氣管切開患者的護(hù)理

1、危重患者的氣道管理危重患者的氣道管理ICU主要內(nèi)容 1.呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及功能 2.無人工氣道患者的氣道管理 3.危重患者的氣道管理 4.人工氣道管理的意義 5.人工氣道的建立對機(jī)體的影響 6.人工氣道的分類 7.人工氣道的護(hù)理 8氣道濕化 9.吸痰 10.控制呼吸道感染正常呼吸系統(tǒng)功能 正常的上呼吸道粘膜有加溫、加濕、濾 過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。呼吸道只有保持濕潤，維持分泌物的適當(dāng)粘度， 才能保持呼吸道粘液纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能。 氣管解剖圖 排出痰性分泌物。排出痰性分泌物。氣管與支氣管粘膜由假復(fù)層纖毛柱狀上皮組成,中間夾有雜杯狀細(xì)胞與漿液細(xì)胞等多種分泌性上皮細(xì)胞。纖毛功能是將來自

2、呼吸道遠(yuǎn)端各種微粒緩慢推出，后將粘液性物質(zhì)咳出，纖毛節(jié)律收縮運(yùn)動頻率為 1601500 次/分，體溫升高時(shí)，纖毛運(yùn)動頻率將進(jìn)一 步增強(qiáng)；氣管氣管支氣管分泌物的濕潤作用支氣管分泌物的濕潤作用 。 迷走神經(jīng)和副交感神經(jīng)刺激引起的腺體分泌及局部刺激杯狀細(xì)胞產(chǎn)生分泌物進(jìn)而形成氣管支氣管分泌物。一般情況下，氣管支氣管分泌物總量每天約 10100ml。粘液于氣管支氣管表面形成一層覆蓋，可濕化空氣，還限制氣管支氣管水分蒸發(fā)，并能攜帶細(xì)小異物微粒排出氣道；免疫功能。免疫功能。氣管支氣管 分泌物中含有免疫球蛋白、溶菌酶和抑菌殺菌成分。當(dāng)患者的氣道解剖功能被破壞，輕則導(dǎo)致肺部感染重者危及生命。無人工氣道患者的氣道

3、管理 1.對于清醒患者應(yīng)協(xié)助并鼓勵深呼吸、咳嗽咳痰,防止呼吸道分泌物潴留. 2.對于不能自行咳痰者應(yīng)備好用物,及時(shí)吸痰,必要時(shí)及時(shí)建立人工氣道. 3.對于昏迷、全麻未清醒者頭偏向一側(cè)，嚴(yán)防誤吸。 .對于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等分泌物較多的患者及長期臥床患者，采取合理體位，促進(jìn)分泌物排出。 .對于危重患者常規(guī)進(jìn)行霧化。 .緊急情況時(shí)可以采用抬頸法、抬下頜等體位以暫時(shí)維持呼吸道通暢。危重患者的氣道管理 .在危重病人的救治過程中，保持呼吸道通暢，維持有效通氣，是保證各項(xiàng)治療順利進(jìn)行的前提。因此，人工氣道的建立顯得尤其重要。 .人工氣道是為了保持氣道通暢而在生理氣道與其它氣源之間建立的連接，是呼吸系統(tǒng)危重

4、病患者重要的搶救措施。 人工氣道是經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管置入導(dǎo)管的呼吸通道，以輔助患者通氣及進(jìn)行肺部疾病的治療。 4. 建立人工氣道的目的：保持呼吸道通暢、清除呼吸道分泌物進(jìn)行機(jī)械通氣。人工氣道管理的重要意義 人工氣道建立后，使部分上呼吸道的正常生理功能喪失，如呼吸道對吸入氣體的加溫、加濕作用和部分防御功能，可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至威脅到生命。所以人工氣道的管理至關(guān)重要。人工氣道的建立對機(jī)體的影響 1.干冷氣體直接吸入氣道黏膜上皮細(xì)胞，影響?zhàn)つさ酿ひ悍置诤屠w毛運(yùn)動，氣道自凈能力降低或消失。 2.咳嗽功能受限制，影響咳痰。 3.氣道失水增多，分泌物易變粘稠形成痰栓。 4.干冷氣體直接吸入或容易誘發(fā)

5、支氣管痙攣或哮喘發(fā)作。 5.氣道管理不善易出現(xiàn)氣管黏膜出血、肺不張、等并發(fā)癥。人工氣道的分類1.口咽管置管2.喉罩3.氣管插管4.氣管切開口咽管置管 用于舌后墜引起的上呼吸道梗阻 口咽管置入口腔后可以使舌離開咽后壁，在舌和上顎中間形成一個(gè)空隙到上口咽部位，使氣體進(jìn)入氣管內(nèi)。 置入后，口咽管前端在會厭上舌根處，并用膠布固定，防止脫落。氣管插管 可經(jīng)鼻或口進(jìn)行氣管插管 目的：維持氣道通暢，清除氣道分泌物，減少氣道阻力，減少無效腔量，利于給氧、機(jī)械通氣、氣管內(nèi)給藥。喉罩 喉罩（LMA）是由一個(gè)可充氣的樹葉形的硅樹脂罩和橡膠連接管組成的氣道用具。它可經(jīng)口盲插或明視經(jīng)口插入咽喉部，此時(shí)給喉罩氣囊部位充氣

6、，膨脹的喉罩可以包繞并密封會厭和聲門，圍繞喉頭而形成一個(gè)低壓的密封罩，喉罩連接管通向口腔外可與呼吸機(jī)相連，可自主呼吸或正壓通氣。喉罩較之面罩是一種更安全的通氣道, 是一種真正的聲門上氣道管氣管切開 1.適用于氣管插管超過一周、上呼吸道梗阻或創(chuàng)傷、呼吸道畸形、下呼吸道分泌物阻塞、困難拔管、神經(jīng)肌肉疾??；對頭頸、頜面、口腔等部位手術(shù)前可行預(yù)防性氣管切開。 .方法主要有經(jīng)皮式和開放式氣管切開。 3. 開放式對患者創(chuàng)傷大，耗時(shí)多，一般在手術(shù)室進(jìn)行。經(jīng)皮式對患者創(chuàng)傷小，耗時(shí)短，在床旁即可進(jìn)行。 氣管插管護(hù)理要點(diǎn) 1. 準(zhǔn)確記錄插管方法、深度、途徑，插管過程及插管后的病情變化和處理措施。 2. 妥善固定氣

7、管導(dǎo)管，避免導(dǎo)管隨呼吸運(yùn)動上下滑動和意外拔管或滑入一側(cè)支氣管，并減少對氣管黏膜的損傷。 3. 定時(shí)吸痰與隨時(shí)吸痰相結(jié)合，保持氣道通暢。 4.氣管插管病人應(yīng)頭稍后仰，減輕插管對咽后壁的壓迫，并1-2小時(shí)轉(zhuǎn)動頭部，以免頸項(xiàng)強(qiáng)直。 5. 選用適當(dāng)牙墊，避免病人將導(dǎo)管咬扁。 6. 進(jìn)行口腔和面部清潔護(hù)理，每天更換固定帶，護(hù)理時(shí)可移動導(dǎo)管至對側(cè)口角。 7. 觀察患者癥狀和體征變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。觀點(diǎn)：氣囊一般無需定期放氣氣囊一般無需定期放氣。主要理論依據(jù)：主要理論依據(jù)：氣囊放氣后氣囊放氣后1 h1 h，氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細(xì)血管血流難以恢復(fù)；氣，氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細(xì)血管血流難以恢復(fù)；氣囊放氣導(dǎo)致

8、肺泡充氣不足，危重患者往往不能耐受。囊放氣導(dǎo)致肺泡充氣不足，危重患者往往不能耐受。 從循證醫(yī)學(xué)的角度從循證醫(yī)學(xué)的角度, ,現(xiàn)在已經(jīng)不主張常規(guī)放氣囊了，因?yàn)闅饽业默F(xiàn)在已經(jīng)不主張常規(guī)放氣囊了，因?yàn)闅饽业淖饔檬敲荛]氣道，防止氣囊上滯留物進(jìn)入肺部，并且國外做的研作用是密閉氣道，防止氣囊上滯留物進(jìn)入肺部，并且國外做的研究放氣囊和不放氣囊對氣管的損傷和由他引起的并發(fā)癥并無多少究放氣囊和不放氣囊對氣管的損傷和由他引起的并發(fā)癥并無多少差別，況且如果氣囊滯留物清除不徹底還容易引起差別，況且如果氣囊滯留物清除不徹底還容易引起VAPVAP，后果很，后果很嚴(yán)重的。嚴(yán)重的。 目前認(rèn)為，氣囊定期放氣目前認(rèn)為，氣囊定期放氣

9、充氣是不必要的主要依據(jù)：充氣是不必要的主要依據(jù)：氣氣囊放氣后，囊放氣后，1 1小時(shí)內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)。小時(shí)內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)。氣囊放氣氣囊放氣5 5分鐘就不可能恢復(fù)局部血流?？梢姡虝r(shí)間氣囊放氣分鐘就不可能恢復(fù)局部血流。可見，短時(shí)間氣囊放氣不能達(dá)到恢復(fù)氣管粘膜血流的目的；對于機(jī)械通氣條件較高的危不能達(dá)到恢復(fù)氣管粘膜血流的目的；對于機(jī)械通氣條件較高的危重病人，特別是依賴于高水平呼氣末正壓重病人，特別是依賴于高水平呼氣末正壓(PEEP)(PEEP)的呼吸衰竭病人，的呼吸衰竭病人，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，并可能引起循環(huán)波動，因此，危氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通

10、氣不足，并可能引起循環(huán)波動，因此，危重病人往往不能耐受氣囊放氣；常規(guī)的定期氣囊放氣重病人往往不能耐受氣囊放氣；常規(guī)的定期氣囊放氣充氣，充氣，往往使醫(yī)師或護(hù)士忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣往往使醫(yī)師或護(hù)士忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過多或壓力過高的情況過多或壓力過高的情況氣管切開護(hù)理要點(diǎn) 1.妥善固定，防止意外拔管 為防止氣管套管脫落，用紗布縛于患者頸部。 2.適時(shí)吸痰，保持氣道通暢。 3.及時(shí)換藥，確保清潔干燥。 注意觀察造瘺口有無分泌物、發(fā)紅和皮膚刺激，氣管套管周圍的紗布墊要保持清潔干燥，每天更換氣管套管墊1次以防切口感染。 現(xiàn)有氣管套管墊，大小合適、薄厚適宜，適用于不

11、同規(guī)格的氣管套。 藥物氣管套墊，具有一定的抗感染作用，能降低切口感染率。新型氣管套管新型氣管套管氣道濕化1 氣道濕化的目的2 氣道濕化的方法 氣道濕化的目的正常的上呼吸道粘膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。呼吸道只有保持濕潤，維持分泌物的適當(dāng)粘度，才能保持呼吸道粘液纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能。建立人工氣道后， 呼吸道加溫、加濕喪失，纖毛運(yùn)動功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此要做好氣道濕化。氣道濕化的方法1 保證充足的液體入量：呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果液體入量不足，即使呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道的水分會因進(jìn)入到失水的組織而仍然處于失水狀態(tài)。因此，機(jī)械通氣時(shí)，液體入量必

12、須保持2500-3000mld。2 病室及床單位: 室內(nèi)保持清潔、空氣 新鮮，室溫在22-24 左右。可采用地面灑水、空氣加濕器等方法使相對濕度保持在70-80。3 霧化吸入：可用于稀釋分泌物，刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病4 持續(xù)滴注法：將安裝好的輸液裝置掛在床旁，將濕化液滴入或泵入氣道，其滴速為每分鐘 4-6滴。5 使用呼吸機(jī)者：呼吸機(jī)的加溫濕化器是利用將水加溫至一定溫度后產(chǎn)生蒸汽的原理，使吸入的氣體被加溫，并利用水蒸氣的作用達(dá)到使呼吸道濕化的目的。機(jī)械通氣時(shí)，濕化器的溫度一般控制在32-35為宜吸痰 吸痰的意義吸痰的意義：對保持氣道通暢和改善通氣、控制感染極為重要 吸痰管的選擇吸痰管的選

13、擇：成人一般選用12F-14F號一次性硅膠管。小于人工氣道直徑的12氣管切開者長度約30cm，氣管插 管者長度約40-50cm，吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長 4-5cm ，保證能吸出氣管、支氣管中的分泌物。 判斷吸痰時(shí)機(jī)判斷吸痰時(shí)機(jī)： 按需吸痰與定時(shí)吸痰相結(jié)合。先判斷患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工氣道內(nèi)、口腔或鼻腔內(nèi)，可聽到痰鳴音、干羅音、 濕羅音需吸痰;當(dāng)患者煩躁不安，心率和呼吸頻率加快，血氧飽和度下降等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰 。 吸痰的技巧吸痰的技巧：當(dāng)分泌物粘稠時(shí)注入510ml無菌生理鹽水,再吸引;當(dāng)分泌物多時(shí),先充分吸引,再注入一定量的濕化液,并立即吸引;為便于吸痰管充分進(jìn)入氣道,可用凡士林或石蠟油潤滑管道；霧化吸入后行吸痰效果好,吸痰前后給予高濃度吸氧12min.控制呼吸道感染1 防止誤吸2 加強(qiáng)口腔護(hù)理3 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作采取正確的臥位.病人保持平臥位是引起誤吸的最危險(xiǎn)因素,病情許可時(shí)可給予低半臥位,尤其是鼻飼的病人,抬高床頭30-45以避免誤吸。注意口腔清潔,口腔護(hù)理23次天，根據(jù)口腔PH值選用口腔清洗液，應(yīng)用通氣機(jī)24h內(nèi)的88%的吸氣管路被來自病人咽喉部的細(xì)菌定植，并隨某些操做進(jìn)入下呼吸道，成為肺部感染的原因之一。 1 吸痰管一次性使用，沖洗吸痰管要用無菌儲水容器及無菌生理鹽水沖洗。 2 在使用呼吸機(jī)時(shí)，濕