診斷學(xué)課件：視觸叩聽心音血管

1、心血管檢查心血管檢查l基本功l路標(biāo)l常規(guī)儀器不能代替l臨床實(shí)踐很重要l視、觸、叩、聽依次進(jìn)行診斷學(xué)的內(nèi)容診斷學(xué)的內(nèi)容l問診l體格檢查l病歷書寫l實(shí)驗(yàn)診斷l(xiāng)器械檢查l診斷疾病的步驟和臨床思維方法心血管體格檢查心血管體格檢查涉及全身重點(diǎn)胸部：心臟、心臟、肺、血管按四診順序，注意觸診、叩診手法。l胸骨胸骨: 胸骨柄胸骨柄 胸骨體胸骨體 劍突劍突l胸骨角胸骨角: 最重要的標(biāo)志最重要的標(biāo)志 第二肋軟骨第二肋軟骨 氣管分叉氣管分叉 T4（5）胸椎胸椎 主動脈弓主動脈弓l鎖骨鎖骨 肋骨肋骨(肋軟骨肋軟骨) 肋間隙肋間隙 l脊柱脊柱(C7棘突棘突)l肩胛骨肩胛骨l肩胛下角肩胛下角: 第第7肋間肋間l肋骨肋骨l

2、肋間肋間: 11個肋間個肋間l肋脊角肋脊角l前胸前胸:前正中線前正中線 鎖骨中線鎖骨中線 胸骨上窩胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨上窩 下窩下窩l腋窩腋窩l腋前線腋前線 l腋前線腋前線l腋后線腋后線 l后正中線后正中線l肩胛下角線肩胛下角線l胸廓正常形態(tài)胸廓正常形態(tài): 前后徑前后徑: 左右徑左右徑 1: 1.5一、胸廓畸形一、胸廓畸形1.1.心前區(qū)隆起：生長發(fā)育完成前心前區(qū)隆起：生長發(fā)育完成前 胸骨下段及左緣胸骨下段及左緣3 3、4 4、5 5肋間隆起：嬰幼兒時期肋間隆起：嬰幼兒時期心臟病心臟病 右心室肥大（法洛、肺窄、風(fēng)心、心包右心室肥大（法洛、肺窄、風(fēng)心、心包炎）炎） 胸骨右緣第胸骨右緣第2 2肋間隆

3、起：主動脈弓動脈瘤、升主肋間隆起：主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴(kuò)張動脈擴(kuò)張2.2.扁平胸扁平胸flat chestflat chest： 前后徑前后徑: 左右徑左右徑 0.03s0.03s： RBBB PHRBBB PH2 2）第二心音分裂：）第二心音分裂： 肺動脈瓣關(guān)閉遲于主動脈瓣肺動脈瓣關(guān)閉遲于主動脈瓣0.03s0.03s： 主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣：主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣：LBBB AS LBBB AS 重度重度HTHT 額外心音額外心音extra cardiac soundextra cardiac sound舒張期額外心音舒張期額外心音1 1）奔馬律）奔馬律 gallop rhythm

4、gallop rhythm：心肌嚴(yán)重?fù)p害：心肌嚴(yán)重?fù)p害 * * 舒張?jiān)缙诒捡R律（病理性舒張?jiān)缙诒捡R律（病理性S S 3 3） 機(jī)理：快速血液使衰弱心室肌振動機(jī)理：快速血液使衰弱心室肌振動 意義：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟?。盒乃ヒ饬x：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟?。盒乃?部位：左室心尖或其內(nèi)上方部位：左室心尖或其內(nèi)上方 右室右室L 3-4L 3-4 與生理性與生理性S S 3 3鑒別：健康人鑒別：健康人 VS VS 重癥心臟病重癥心臟病 快快 * * 收縮期前奔馬律（病理性收縮期前奔馬律（病理性 S S 4 4） 機(jī)理：心房用力收縮機(jī)理：心房用力收縮 意義：阻力負(fù)荷過重意義：阻力負(fù)荷過重 額外心音額外心音extra c

5、ardiac soundextra cardiac sound舒張期額外心音舒張期額外心音2 2）二尖瓣開放拍擊音）二尖瓣開放拍擊音opening snapopening snap： * * 時間：時間：S2 S2 后后0.05s 0.05s 舒張?jiān)缙谑鎻堅(jiān)缙?* * 部位：心尖內(nèi)側(cè)部位：心尖內(nèi)側(cè) * * 意義：二窄且瓣膜尚有彈性意義：二窄且瓣膜尚有彈性3 3）心包叩擊音：縮窄性心包炎）心包叩擊音：縮窄性心包炎 * *S2 S2 后后0.09-0.12s0.09-0.12s * *胸骨左緣胸骨左緣 * *心底部心底部 額外心音額外心音extra cardiac soundextra cardi

6、ac sound 收縮期額外心音：收縮期額外心音： 1 1）收縮早期噴射音）收縮早期噴射音clickclick： * * S1 S1后后0.05s0.05s * * 心底部心底部 * * 主動脈或肺動脈擴(kuò)張：振動主動脈或肺動脈擴(kuò)張：振動或阻力或阻力 * * 肺動脈收縮期噴射音：肺動脈收縮期噴射音：PH PS ASD VSDPH PS ASD VSD * * 主動脈收縮期噴射音：主動脈收縮期噴射音： 2 2）收縮中、晚期喀喇音：）收縮中、晚期喀喇音： 腱索拉緊振動：腱索拉緊振動： 額外心音額外心音extra cardiac soundextra cardiac sound 醫(yī)源性額外心音：醫(yī)源性

7、額外心音： 1 1）人工瓣膜音：）人工瓣膜音： 2 2）人工起搏音：）人工起搏音：包括：包括： 1 1） 脈搏脈搏 正常脈搏：有升支，波峰，降支 水沖脈：驟起驟落 遲脈：升支上升緩慢，波幅低，波頂平寬，降支慢 交替脈：節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替 重搏脈：肥厚型心肌病 奇 脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失 無 脈：脈搏消失 2 2） 血壓血壓 3 3） 血管雜音血管雜音 4 4） 周圍血管征周圍血管征 一、視診一、視診 1 1、手背淺靜脈充盈度：估計(jì)靜脈壓、手背淺靜脈充盈度：估計(jì)靜脈壓 2 2、頸靜脈怒張、頸靜脈怒張 肝頸靜脈回流征：肝頸靜脈回流征： 正常人坐位看不到，平臥不超下頜角與鎖骨上緣連線的下正常人

8、坐位看不到，平臥不超下頜角與鎖骨上緣連線的下2/32/3 右心衰右心衰 心包炎心包炎 上腔靜脈阻塞上腔靜脈阻塞 3. 3. 頸動脈搏動：正常人僅劇烈活動后頸動脈搏動：正常人僅劇烈活動后 AI HT AI HT 甲亢甲亢 嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血 4 4、毛細(xì)血管搏動征：脈壓、毛細(xì)血管搏動征：脈壓頸靜脈怒張頸靜脈怒張肝頸靜脈反流征肝頸靜脈反流征二、觸診二、觸診: :脈搏脈搏 ( (一一) ) 速率：速率：60-100 60-100 bpm bpm 與心率一致與心率一致? Af:? Af:脈率脈率 10mmHg 10mmHg，呼氣，呼氣： 吸停脈吸停脈機(jī)理：心臟壓塞機(jī)理：心臟壓塞 心包縮窄心包縮窄 吸氣吸

9、氣左心室搏血量左心室搏血量 * * 右心舒張受限右心舒張受限 回心血量回心血量 * * 胸腔負(fù)壓胸腔負(fù)壓 肺血管擴(kuò)張肺血管擴(kuò)張肺靜脈回流入左房肺靜脈回流入左房4 4、無脈無脈 pulselesspulseless休克休克 多發(fā)性大動脈炎多發(fā)性大動脈炎 AsAs三三. . 血壓血壓( (Blood pressure,BP)Blood pressure,BP) 1 1、方法：、方法： 直接測壓法：直接測壓法：經(jīng)皮穿刺將導(dǎo)管送至周圍動脈，導(dǎo)經(jīng)皮穿刺將導(dǎo)管送至周圍動脈，導(dǎo)管末斷接監(jiān)護(hù)測壓系統(tǒng)，自動顯示血壓值。管末斷接監(jiān)護(hù)測壓系統(tǒng)，自動顯示血壓值。 間接測壓法：間接測壓法：即袖帶加壓法，以血壓計(jì)測量。即

10、袖帶加壓法，以血壓計(jì)測量。 l測血壓之前的測血壓之前的30分鐘內(nèi)，病人禁止吸煙和飲用咖啡分鐘內(nèi)，病人禁止吸煙和飲用咖啡l病人取坐位于背部有支持的椅子病人取坐位于背部有支持的椅子l測血壓前至少休息測血壓前至少休息5分鐘分鐘l上臂裸露，放置在心臟水平。上臂裸露，放置在心臟水平。l在一些特殊情況下，可能應(yīng)測定臥位和直立位的血壓在一些特殊情況下，可能應(yīng)測定臥位和直立位的血壓l受試者手臂微曲，和受試者手臂微曲，和 心臟在同一水平，心臟在同一水平，l袖帶均勻貼緊上臂皮膚袖帶均勻貼緊上臂皮膚 袖帶下緣至少要在肘袖帶下緣至少要在肘 窩之上窩之上2.5cm處，處， 中央位于肱動脈上中央位于肱動脈上l聽診器胸件的

11、膜面頭聽診器胸件的膜面頭 應(yīng)放在靠近或在袖帶應(yīng)放在靠近或在袖帶 邊緣之下，肱動脈搏動上邊緣之下，肱動脈搏動上l為保證準(zhǔn)確測壓，須使用適當(dāng)大小的袖帶。袖帶內(nèi)的球囊為保證準(zhǔn)確測壓，須使用適當(dāng)大小的袖帶。袖帶內(nèi)的球囊應(yīng)至少環(huán)臂應(yīng)至少環(huán)臂80%。l優(yōu)先使用水銀柱血壓計(jì)；優(yōu)先使用水銀柱血壓計(jì)；l向袖帶內(nèi)充氣，聽肱動脈搏動消失后再升高向袖帶內(nèi)充氣，聽肱動脈搏動消失后再升高30mmHg后，后，緩慢放氣緩慢放氣lKorotkoff 5期法，以聽診第一音出現(xiàn)確定期法，以聽診第一音出現(xiàn)確定SBP，以聲音消以聲音消失確定失確定DBPl兒童兒童 妊娠妊娠 嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血 甲亢甲亢 AI Korotkoff音不消失者

12、：讀第音不消失者：讀第4期為期為DBP：音調(diào)突然變得沉悶音調(diào)突然變得沉悶l將相隔將相隔2分鐘的分鐘的2次或多次讀數(shù)后平均次或多次讀數(shù)后平均 類別類別 收縮壓（收縮壓（mmHg) mmHg) 舒張壓（舒張壓（mmHg) mmHg) 正常血壓正常血壓 120 120 80 80正常高值正常高值 120-139 80-89 120-139 80-89高血壓高血壓 140 140 90 901 1級高血壓（輕）級高血壓（輕） 140-159 90-99 140-159 90-992 2級高血壓（中）級高血壓（中） 160-179 100-109 160-179 100-1093 3級高血壓（重）級高血

13、壓（重） 180 180 110110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 140 140 90 90 1 1、正常值：、正常值： 120mmHg / 80mmHg120mmHg / 80mmHg 2 2、左右上肢血壓差別：左右上肢血壓差別： 上肢上肢 20-40 mmHg20-40 mmHg 下肢下肢 20mmHg 20mmHg 伴頭暈伴頭暈 6 6、脈壓脈壓 增大：甲亢增大：甲亢 AI As; AI As; 減小：減?。?AS AS 心包積液心包積液 心衰心衰 p受測者處在日常生活狀態(tài)下。受測者處在日常生活狀態(tài)下。p測壓間隔時間測壓間隔時間15-30分鐘，一般監(jiān)測分鐘，一般監(jiān)測24小時。小時。

14、p推薦以下正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：推薦以下正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時平均小時平均130/80mmHg，白晝平均白晝平均135/85mmHg，夜間平均夜間平均10%稱為勺型，為正常晝夜節(jié)律。稱為勺型，為正常晝夜節(jié)律。四、聽診四、聽診 1 1、動脈雜音：、動脈雜音： 甲亢：甲狀腺連續(xù)性雜音：血流豐富甲亢：甲狀腺連續(xù)性雜音：血流豐富 多發(fā)性大動脈炎狹窄部位：收縮期雜音多發(fā)性大動脈炎狹窄部位：收縮期雜音 腎動脈狹窄：上腹部或腰背部收縮期雜音腎動脈狹窄：上腹部或腰背部收縮期雜音 動靜脈瘺：病變部位連續(xù)性雜音動靜脈瘺：病變部位連續(xù)性雜音2 2、靜脈聽診、靜脈聽診: : 靜脈壓低不易出現(xiàn)渦流靜脈壓低不易出現(xiàn)渦流l四、周圍血管征：脈壓增大四、周圍血管征：脈壓增大1 1. . 槍擊音槍擊音( (pistol shot sound)pistol shot sound) 大動脈（股動脈）