醫(yī)患法律關系

1、醫(yī)患法律關系及醫(yī)患權利義務侵權責任法醫(yī)療部分解讀醫(yī)患法律關系醫(yī)患法律關系：是醫(yī)務人員受患者的委托或其他原因，對患者實施診斷、治療等行為所形成的法律關系醫(yī)患法律關系，是一種特殊的民事法律關系。醫(yī)方與患方形成共同主體，而客體則是醫(yī)療服務行為。在構建醫(yī)患關系的過程中，權利與義務的規(guī)范是成為構建此關系的基礎。 中華人民共和國主席令 第二十一號 中華人民共和國侵權責任法已由中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議于年月日通過，現(xiàn)予公布，自年月日起施行。侵權責任法相關規(guī)定第七章 醫(yī)療損害責任 第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。 第

2、五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。 第五十七條醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構

3、有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料 第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償。患者向醫(yī)療機構請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構賠償后，有權向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構追償。 第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任： （一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療； （二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務； （三）限于當時的醫(yī)

4、療水平難以診療。 前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。 第六十一條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。 患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。 在一般情況下，主觀病歷的查閱、復制應受到限制。但在訴訟中，還是應當允許患者查閱、復制所有病歷。 第六十二條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。 實踐中，醫(yī)療機構組織實習人員在嚴格符合規(guī)定的情況下進行的醫(yī)學觀摩活動，可以允許

5、。 第六十三條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。 過度診療若未造成新的人身傷害，則只賠償增加的不必要的費用；若造成新的傷害，則應考慮過錯、因果關系等確定損失范圍。 六十四條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的合法權益受法律保護。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務人員工作、生活的，應當依法承擔法律責任。 此條精神上的意義更大。 醫(yī)療糾紛 醫(yī)療損害侵權責任法對醫(yī)療損害界定的新變化 變化一：民事賠償領域“醫(yī)療損害責任”徹底替代“醫(yī)療事故責任”（第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，要承擔賠償責任）醫(yī)療事故刑事責任行政責任民事責任 變化二：醫(yī)療糾紛案件賠償標準的適用規(guī)則發(fā)生改變

6、 第55條：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。并取得其書面同意，未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任 變化三：對知情同意書面告知的對象、內(nèi)容和形式提出新要求 1、關于醫(yī)生告知的對象，侵權責任法明確指出：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。 2、關于醫(yī)生告知的內(nèi)容：病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案。 3、關于醫(yī)生告知的形式：簽署知情同意書 4、對患者告知的例外：不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 變化四：新設立的三種法定情形直接推定醫(yī)療過錯 違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定 隱匿或者拒絕提供與糾紛

7、有關的病歷資料 偽造、篡改或者銷毀病歷資料1、圍手術期檢查不完備，術后觀察不仔細，造成嚴重后果（1）術前檢查不完備，該做的檢查沒有做，違反診療常規(guī)。檢查做了，回報結果沒人看。（2）術后觀察患者病情不仔細，忽視患者癥狀，違反診療常規(guī)。（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；2、熟人看病，簡化診療程序，不嚴格遵守診療常規(guī)。熟人好辦事是目前整個社會的不可回避的現(xiàn)象,醫(yī)療行業(yè)也不例外,熟人看病造成的醫(yī)療事故不在少數(shù),因為“熟”就簡化診療程序,省略診療步驟,就放棄了原則,這對患者、對醫(yī)生都是潛在的威脅。 3、觀察病人病情不仔細，缺乏工作責任心導致漏診、誤診。骨折未診斷左右混淆復查不認真

8、導致壓瘡（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 變化五：賠償責任中的義務范疇進行了微調(diào) 侵權責任法第57條規(guī)定：醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。 醫(yī)療事故處理條例第2條：醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部

9、門規(guī)章制度和診療護理常規(guī)、規(guī)范，過失造成患者人身損害的事故。 與醫(yī)療事故處理條例第2條進行比較，侵權責任法將判斷醫(yī)療過錯的標準進行了調(diào)整 變化六：明確規(guī)定了醫(yī)生特殊情形下的治療特權（豁免權） 基于社會上存在的部分“可救可不救的不救”現(xiàn)象，侵權責任法第56條規(guī)定：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。 變化七：法律層面首次界定醫(yī)院的三種法定免責事由 第60條：規(guī)定了三種法定免責事由，即患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任 1、患者或其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療。 2、醫(yī)務人員

10、在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務。 3、限于當時的醫(yī)療水平難以診療。 變化八：規(guī)定了醫(yī)院在產(chǎn)品質量責任方面的責任 第59條規(guī)定：因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，患者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償。 患者向醫(yī)療機構請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構賠償后，有權向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構追償。患者權利義務 1.生命健康權（1）生命權。生命權是一項獨立的人格權，是指自然人的生命安全不受侵犯的權利。 無論窮人、富人、癮君子、罪犯，只要來醫(yī)院就是我們的病患，我們都要盡心搶救（周一清晨中的跳樓患者）對放棄治療的法律思考對放

11、棄治療的法律思考2009年2月9日20時許，胡菁在位于深圳龍崗區(qū)坂田街道萬科城家中昏倒，次日凌晨0時許，胡菁被轉至深圳市第二人民醫(yī)院住院部ICU病房治療，期間胡菁一直昏迷不醒，有心跳、血壓，但只能靠呼吸機維持。文裕章在ICU病房探望胡菁時，聽護士說胡菁病情沒什么變化，和昨天一樣，文裕章就趴在胡菁床前哭了起來，過了一會，文裕章將胡菁身上的呼吸管、血壓監(jiān)測管等醫(yī)療設備拔掉。當日下午4時許，胡菁死亡廣東省高院二審深圳文裕章拔管殺妻案法院綜合評判上述情節(jié)，依法認定文裕章故意殺人，但屬情節(jié)較輕，依法應在3年以上10年以下有期徒刑的法定刑幅度內(nèi)對其處罰。法院一審判決文裕章犯故意殺人罪，判處有期徒刑3年，緩

12、刑3年。檢方：拔管終結生命不屬“情節(jié)較輕”檢方在抗訴書中指出，本案屬于故意殺人罪中的“情節(jié)較輕”有誤。據(jù)法醫(yī)鑒定，當時被害人胡菁處于深度昏迷、有自主心跳而無自主呼吸的狀態(tài)，鑒定人據(jù)此認為被害人已處于“腦死亡”狀態(tài)。但是，檢方提出，腦死亡只是醫(yī)學理論概念，沒有被刑事立法和司法所認可，在法律上被害人在醫(yī)院救治期間是具有生命體征的自然人。文裕章在妻子病重垂危之時，用自己的雙手將其生命終結，社會影響惡劣，不屬于“情節(jié)較輕”。 （2）健康權。是指自然人以其器官乃至整體功能利益為內(nèi)容的人格權，它的客體是人體器官及各系統(tǒng)乃至身心整體的安全運行，以及功能的正常發(fā)揮。 非必須、無手術指征的剖宮產(chǎn)剖還是不剖？ 非

13、醫(yī)療需求的整形或整容手術做還是不做？ 2.身體權身體權是自然人對其肢體、器官和其他組織的支配權。 （1）手術中切除的組織、器官和臟器（2）科研、教學中涉及的組織、器官和臟器（3）尸體的占有與使用（4）基因信息的占有與使用 衛(wèi)生部關于產(chǎn)婦分娩后胎盤處理問題的批復 山東省衛(wèi)生廳： 青島市衛(wèi)生局關于產(chǎn)婦分娩后醫(yī)療機構如何處理胎盤問題的請示（青衛(wèi)發(fā)【2005】22號）收悉。經(jīng)研究，答復如下： 產(chǎn)婦分娩后胎盤應當歸產(chǎn)婦所有。產(chǎn)婦放棄或者捐獻胎盤的，可以由醫(yī)療機構進行處置。任何單位和個人不得買賣胎盤。如果胎盤可能造成傳染病傳播的，醫(yī)療機構應當及時告知產(chǎn)婦，按照傳染病防治法、醫(yī)療廢物管理條例的有關規(guī)定進行消

14、毒處理，并按照醫(yī)療廢物進行處理。 此復。 中華人民共和國衛(wèi)生部 因此，我認為有必要在患者簽署知情同意書時增加以下內(nèi)容： 患者在簽署本同意書時，不做書面聲明，即視為患者同意本院代為處置術中切除的器官及臟器（包括植入類醫(yī)療器械） 買賣胎盤類器官和拐賣嬰兒一樣是違法的 3.隱私權對于醫(yī)學領域隱私的概念，學者認為是指在不妨礙他人與社會利益的前提下，患者個人內(nèi)心與身體中存在的不愿讓別人知曉之秘密。這些秘密包括：(1)患者身體存在的生理特點、生殖系統(tǒng)、生理缺陷或影響其社會形象、地位、從業(yè)的特殊疾病； (2)患者的家族疾病史、生活史、情感史；(3)患者的人際關系狀況、財產(chǎn)及其他經(jīng)濟能力狀況等。 我們忽略了什

15、么？ 2009刑法修正案（七） 國家機關或者金融、電信、交通、教育、醫(yī)療等單位的工作人員，違反國家規(guī)定，將本單位在履行職責或者提供服務過程中獲得的公民個人信息，出售或者非法提供給他人，情節(jié)嚴重的，處三年以下有期徒刑或拘役，并處或者單處罰金。 醫(yī)院的信息系統(tǒng)存在隱患 4.平等醫(yī)療保健權我國公民患有疾病或損傷時，享有從醫(yī)療保健機構獲取醫(yī)療保健服務的權利。就醫(yī)者享有的醫(yī)療保健權必須給予高度的認可和保護，任何醫(yī)療單位不得借故推辭前來就診的患者，或拒絕向危重患者提供醫(yī)療服務，也不能無視患者的就醫(yī)請求，武斷確定患者就醫(yī)的范圍。（外科收治無錢的闌尾穿孔患者，急診病人的綠色通道） 5.知情同意權知情同意權，是

16、指病人有權知曉自己的病情，并可以對醫(yī)務人員所采取的防治醫(yī)療措施決定取舍。知情同意權是由知情、理解、同意三個要素所構成。 其一、關于醫(yī)生告知的對象 甲，22歲，意識清醒，在手術、特殊檢查、特殊治療前，由簽字？ A 甲 B 甲的親屬 C 甲和甲的親屬 D 甲或甲的親屬 此次侵權責任法非常明確的指出：“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施?！?病人自主決定權是指具有行為能力并處于醫(yī)療法律關系中的患者，在與尋求醫(yī)療服務的過程中，經(jīng)過自主思考，就關于自己疾病和健康問題所作出的合乎理性和價值觀的決定，并根據(jù)決定采取負責的行動。 無法取得患者意見，應當取得家屬或者關系人同意并簽字 因緊急搶救，無

17、法取得家屬或關系人簽字，或者家屬或關系人作出明顯不利于患者的意思表態(tài)時，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施，但要本著病人利益最大化原則 急危患者搶救授權委托書 鑒于患者（ ）病情急危，時間緊迫，醫(yī)務人員無法用簡短時間全面講解搶救具體措施。為了避免延誤寶貴的搶救時機，茲授權醫(yī)師（ ）以患者利益最大原則對患者實施搶救。 授權人： 年月日 其二，關于告知的內(nèi)容 醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者。 根據(jù)侵權責任法的新規(guī)，醫(yī)生告知患者的內(nèi)容不僅限于“醫(yī)療措施”還必須明確告知患者“替代醫(yī)療方案”。這就意味著醫(yī)生對患者

18、的告知內(nèi)容至少包括四個方面內(nèi)容：病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險和替代醫(yī)療方案。 替代醫(yī)療方案，應當是診療技術規(guī)范中明確規(guī)定的、可以用于治療某疾病的幾種治療方案之一。凡目前學術正在研究討論的、或某些醫(yī)學專家個人習慣用于治療某種疾病，但未得到行業(yè)認可的治療方法，不屬于替代醫(yī)療方案。替代醫(yī)療方案的概念 例如：中華醫(yī)學會心血管分會制定的急性心肌梗死診斷和治療指南規(guī)定，心?；颊叩脑俟嘧⒅委熡腥谒?、介入和硝酸甘油三種治療方案，雖然各有適應癥，但應當認為這三種治療方法互為替代或互為互補。 對于急性心?；颊?，一旦確診，應當立即告知患者相關的醫(yī)療方案并告知與已制定的醫(yī)療方案相對應的替代治療方案，而非等到一種方案治療失

19、敗后再告知還有另一種替代醫(yī)療方案，讓患方選擇。 第三，醫(yī)生告知的形式 侵權責任法明確指出：需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。 第四，對患者告知的例外 侵權責任法規(guī)定：不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 對于“不宜向患者說明的”應當比較嚴格的進行限制，最好限制在曾經(jīng)書面作出愿意接受保護性醫(yī)療措施患者的范圍內(nèi)。（1）遵守醫(yī)療機構規(guī)章制度義務（2）尊重醫(yī)務人員人格的義務（3）診療協(xié)力義務尋醫(yī)就診是患者的自由選擇結果，而且醫(yī)療服務活動是需要醫(yī)務人員與就醫(yī)者相互配合才能順利開展，以達到就醫(yī)者求醫(yī)目的的活

20、動，患者應配合醫(yī)師診療的需要，力求治療效果之完美。（4）接受強制治療的義務某些患者必須以國家與社會的安全與穩(wěn)定為第一利益，自覺履行該項義務。（5）支付醫(yī)療費用的義務病歷的法律價值病歷的法律價值病歷的雙重屬性 病歷具有雙重屬性，不僅是對醫(yī)療行為的詳細記錄，具有極高的醫(yī)學價值，同時又是醫(yī)療損害賠償訴訟、醫(yī)學鑒定的重要證據(jù)資料與依據(jù)。 其具有極強的專業(yè)性且由醫(yī)療機構單方制作并負責保存，發(fā)生醫(yī)療爭議后，患方常對病歷的真實性、有效性提出質疑，因而病歷往往成為醫(yī)患雙方爭議的焦點。 1 1、不妥善保存病歷： 原始病歷在醫(yī)療糾紛解決過程中的重要作用不言而喻，但是很多醫(yī)生在為病人治療的過程中對病歷很不在意，經(jīng)常

21、隨意亂放，有的甚至將原始病歷交給病人，這是嚴重隱患。2 2、不認真書寫病歷：門診急診工作量大，醫(yī)師不寫或者少寫病歷，尤其是復查、開藥或者掛錯號的病人復診：仍應寫清楚復診的原因，檢查的情況和醫(yī)囑，包括注意事項、輔助檢查，患者不愿意做輔助檢查的應當注明。開藥：寫清楚患者的病情，開藥的理由掛錯號：寫明患者的主訴，簡單查體和?？频慕ㄗh病程書寫過于簡單：一般情況可3 3、病歷中關鍵內(nèi)容的偽造案例1：泌尿外科張大夫為某病人做前列腺手術，手術過程不順利，術中出血800毫升。術后效果不佳，病人認為醫(yī)療有問題產(chǎn)生糾紛并鑒定。醫(yī)療事故鑒定認為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術記錄時發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)

22、院正規(guī)復印出來的病歷在手術過程和出血量等關鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是張大夫在鑒定前偷偷改了手術記錄。后果：原鑒定無效；偽造的手術記錄作廢，原始手術記錄已經(jīng)銷毀，無法重新鑒定；醫(yī)院按照完全責任賠償13萬。（即使不改手術記錄本按最多賠償23萬元）4 4、病歷內(nèi)容的隨意杜撰 案例2：婦科住院醫(yī)師小李管理病人較多，每天還要做跟著上級大夫做手術，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。但有一天她發(fā)明了一個提高寫病歷效率的好方法。病人剛剛入院，小李就干凈利索地快速問診查體，然后迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把明天要做的手術記錄也提前完成，再索性將出院小結都寫完了。所以小李的病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了。5 5、病歷的隨意“整理” 案例3：一例60萬標的醫(yī)療訴訟案件中發(fā)生突發(fā)狀況醫(yī)院提交的所有病程記錄都是電腦打印的，而患者手上卻有全套的主管醫(yī)生手寫的病程記錄。經(jīng)查患者是在住院期間趁醫(yī)務人員不注意偷偷復印的病程，但面對兩份形式顯然不同、內(nèi)容也有很多差別的病程記錄，醫(yī)