞疲勞？ 影響癥狀及其嚴(yán)重性估計(jì)的因素

6、多影響癥狀及其嚴(yán)重性估計(jì)的因素多老年人、肥胖者和婦女有時(shí)更難判斷老年人、肥胖者和婦女有時(shí)更難判斷體征特異性差體征特異性差 肺部羅音，頸靜脈壓增高，肺部羅音，頸靜脈壓增高，S3等，等，檢查者間一致性差檢查者間一致性差 心臟增大不意味心功能異常心臟增大不意味心功能異常 依靠臨床表現(xiàn)診斷心衰不十分可靠依靠臨床表現(xiàn)診斷心衰不十分可靠 越多的表現(xiàn)同時(shí)存在可增加可靠性，越多的表現(xiàn)同時(shí)存在可增加可靠性，但降低了敏感性但降低了敏感性 須有客觀檢查須有客觀檢查心衰診斷心衰診斷1. 心衰的癥狀（休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)）心衰的癥狀（休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)）2. 心功能不全的客觀證據(jù)（休息時(shí)）心功能不全的客觀證據(jù)（休息時(shí)）3. 對(duì)心衰治

7、療有反應(yīng)對(duì)心衰治療有反應(yīng) 1 1和和2 2是必須條件是必須條件 3 3在診斷有懷疑時(shí)參考在診斷有懷疑時(shí)參考 Eur Heart J, 1995(16):741-751 Eur Heart J, 2001(22):1527-60常規(guī)檢查常規(guī)檢查 胸片：心影大伴肺上靜脈擴(kuò)張胸片：心影大伴肺上靜脈擴(kuò)張 （和（和PCWP不一定相關(guān)）不一定相關(guān)） 血常規(guī)、血生化：了解病因，重要臟器血常規(guī)、血生化：了解病因，重要臟器 功能和電解質(zhì)水平功能和電解質(zhì)水平 心電圖：大多數(shù)患者異常心電圖：大多數(shù)患者異常超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖最重要的無(wú)創(chuàng)性檢查，可了解：最重要的無(wú)創(chuàng)性檢查，可了解： 心腔，心室壁心腔，心室壁 瓣膜形態(tài)

8、、功能瓣膜形態(tài)、功能 跨瓣壓差，肺靜脈壓跨瓣壓差，肺靜脈壓 收縮收縮: LVEF 舒張功能舒張功能其它無(wú)創(chuàng)性檢查其它無(wú)創(chuàng)性檢查 同位素同位素左右心室功能，心肌供血左右心室功能，心肌供血 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)心功能監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)心功能創(chuàng)傷性檢查創(chuàng)傷性檢查 CO、PCWP是最重要參數(shù)是最重要參數(shù) 數(shù)值和臨床表現(xiàn)不一定相關(guān)數(shù)值和臨床表現(xiàn)不一定相關(guān) 可幫助排除舒張期心衰可幫助排除舒張期心衰 極限運(yùn)動(dòng)而反應(yīng)正?？膳懦乃O限運(yùn)動(dòng)而反應(yīng)正?？膳懦乃?病因診斷：冠造，心肌活檢病因診斷：冠造，心肌活檢觀察中的診斷方法觀察中的診斷方法 ANP，BNP 負(fù)荷成像負(fù)荷成像 MRI 動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖HRV左室收縮

9、功能指標(biāo)左室收縮功能指標(biāo)左室面積變化分?jǐn)?shù)左室面積變化分?jǐn)?shù)LVFAC（Left Ventricular Function of Area Change）0.28-0.40左室射血分?jǐn)?shù)左室射血分?jǐn)?shù)* *LVEF（Left Ventricular Ejection Fraction）0.60-0.75心輸出量心輸出量* *CO（Cardiac Output）4-6L/min心臟指數(shù)心臟指數(shù)CI（Cardiac Index）2.6-4.0L/min.m2峰值排空率峰值排空率PER（Peak Empty Rate）3.36-0.61* *為臨床相關(guān)性較好的指標(biāo)為臨床相關(guān)性較好的指標(biāo)左室舒張功能指標(biāo)左室舒

10、張功能指標(biāo)早期快速充盈波早期快速充盈波E（the Early rapid filling）0.7-1.2m/s左房收縮波左房收縮波A（Atrial contraction）0.4-0.7m/s早期快速充盈流速早期快速充盈流速/ /左房收縮流速左房收縮流速* *E/A1-2減速時(shí)間減速時(shí)間* *DT（Decelaration Time）150-240ms等容舒張時(shí)間等容舒張時(shí)間* *IVRT（Isovolumic Relaxation Time）60-100ms左室舒張功能指標(biāo)（續(xù)）左室舒張功能指標(biāo)（續(xù)）左室收縮期肺靜脈流速左室收縮期肺靜脈流速PVs（Velocity of Pulmonary

11、vein in Systole）4810cm/s左室舒張期肺靜脈流速左室舒張期肺靜脈流速PVd（Velocity of Pulmonary vein in Dystole）6010cm/s左房收縮期肺靜脈流速左房收縮期肺靜脈流速PVa（Velocity of Pulmonary vein in Atrial contraction）1610cm/s左室收縮期肺靜脈流速左室收縮期肺靜脈流速/舒張期肺靜脈流速舒張期肺靜脈流速PVs/PVd0.86 0.28峰值充盈率峰值充盈率PER（Peak Filling Rate）3.56 0.66峰值充盈時(shí)間峰值充盈時(shí)間TPFR（Time of Peak F

12、illing Rate ）106.6 35ms明確心衰及其病因的評(píng)估明確心衰及其病因的評(píng)估 指標(biāo)指標(biāo) 必需條件必需條件 支持診斷支持診斷 不支持診斷不支持診斷 提示其他診斷提示其他診斷 癥狀癥狀 + + (如無(wú)如無(wú)) 體征體征 + + (如無(wú)如無(wú)) 心臟功能不全心臟功能不全(Echo) + + (如無(wú)如無(wú)) 對(duì)治療的反應(yīng)對(duì)治療的反應(yīng) + + (如無(wú)如無(wú)) ECG + (如正常如正常) 胸片胸片 肺淤血或心臟增大肺淤血或心臟增大 + (如無(wú)如無(wú)) 肺疾病肺疾病 血常規(guī)血常規(guī) 貧血等貧血等 血生化和尿液分析血生化和尿液分析 肝腎肝腎疾病疾病,糖尿病糖尿病 BNP + (如增高如增高) + (如正常

13、如正常) 診斷不明時(shí)的輔助檢查診斷不明時(shí)的輔助檢查項(xiàng)目項(xiàng)目支持支持反對(duì)反對(duì)鑒別或合并診斷鑒別或合并診斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)+ +（如異常）（如異常）+（如正常）（如正常）肺功能肺功能肺部病變肺部病變甲狀腺功能甲狀腺功能甲狀腺疾病甲狀腺疾病心導(dǎo)管心導(dǎo)管 心輸出心輸出+（如靜息時(shí)減少）（如靜息時(shí)減少）+（如正常，（如正常，尤運(yùn)動(dòng)時(shí)）尤運(yùn)動(dòng)時(shí)） 心房壓心房壓+（如靜息時(shí)升高）（如靜息時(shí)升高）+（如正常，（如正常，治療時(shí)可缺如）治療時(shí)可缺如） 冠造冠造有冠脈病變提示有冠脈病變提示癥狀由可逆性缺癥狀由可逆性缺血所致血所致診斷心衰的檢查方法診斷心衰的檢查方法檢查檢查支持支持反對(duì)反對(duì)合并癥合并癥BNPBNP +

14、 +如升高如升高 + + 如正常如正常（未治療時(shí)）（未治療時(shí)）腎功能不全時(shí)也腎功能不全時(shí)也可升高可升高動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)ECGECG監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)心律失常心律失常- - + +如無(wú)如無(wú)心率變異性心率變異性 + + 如降低如降低 + + 如正常如正常負(fù)荷顯像負(fù)荷顯像可逆性心肌缺血可逆性心肌缺血 診斷心衰的簡(jiǎn)易步驟診斷心衰的簡(jiǎn)易步驟必需必需反對(duì)反對(duì)支持支持排除排除心衰癥狀心衰癥狀正常正常ECGECG治療后癥狀改善治療后癥狀改善生化，尿檢生化，尿檢+ +，血，血象（腎病，貧血）象（腎病，貧血）心功能異常心功能異常（多由心超發(fā)（多由心超發(fā)現(xiàn)）現(xiàn)）胸片示心影增大胸片示心影增大胸片（肺?。┬仄ǚ尾。┻\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)間縮短

15、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)間縮短肺功能（肺病）肺功能（肺?。┭獫{血漿ANPANP水平升高水平升高診斷心衰有價(jià)值的輔助檢查診斷心衰有價(jià)值的輔助檢查項(xiàng)目項(xiàng)目支持支持反對(duì)反對(duì)鑒別或合并診斷鑒別或合并診斷BNP+（如升高）（如升高）+（如正常，（如正常，治療后缺如）治療后缺如）腎病亦可升高腎病亦可升高動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖 心律失常心律失常- -+ +（如無(wú)）（如無(wú)） 心率變異性心率變異性+ +（如降低）（如降低）+（如正常）（如正常）負(fù)荷顯像負(fù)荷顯像可逆性心肌缺血可逆性心肌缺血Natriuretic PeptidesANP BNP CNPNP-A NP-B NP-CANP and BNP 組織濃度組織濃度Regi

16、onal distribution within human heartNormal heart Failing heartANPBNPANPBNPAtrium960031002506012300370018060Ventricle3714183330944011Units p mol/gJ Clin Invest 1991; 87: 1402-10ANP and BNP-Stimuli for Cardiac Secretion Myocyte stretch Neurohormonal modifiers Noradrenaline + Endothelin + Others?ANP an

17、d BNP Physiologic ContrastsANPBNPLocalization with heartAtrialA & VAtrial Storage poolLargeSmallGene transcription response to stimulusSlowRapidmRNA Stability StableUnstableRelation increase with heart failure + + +NT-pro BNP and Causes of Dyspnea0400800120016002000HFHF + LungOtherLungBNP1586158

18、6急性呼吸困難患者：急查急性呼吸困難患者：急查BNPBNPCHF: 744CHF: 744例（例（47%47%）非心源性氣急（但有心功能不全病史）：非心源性氣急（但有心功能不全病史）：7272例例（5%5%）無(wú)無(wú)CHFCHF：770770例（例（49%49%） BNPBNP界值界值100 100 pgpgmLmL: : 準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性83.4%83.4% BNPBNP界值界值50 50 pgpgmLmL：陰性預(yù)測(cè)值：陰性預(yù)測(cè)值：96%96%N Eng J Med 2002; 347: 161-7DHF 指不合并有指不合并有SHF者（者（primary DHF） 占全部心衰的占全部心衰的1/3或更

19、多（尤其老年人）或更多（尤其老年人） 年病死率月年病死率月8%（SDF19%） 花費(fèi)多花費(fèi)多 須針對(duì)性治療？須針對(duì)性治療？DHF診斷診斷歐洲歐洲D(zhuǎn)HFDHF研究組的建議研究組的建議: : 有有CHFCHF的癥狀體征的癥狀體征 左室收縮功能正常或僅輕度異常（左室收縮功能正?；騼H輕度異常（LVEF45%LVEF45%） 左室舒張，充盈，舒張期擴(kuò)張，僵硬度不正常左室舒張，充盈，舒張期擴(kuò)張，僵硬度不正常（須（須LVEDIDILVEDIDI或或LVEDVILVEDVI正常，以除外繼發(fā)于高正常，以除外繼發(fā)于高收縮末期負(fù)荷時(shí)的異常）收縮末期負(fù)荷時(shí)的異常）收縮功能正常收縮功能正常 LVEF45% LVEDID

20、I3.2cm.m-2 或或LVEDVI102ml. m-2舒張功能異常舒張功能異常 LV等容舒張減慢：等容舒張減慢： 早期早期LV充盈減慢：充盈減慢：PFR，E/A，S/D LV舒張期可擴(kuò)張性下降：舒張期可擴(kuò)張性下降：LVEDP，PCW LV腔或心肌僵硬性增加：腔或心肌僵硬性增加：b，b收縮功能不全和舒張功能不全性心衰的鑒別收縮性收縮性舒張性舒張性病史病史 冠心病冠心病+ 高血壓高血壓+ 糖尿病糖尿病+ 瓣膜病瓣膜病+- 呼吸困難呼吸困難+收縮功能不全和舒張功能不全性心衰的鑒別（續(xù)）收縮性收縮性舒張性舒張性體格檢查體格檢查 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大+ 心音減低心音減低+ S3 S3奔馬律奔馬律+ S4 S4奔馬律奔馬律+ 高血壓高血壓+ 二尖瓣反流二尖瓣反流+ 肺部羅音肺部羅音+ 浮腫浮腫+ 頸靜脈怒張頸靜脈怒張+收縮功能不全和舒張功能不全性心衰的鑒別（續(xù)）收縮性收縮性舒張性舒張性X線檢查線檢查 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大+ 肺充血肺充血+超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖