picco監(jiān)測的意義及影響因素

1、1ICU2重癥患者我們關(guān)注什么？ 容量 組織器官灌注 心功能 肺部情況 氧供、氧耗血壓、心率CVP、PAWP皮膚彈性尿量心血管彩超血氧飽和度PO2，PCO2（敏感性、特異性差，主觀性強(qiáng)，影響因素多，缺乏連續(xù)性）3PICCO 監(jiān)測技術(shù) 直觀 準(zhǔn)確 特異性 連續(xù)性4PICCO連接示意圖5PICCO的操作方法 在中心靜脈內(nèi)注射冷（8C）生理鹽水作為指示劑 動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線 使用Stewart-Hamilton公式計(jì)算得出心輸出量（CO） 通常使用冰水混合物（0） 通常注射15ml，休克嚴(yán)重時注射20ml6PICCO的監(jiān)測原理 經(jīng)肺熱稀釋方法 脈搏輪廓分析法7PICCO的監(jiān)

2、測原理s010203040500,00,20,40,6 C- -D DT注射注射熱熱稀稀釋釋測測量量曲曲線線D-dtTKV)T(TCObiibTDa Tb = 血流溫度血流溫度Ti = 注射指示劑溫度注射指示劑溫度Vi = 注射指示劑容積注射指示劑容積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù)校正系數(shù)Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate8通過CO計(jì)算出來的容量參數(shù)ITTV（胸腔溫度容積）=COMTtPTV（肺溫度容積）=CODS

3、tGEDV（全心舒張末期容積） =ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDV GEDV ITTV PBVEVLW PTV9通過CO計(jì)算出來的容量參數(shù)ITBV（胸腔內(nèi)血容積） =GEDV（全心舒張末容積） + PBV（肺血管內(nèi)血液容積） =1.25GEDV EVLW=ITTV-ITBV 10PICCO參數(shù)及正常值 心指數(shù) CI 3-5l/min/m2 每搏量指數(shù) SVI 40-60ml/m2 全身血管阻力 SVRI 1200-1800 平均動脈壓 MAP 70-90mmHg 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 25-35% 舒張末期容積指數(shù)GEDI 680-800ml/m2 胸腔血容積指數(shù) IT

4、BI 850-1000ml/m2 每搏量變異 SVV 10% 血管外肺水指數(shù) EVLWI 3-7ml/kg 肺血管通透指數(shù) PVPI 1-3113次次熱稀釋校準(zhǔn)熱稀釋校準(zhǔn) 經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT 動脈脈搏輪廓分析Pt兩種技術(shù) 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量心輸出量CO 全心舒張末期容積全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù)肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù)心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù)全心射血分?jǐn)?shù) GEF 動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)動脈輪廓分析法得到的連續(xù)

5、性參數(shù) 連續(xù)心輸出量連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓動脈壓 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量變異每搏量變異 SVV 脈壓變異脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù)左心室收縮力指數(shù) dPmax*血液動力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理兩部分參數(shù)PiCCOPiCCOPiCCO ( ( P Pulse ulse i indicate ndicate C Contour ontour C Cardiac ardiac O Output)utput)脈搏輪脈搏輪廓動脈壓波形分析法廓動脈壓波形分析法12中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管 PV4046PCCIAP1

6、3.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 壓力線壓力線206PMK動脈熱稀釋導(dǎo)管動脈熱稀釋導(dǎo)管 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PV8115 （包括（包括PV4046） 溫度測量電纜溫度測量電纜 PC80150注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PC80109導(dǎo)管連接13PICCO2 連接圖14 ScvO2 ScvO2 中心靜脈氧飽和度中心靜脈氧飽和度 通過標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈導(dǎo)管放置 SvO2 (混合靜脈氧飽和度)目前只能通過高創(chuàng)傷性的右心導(dǎo)管獲得

7、ScvO2 和SvO2之間有良好的相關(guān)性 正常值范圍:ScvO2 70-80% SvO265-75% 15氧供和氧耗氧供和氧耗DO2I 氧供氧供 (Index) 通過CI，血紅蛋白，動脈血氧飽和度來計(jì)算VO2I 氧耗氧耗 (Index) 通過CI，血紅蛋白，動脈以及混合靜脈氧混合靜脈氧飽飽和度和度來計(jì)算正常值范圍:DO2400 - 650 ml/min/m2 VO2125 - 175 ml/min/m2S(c)vO2CO, HbOxygen intakeOxygen transportOxygen deliveryOxygen consumptionVO2I = CI x Hb x 1,34

8、x (SaO2 S(c)vO2) DO2I = CI x Hb x 1,34 x SaO2 SaO2ConsumptionDelivery16經(jīng)肺熱稀釋經(jīng)肺熱稀釋在中心靜脈內(nèi)注射冷（8C）生理鹽水作為指示劑動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線使用Stewart-Hamilton公式計(jì)算得出心輸出量（CO） PiCCO測得的CO與肺動脈導(dǎo)管測得的CO相關(guān)良好 s010203040500,00,20,40,6 C- -D DT注射注射熱熱稀稀釋釋測測量量曲曲線線D-dtTKV)T(TCObiibTDa Tb = 血流溫度血流溫度Ti = 注射指示劑溫度注射指示劑溫度Vi = 注射指示劑容積

9、注射指示劑容積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù)校正系數(shù)Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate17熱稀釋曲線下的面積與心輸出量成反比36,537510熱熱稀稀釋釋曲曲線線Normal CO: 5.5l/min36,53736,537Timelow CO: 1.9l/minHigh CO: 19l/minTimeTimeTemperatureTemperatureTemperature18MTt: Mean Transit

10、time 平均通平均通過時間過時間the mean time required for the indicator to reach the detection pointDSt: Down Slope time斜面下斜面下時間時間 the exponential downslope time of the thermodilution curveRecirculationte-1TbFrom the characteristics of the thermodilution curve it is possible to determine certain time parameters 根

11、據(jù)熱稀釋曲線可以算出時間參數(shù)對熱對熱稀稀釋釋曲曲線線做做進(jìn)進(jìn)一步分析一步分析 Introduction to the PiCCO-Technology ThermodilutionInjectionIn TbMTtDStTb = blood temperature; lnTb = logarithmic blood temperature; t = time19Pulmonary Thermal VolumePTV肺內(nèi)肺內(nèi)熱熱容容積積 = Dst x COBy using the time parameters from the thermodilution curve and the CO

12、ITTV and PTV can be calculated 計(jì)計(jì)算算 ITTV 與與 PTVIntroduction to the PiCCO-Technology ThermodilutionRecirculationte-1TbInjectionIn TbIntrathoracic Thermal VolumeITTV胸腔內(nèi)胸腔內(nèi)熱熱容容積積 = MTt x COMTtDSt20Pulmonary Thermal Volume (PTV)Intrathoracic Thermal Volume (ITTV)Calculation of ITTV and PTVEinfhrung in d

13、ie PiCCO-Technologie ThermodilutionITTV = MTt x COPTV = Dst x CO RARVLALVPBVEVLWEVLW21GEDV is the difference between intrathoracic and pulmonary thermal volumesGlobal End-diastolic Volume (GEDV)Volumetric preload parameters GEDVRARVLALVPBVEVLWEVLWITTVGEDVPTVIntroduction to the PiCCO Technology Therm

14、odilution22Volumetric preload parameters ITBVIntrathoracic Blood Volume (ITBV)GEDVITBVPBVRARVLALVPBVEVLWEVLWIntroduction to the PiCCO Technology ThermodilutionITBV is the total of the Global End-Diastolic Volume and the blood volume in the pulmonary vessels (PBV)23ITTV ITBV= EVLWThe Extravascular Lu

15、ng Water is the difference between the intrathoracic thermal volume and the intrathoracic blood volume. It represents the amount of water in the lungs outside the blood vessels.Calculation of Extravascular Lung Water (EVLW)Introduction to the PiCCO Technology Extravascular Lung Water24容量測量小結(jié)ITTV = C

16、O * MTtTDaPTV = CO * DStTDaITBV = 1.25 * GEDVEVLW = ITTV - ITBVGEDV = ITTV - PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW25Transpulmonary ThermodilutionThe pulse contour analysis is calibrated through the transpulmonary thermodilution and is a beat to beat real ti

17、me analysis of the arterial pressure curve動動脈脈搏波形校準(zhǔn)脈脈搏波形校準(zhǔn)Introduction to the PiCCO-Technology Pulse contour analysisInjectionPulse Contour AnalysisT = blood temperature t = timeP = blood pressure26= Cal. x27動脈脈搏輪廓分析動脈脈搏輪廓分析壓力曲線壓力曲線下面積下面積壓力曲線型壓力曲線型狀狀PCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt() dt動脈順應(yīng)動脈

18、順應(yīng)性參數(shù)性參數(shù)心心率率與病人有關(guān)的校與病人有關(guān)的校正因子正因子 t sP mm Hg28t sP mm Hg左心室收縮力指數(shù)左心室收縮力指數(shù) dPmx = 動脈壓力曲線的上升枝動脈壓力曲線的上升枝PiCCO心肌收縮力參數(shù)收縮力參數(shù)dPmx指的是左心室壓力曲線上的最大值。29The Stroke Volume Variation is the variation in stroke volume over the ventilatory cycle, measured over the previous 30 second period.Introduction to the PiCCO-Te

19、chnology Pulse Contour AnalysisDynamic parameters of volume responsiveness Stroke Volume VariationSVV 提示心臟對容量治療的反應(yīng)好壞提示心臟對容量治療的反應(yīng)好壞每博量變異是每博量在一個呼吸周期中的變異，它所測量的是之前30秒的值。30The pulse pressure variation is the variation in pulse pressure over the ventilatory cycle, measured over the previous 30 second peri

20、od.Introduction to the PiCCO-Technology Pulse Contour AnalysisDynamic parameters of volume responsiveness Pulse Pressure Variation脈壓變異是在一個呼吸周期里面脈搏壓力的變異，它測得的是之前30秒的值。31GEF是4倍的SV除以全心舒張末期容量它反應(yīng)的是全心功能參數(shù)GEF = Global Ejection FractionContractility parameters from the thermodilution measurementIntroduction

21、to the PiCCO-Technology Contractility parameters4 x SVGEF =GEDVLALVRARV32 CFI是CI除以全心舒張末期容量指數(shù)它與GEF相似，是反映全心功能的參數(shù)CFI = Cardiac Function IndexCICFI =GEDVIIntroduction to the PiCCO-Technology Contractility parametersContractility parameters from the thermodilution measurement33作為一個后負(fù)荷指數(shù)，它是心血管狀況更深層的決定性因素。

22、這是一個非常重要的參數(shù)，它可以提示容量控制和兒茶酚胺的治療。(MAP CVP) x 80SVR =COAfterload parameter后后負(fù)負(fù)荷荷SVR = Systemic Vascular Resistance全身血管阻力全身血管阻力MAP = Mean Arterial PressureCVP = Central Venous PressureCO = Cardiac Output80 = Factor for correction of unitsIntroduction to the PiCCO Technology Afterload parameter34Different

23、iating Lung OedemaPVPI = Pulmonary Vascular Permeability Index肺血管通透性指數(shù) 肺血管通透性可以鑒別肺水腫的類型（靜水壓型vs滲透型）EVLWPVPI =PBVPBVEVLWIntroduction to PiCCO Technology Pulmonary Permeability35PBV肺血容量肺血容量靜水壓肺水腫靜水壓肺水腫滲透性肺水腫滲透性肺水腫PVPI =PBVEVLW正常正常升高升高升高升高PVPI =PBVEVLW升高升高升高升高正常正常PVPI =PBVEVLW正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常肺正常肺

24、EVLW血管外肺水血管外肺水用肺血管通透性指數(shù)（用肺血管通透性指數(shù)（PVPI）判斷肺水腫的種類）判斷肺水腫的種類36相關(guān)要素 指示劑 量、溫度、注射速度 血溫、心率、血壓 熱稀釋波形 脈搏波形輪廓 患者身高、體重37全心舒張末期血容量（GEDV） 巨大主動脈瘤會造成數(shù)值偏高巨大主動脈瘤會造成數(shù)值偏高 當(dāng)血管內(nèi)容量嚴(yán)重不足時，數(shù)值偏大當(dāng)血管內(nèi)容量嚴(yán)重不足時，數(shù)值偏大血管外肺水（EVLW） 巨大肺栓塞的時候，數(shù)據(jù)偏大巨大肺栓塞的時候，數(shù)據(jù)偏大 肺切除病人，數(shù)據(jù)偏低肺切除病人，數(shù)據(jù)偏低經(jīng)肺熱稀釋法所得參數(shù) 左向右左向右分流分流時，無法進(jìn)行測量時，無法進(jìn)行測量 體外循環(huán)期間影響容量參數(shù)的監(jiān)測體外循環(huán)期