ICU常見管道護(hù)理

1、 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 劉杰劉杰前言前言 管理理念管理理念 管道分類管道分類 總體要求總體要求 常見管道護(hù)理常見管道護(hù)理 展望展望 管理理念管理理念 管道分類管道分類 總體要求總體要求 常見管道護(hù)理常見管道護(hù)理 展望展望五常法-常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律。五常法是源于五個日本字：（管理）、（整頓）、（清掃）、（清潔）、（教養(yǎng)）、全部是“S”開頭，故亦稱為“5S”。 五常法是為管理企業(yè)空間而產(chǎn)生的，但目前國內(nèi)護(hù)理管理領(lǐng)域普遍實施“5S”管理，它可以改善工作環(huán)境，提高工作效率，增加患者滿意度，減少浪費(fèi)，保障護(hù)理質(zhì)量，營造團(tuán)對精神。 1 1、常組織： 對科室護(hù)士全員培訓(xùn)各種管道的護(hù)理常規(guī)

2、，加強(qiáng)管道護(hù)理新知識、新技術(shù)的學(xué)習(xí)。新護(hù)士逐一考試通過。2 2、常整理： 在走過、路過的時候，不要錯過隨手檢查，查管道放置的位置、通暢等情況。能及時、有效的發(fā)現(xiàn)問題。3 3、常清潔：、常清潔： 保持各個管道表面、患者皮膚、粘膜的清潔。及時去除不潔因素，防止因面部泛油、皮膚潮濕等因素導(dǎo)致的感染、意外脫管的危險。4、常規(guī)范： 護(hù)士長及責(zé)任組長對組員護(hù)理時存在的各種問題按標(biāo)準(zhǔn)隨時進(jìn)行整改，制定各個管道護(hù)理流程，使大家的行為更標(biāo)準(zhǔn)化、程序化。5 5、常自律： 培養(yǎng)每位護(hù)理人員主動檢查自己護(hù)理管道的工作方法，并積極學(xué)習(xí)管道護(hù)理新知識，鞏固舊知識的能力。 對所有留置管道的患者，采用風(fēng)險管理防止非計劃性拔管

3、。 風(fēng)險管理的概念 風(fēng)險管理的意義 大膽改革 風(fēng)險管理是通過對風(fēng)險的識別、衡量和控制，以最低的成本使風(fēng)險所致的各種損失降至最低限度的管理方法 。 能在護(hù)理不安全事件發(fā)生前進(jìn)行的積極預(yù)防，有效防范護(hù)理風(fēng)險發(fā)生。防患于未然，把發(fā)生護(hù)理不安全事件后的消極處理，變?yōu)橹鲃映鰮簟?在參考國內(nèi)外大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行大膽改革，從入院評估、導(dǎo)管安全、預(yù)防感染、減輕工作量、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等方面出臺一系列措施 。 管理理念管理理念 管道分類管道分類 總體要求總體要求 常見管道護(hù)理常見管道護(hù)理 展望展望 ICU危重患者常見的管道有很多，它們分別具有不同的功能，常作為治療和觀察病情的手段。作為臨床護(hù)士，更要管理好這些管道，而

4、護(hù)理的質(zhì)量與否，關(guān)系到疾病的轉(zhuǎn)歸乃至患者生命。 按置管目的分為：按置管目的分為： 供給性管道 排出性管道 監(jiān)測性管道 綜合性管道按危險因素分為：按危險因素分為： I類高危管道 II類中危管道 III類低危管道供給性管道： 是指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液補(bǔ)充到體內(nèi)。在危重患者搶救時，這些管道被稱為“生命管”。如給氧管、胃管、輸液管、輸血管等。 排出性管道： 指通過專用管道引流出液體、氣體等。常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等。監(jiān)測性管道： 指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測壓管等。綜合性管道： 具

5、有供給性、排出性、監(jiān)測性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。如胃管有三重作用：可鼻飼、胃管減壓，可監(jiān)測出血的速度和量。I類高危管道： 此類管道如稍護(hù)理不當(dāng)，即可直接危及患者生命，迅速造成患者死亡。如氣管插管、氣管切開套管、顱內(nèi)引流管等。II類中危管道： 此類管道如護(hù)理不當(dāng)，可危及患者生命，造成患者死亡。如胸腔閉式引流管、深靜脈置管、T管、Y型管等腹內(nèi)引流管。III類低危管道： 此類管道如護(hù)理不當(dāng)，不會直接危及患者生命，造成患者死亡等嚴(yán)重后果。如胃管、周圍靜脈穿刺、尿管 、普通傷口引流管等。 管理理念管理理念 管道分類管道分類 總體要求總體要求 常見管道護(hù)理常見管道護(hù)理 展望展望1、清醒患者加

6、強(qiáng)宣教，說明置管的目的和重要性，并告訴患者保護(hù)導(dǎo)管的方法，脫衣或活動時防止拉出；對意識不清，躁動患者用約束帶適當(dāng)約束。 2、加強(qiáng)無菌觀念，嚴(yán)格無菌操作，在開放、更換各管道時，注意無菌操作，嚴(yán)格消毒，避免院內(nèi)感染。 3、固定牢靠，隨時查看各管道是否扭曲、移位、堵塞、脫落、受壓;管道銜接處有無分離、有無液體外滲、有無被血液污染；查看引流管固定用縫針針眼處有無膿液，縫線有無脫落，如有脫落及時提醒醫(yī)生縫針加固；觀察貼膜、膠布及固定帶，受潮、松脫時應(yīng)及時更換處理。4、對于同時懸掛多管道、多用途輸注的液體，盡量懸掛不同顏色塑料警示標(biāo)牌區(qū)分。5、患者翻身、排便、下床時因體位改變，應(yīng)注意保護(hù)各管道，防止滑脫、

7、折斷或污染。高危管道患者協(xié)助更換體位時應(yīng)兩人或兩人以上操作，先確認(rèn)導(dǎo)管情況（包括外露長度等），由專人負(fù)責(zé)固定導(dǎo)管，操作后再全面確認(rèn)導(dǎo)管固定情況。6、明確標(biāo)識，嚴(yán)防差錯 對各個管道明確標(biāo)識，分別記錄，不可混淆（如圖）。特別指出盆腹腔引流應(yīng)明確標(biāo)識各引流管的引流部位，對多個靜脈通路可應(yīng)用的標(biāo)記紙做好標(biāo)識，分為普通補(bǔ)液通路、輸血通路和特殊通路(靜脈滴注升壓藥、擴(kuò)血管藥、鎮(zhèn)靜藥等)。保持標(biāo)識的清晰、完整、粘貼位置合理。 管理理念管理理念 管道分類管道分類 總體要求總體要求 常見管道護(hù)理常見管道護(hù)理 展望展望 一、人工氣道一、人工氣道 二、胃管二、胃管 三、深靜脈置管三、深靜脈置管 四、留置尿管四、留置

8、尿管 五、胸腔閉式引流管五、胸腔閉式引流管 一、人工氣道一、人工氣道 二、胃管二、胃管 三、靜脈置管三、靜脈置管 四、留置尿管四、留置尿管 五、胸腔閉式引流管五、胸腔閉式引流管1、氣管插管2、氣管切開套管銜接管管腔套囊牙墊套囊：套囊： 充入4-8ml空氣。 72h，損害氣管壁，造成氣管食管漏。 每4小時放氣5-10分鐘固定固定： 膠布、牙墊固定器 每日更換牙墊及膠布，并行 口腔護(hù)理 適當(dāng)約束 定時測量氣管插管與在門齒前的刻度，并記錄 氣管導(dǎo)管保留72h后應(yīng)考慮氣管切開保持通暢：保持通暢： 吸痰護(hù)理 選擇適宜的吸痰管 注意無菌操作 吸痰時間少于15秒。加強(qiáng)氣道濕化：加強(qiáng)氣道濕化： 氧濃度2L/m

9、in 氧管深度-氣管導(dǎo)管內(nèi)一半 痰液粘稠時，每4h霧化1次 24h連續(xù)氣道內(nèi)滴液， 250ml銜接管管腔套囊固定架固定：固定： 固定帶應(yīng)系死結(jié)并系緊，與頸部的間隙以一橫指為宜 每日要檢查固定帶的松緊度預(yù)防感染：預(yù)防感染： 24h滲血較多，勤更換切口周圍紗布，以后2/日更換，保持清潔干燥；經(jīng)常檢查切口及周圍皮膚有無感染、濕疹等；局部涂抗生素軟膏或用凡士林紗布。加強(qiáng)濕化（同氣管插管護(hù)理）：加強(qiáng)濕化（同氣管插管護(hù)理）：人工鼻概念：由吸水材料及親水化合物構(gòu)成 。通過呼氣與吸氣之間的熱濕能量的交換，使吸人氣體加溫加濕，亦稱熱濕交換過濾器；模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機(jī)制，將呼出氣體中的熱和水分收集和利用，以溫

10、熱和濕化吸人氣體，保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臏貪穸取Ｐ滦图?xì)菌、病毒過濾膜型人工鼻，還具有抗菌抗病毒效果 。 一、人工氣道一、人工氣道 二、二、胃管胃管 三、靜脈置管三、靜脈置管 四、留置尿管四、留置尿管 一、鼻飼護(hù)理一、鼻飼護(hù)理 二、防止感染二、防止感染 三、妥善固定三、妥善固定1 1、鼻飼護(hù)理鼻飼護(hù)理 防止胃內(nèi)容物反流,鼻飼時適當(dāng)抬高床頭3 0 4 0度或半臥位。 注入食物前必須確定位置，用注射器回抽有無胃液，并查看有無胃潴留。 注入速度宜慢，一般 2 0 0ml在 1 015 m i n內(nèi)完成。 鼻飼畢，在旁觀察 5 m i n,注意有無嘔吐,食物反流，3 O m i n內(nèi)不易翻身或進(jìn)行其他

11、護(hù)理操作 。1 1、鼻飼護(hù)理鼻飼護(hù)理 鼻飼時適當(dāng)抬高床頭3 0 4 0度或半臥位。 注入食物前必須確定位置、有無胃潴留。 注入速度宜慢。 鼻飼畢，在旁觀察 5 m i n，半小時內(nèi)不易翻身或進(jìn)行其他護(hù)理操作 。1 1、鼻飼護(hù)理鼻飼護(hù)理 200300 ml每次 ，23 h / 次. 溫度3 8 4 0。 溫開水沖管。 少量多餐 。2 2、防止感染、防止感染 口腔護(hù)理2/日。 消毒用物。 更換時間。 按 護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)要求， 長期鼻飼患者7 d更換1根胃管，改插另一側(cè)鼻孔，以預(yù)防鼻、咽黏膜刺激性損傷。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，臨床使用的橡膠胃管逐漸由硅膠胃管代替，目前硅膠胃管更換時間各學(xué)者意見不一。朱玉芹等研

12、究表明，長期鼻飼患者每 4周更換 1次硅膠胃管為宜。胃管對鼻腔及咽部黏膜的影響差異無顯著性意義；胃管顏色變黑與留置時間成正相關(guān)，與胃內(nèi)環(huán)境關(guān)系密切?？山档头磸?fù)插管對鼻、咽黏膜的刺激，減少插管時患者的痛苦、材料的損耗及費(fèi)用 。 人字形固定 工字型固定 松緊帶固定 保持固定效果 護(hù)士經(jīng)常檢查 及時更換膠布 一、人工氣道一、人工氣道 二、胃管二、胃管 三、深靜脈置管三、深靜脈置管 四、留置尿管四、留置尿管 五、胸腔閉式引流管五、胸腔閉式引流管常選部位常選部位 頸叢內(nèi)靜脈 鎖骨下深靜脈 股內(nèi)深靜脈 固定固定 常規(guī)維護(hù)常規(guī)維護(hù) 封管封管 撕透明輔料的方法撕透明輔料的方法 透明敷料的操作技巧 無張力的粘帖

13、 敷料的缺口對準(zhǔn)導(dǎo)管 敷料中央始終對準(zhǔn)穿刺點 捏壓導(dǎo)管部位及整片敷料，使之充分與皮膚接觸 固定固定 常規(guī)維護(hù)常規(guī)維護(hù) 封管封管 撕透明輔料的方法撕透明輔料的方法 常規(guī)維護(hù)常規(guī)維護(hù) 導(dǎo)管發(fā)生堵塞時，可輕微轉(zhuǎn)動導(dǎo)管反復(fù)抽吸如仍抽不出血液多是因為導(dǎo)管內(nèi)血塊栓塞必要時請醫(yī)生用尿激酶行導(dǎo)管內(nèi)溶栓。 固定固定 常規(guī)維護(hù)常規(guī)維護(hù) 封管封管 撕透明輔料的方法撕透明輔料的方法 脈沖式：脈沖式： 推一下停一下推一下停一下, ,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦, ,加強(qiáng)沖加強(qiáng)沖管效果管效果 正壓封管正壓封管-邊推邊封邊推邊封 固定固定 常規(guī)維護(hù)常規(guī)維護(hù) 封管封管 撕透明輔料的方法撕透明輔料的方法 用膠帶粘卷起敷

14、料一邊一手固定套管針，另一手由外周至中央水平揭除敷料，動作宜輕柔（尤其是皮膚脆弱的病人）最后將敷料連同套管針一起拔除，用消毒棉球壓迫注射點 一、人工氣道一、人工氣道 二、胃管二、胃管 三、深靜脈置管三、深靜脈置管 四、四、留置尿管留置尿管1、妥善固定 2、定時觀察 3、保持引流通暢 4、防止逆行感染 5、拔管 1 1、妥善固定、妥善固定 固導(dǎo)尿管及集尿袋，防止?fàn)坷突?。氣囊注?020ml可起到固定作用；2、定時觀察、定時觀察 根據(jù)病情定時觀察尿的顏色、性狀，記錄每小時尿量，結(jié)算12小時及24小時尿量。 3、保持引流通暢、保持引流通暢 引流管長度適中，勿扭曲，受壓或堵塞。對急性尿潴留、膀胱高

15、度膨脹的病人，一般先放出800ml尿液，其余部分在幾小時內(nèi)逐漸放出，并采用間歇性引流；危重病人或腎功能不良者，采用持續(xù)引流，若引流不暢，先用手指擠壓引流管，必要時用生理鹽水沖洗。4、防止逆行感染、防止逆行感染 集尿袋低于恥骨聯(lián)合，防止尿液倒流。 會陰護(hù)理2次/日 3天/次更換集尿袋。 鼓勵患者多飲水，每日20003000ml，以保證足夠的尿量，增加內(nèi)沖洗作用。5、拔管、拔管 導(dǎo)尿管拔除時間根據(jù)病種、病情而定；危重患者病情平穩(wěn)后；腎損傷病情穩(wěn)定后即可拔除，恢復(fù)自行排尿；膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)后810日拔除；前尿道吻合術(shù)后23周，后尿道會陰復(fù)位術(shù)后34周拔除。 。拔管前拔管前 所有留置尿管患者，在拔管前需

16、要鍛煉膀胱肌肉功能，試夾管至患者有尿意后放開，如此反復(fù)35次后即可在夾管至患者有尿意時拔出。長期留置者需鍛煉23天。目的：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸以及心胸手術(shù)后，均需行胸腔閉式引流術(shù)。目的是排除胸腔內(nèi)的液體、氣體或血液，恢復(fù)和保持胸腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹，防止感染。 A：積液處于低位，一般選在腋中線和腋后線間的第68肋間插管引流 B：積氣多向上聚集，以在前胸膜腔上部引流為宜，常選鎖骨中線第二肋間 C：膿胸常選在積膿液的最低位 保持引流管道密閉 ：使用前仔細(xì)檢查引流管有無裂縫，引流瓶有無破損，各銜接處是否密封。使用過程中應(yīng)隨時檢查引流管是否通暢，及整個裝置是否密封

17、。引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密。 嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染： 引流裝置應(yīng)保持無菌，胸壁引流口處敷料應(yīng)清潔干燥，一旦滲濕及時更換。 妥善固定：運(yùn)送病人時雙鉗夾管，瓶子放于病人雙下肢之間，防止滑脫。下床活動時，瓶的位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，并保持密封。若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處的皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口，再協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。若引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗雙向夾閉，按無菌操作更換整個裝置。 保持引流通暢 ，水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60100cm。防止引流管阻塞、扭曲、受壓，需要定時捏擠引流管。觀察引流管是否通暢的最簡單方法是水封瓶長管內(nèi)的水柱隨呼吸上下波動，且囑患者咳嗽時有氣泡逸出。水柱波動幅度的大小反映殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小。如水柱無波動或無氣泡逸出，病人出現(xiàn)胸悶、氣促、氣管向健側(cè)偏移等肺部受壓的癥狀，表示引流不通，應(yīng)及時處理。 拔管護(hù)理 ： 患者置管4872h后，24h引流液小于50100ml，膿液10ml,無氣泡逸出且顏色變淺，經(jīng)X線攝片示肺膨脹良好，無漏氣,患者無呼吸困難等臨床癥狀，予以拔管。拔管時先囑患者深吸氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，外加胸帶包扎固定一天。拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫，拔管后第二天更換敷料。 1、標(biāo)識明顯、準(zhǔn)確、標(biāo)識明顯、準(zhǔn)