營養(yǎng)支持治療的影響因素-大連

1、營養(yǎng)支持治療的影響因素營養(yǎng)支持治療的影響因素山東省區(qū)域醫(yī)療中心聊城市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科吳鐵軍 影響因素影響因素 主觀因素 醫(yī)生個(gè)人對(duì)營養(yǎng)知識(shí)的理解情況 原發(fā)病和基礎(chǔ)疾病的情況 醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和監(jiān)測(cè)程度（尤其場(chǎng)內(nèi)營養(yǎng)） 營養(yǎng)相關(guān)技術(shù)操作的熟練程度 對(duì)營養(yǎng)制劑的了解程度 病人對(duì)胃管或鼻腸管的耐受程度 影響因素影響因素 爭(zhēng)議因素 究竟需要多少能量（尤其重癥病人的早期）？ 怎么達(dá)到處方劑量？ 胃內(nèi)殘留量多少合適？ 所謂的能量目標(biāo)是否合適？ 腸外腸內(nèi)真要分出勝負(fù)嗎？ 不同的指南不同的指南 指南不斷的指南不斷的更新更新究究竟竟給給重重癥癥病病人人多多少少能能量量才才合合適適？病人靜息代謝率是增加，但體力

2、活動(dòng)通常減少病人靜息代謝率是增加，但體力活動(dòng)通常減少間接測(cè)熱法間接測(cè)熱法Measurement with indirect calorimetry is possible but not common. 間接測(cè)熱法是可行的間接測(cè)熱法是可行的機(jī)械通氣的危重患者，機(jī)械通氣的危重患者，Penn StatePenn State的方程是最的方程是最合適的合適的靜息代謝率是評(píng)價(jià)營養(yǎng)支持患靜息代謝率是評(píng)價(jià)營養(yǎng)支持患者能量需求的最常用的方法者能量需求的最常用的方法靜息代謝率測(cè)量是金標(biāo)準(zhǔn)，但靜息代謝率測(cè)量是金標(biāo)準(zhǔn)，但受成本和有時(shí)病人條件的限制受成本和有時(shí)病人條件的限制Methods: The study pop

3、ulation comprised mechanically ventilated patients (n = 130) expected to stay in ICU more than 3 days. Patients were randomized to receive enteral nutrition (EN) with an energy target determined either (1) by repeated indirect calorimetry measurements (study group, n = 56), or (2) according to 25 kc

4、al/kg/day (control group, n = 56). EN was supplemented with parenteralstudycontrol通過間接測(cè)熱法給予能量，使通過間接測(cè)熱法給予能量，使機(jī)械通氣患者住院死亡率趨于機(jī)械通氣患者住院死亡率趨于下降，但感染發(fā)生率和下降，但感染發(fā)生率和 ICU ICU 入入住時(shí)間增加住時(shí)間增加最新指南對(duì)熱量的推薦最新指南對(duì)熱量的推薦20162016年美國胃腸病學(xué)會(huì)（年美國胃腸病學(xué)會(huì)（ACGACG）臨）臨床指南床指南: : 住院成年患者的營養(yǎng)支住院成年患者的營養(yǎng)支持治療持治療7a. 7a. 營養(yǎng)治療之前要先對(duì)住院病營養(yǎng)治療之前要先對(duì)住院病人

5、的能量需求量進(jìn)行評(píng)估，以確人的能量需求量進(jìn)行評(píng)估，以確定營養(yǎng)方案的目標(biāo)劑量（有條件定營養(yǎng)方案的目標(biāo)劑量（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；7b. 7b. 能量需求的評(píng)估可以采用以能量需求的評(píng)估可以采用以下三種方法之一：下三種方法之一： (1) (1) 間接能量測(cè)定法（有條件的推薦間接能量測(cè)定法（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）； (2) (2) 根據(jù)公斤體重計(jì)算法（有條件的根據(jù)公斤體重計(jì)算法（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)） (3) (3) 通用的能量預(yù)測(cè)公式法（有條件通用的能量預(yù)測(cè)公式法（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。的推薦，證

6、據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。20162016年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN ASPEN ）和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（）和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCMSCCM）成人重癥患者營養(yǎng)支成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評(píng)定指南持療法提供與評(píng)定指南A3a-A3a-建議在可能的情況下，以建議在可能的情況下，以及沒有其他變量影響的情況下及沒有其他變量影響的情況下，盡量，盡量使用間接測(cè)熱法使用間接測(cè)熱法（ICIC）估計(jì)熱量的需求。估計(jì)熱量的需求。A3b-ICA3b-IC無法實(shí)施時(shí)，建議使用無法實(shí)施時(shí)，建議使用發(fā)表的預(yù)測(cè)公式或簡(jiǎn)單的基于發(fā)表的預(yù)測(cè)公式或簡(jiǎn)單的基于體重的公式（體重的公式（25-30kcal/kg/25-30

7、kcal/kg/天天）來估計(jì)熱量需求。）來估計(jì)熱量需求。怎么使腸內(nèi)營養(yǎng)盡可能達(dá)到處方劑量？怎么使腸內(nèi)營養(yǎng)盡可能達(dá)到處方劑量？由于多種原因?qū)е碌谋秋曈捎诙喾N原因?qū)е碌谋秋曋袛嗪臀概趴昭舆t，患者中斷和胃排空延遲，患者獲得的腸內(nèi)營養(yǎng)常少于實(shí)獲得的腸內(nèi)營養(yǎng)常少于實(shí)際的處方量。而營養(yǎng)未達(dá)際的處方量。而營養(yǎng)未達(dá)處方量被認(rèn)為是腸內(nèi)營養(yǎng)處方量被認(rèn)為是腸內(nèi)營養(yǎng)未能改善危重癥患者預(yù)后未能改善危重癥患者預(yù)后的原因之一的原因之一8282例機(jī)械通氣的腦外傷患者分二組：對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)例機(jī)械通氣的腦外傷患者分二組：對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)EN(EN(從從1515毫升毫升/ /小時(shí)逐小時(shí)逐漸增加到估計(jì)能量和氮需求漸增加到估計(jì)能量和氮需

8、求) )，另一組給予增強(qiáng)，另一組給予增強(qiáng)EN(EN(開始即達(dá)到估計(jì)能量和開始即達(dá)到估計(jì)能量和氮需求氮需求) )。了解。了解3 3、6 6個(gè)月神經(jīng)恢復(fù)情況、感染發(fā)生率。個(gè)月神經(jīng)恢復(fù)情況、感染發(fā)生率。強(qiáng)化強(qiáng)化ENEN促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和減少促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和減少并發(fā)癥和損傷后炎癥反應(yīng)。并發(fā)癥和損傷后炎癥反應(yīng)。最新指南最新指南20162016年年ASPEN ASPEN 和和SCCMSCCM成人重成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評(píng)癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評(píng)定指南定指南 C3-根據(jù)專家共識(shí)，建議對(duì)于營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)（NRS-20025或者NUTRIC評(píng)分5）或者嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者應(yīng)在監(jiān)測(cè)再喂養(yǎng)綜合征與耐受的情況下

9、，盡早在盡早在24-48h24-48h內(nèi)達(dá)到預(yù)期量?jī)?nèi)達(dá)到預(yù)期量。在48-72h內(nèi)盡量到達(dá)目標(biāo)熱卡以及蛋白量的80%以上，這樣才能在入院一周實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床效益。 20162016年年ACGACG最新臨床指南最新臨床指南: : 住院住院成年患者的營養(yǎng)支持治療成年患者的營養(yǎng)支持治療16a. 盡管早期EN應(yīng)該在入院24-48h之內(nèi)開始，但達(dá)到目標(biāo)劑量的時(shí)機(jī)仍不確定。當(dāng)病人當(dāng)病人耐受時(shí)，喂養(yǎng)量應(yīng)該在耐受時(shí)，喂養(yǎng)量應(yīng)該在48-72h48-72h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)量?jī)?nèi)達(dá)到目標(biāo)量（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）；16b. 當(dāng)病人耐受性較差時(shí)，喂養(yǎng)量應(yīng)該在5-7天內(nèi)謹(jǐn)慎的達(dá)到目標(biāo)劑量（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）

10、。胃殘留量：營養(yǎng)支持的胃殘留量：營養(yǎng)支持的BAR?BAR?ICU ICU 患者的胃排空常緩慢或受損，患者的胃排空常緩慢或受損，使鼻飼營養(yǎng)物在胃內(nèi)大量殘留。胃使鼻飼營養(yǎng)物在胃內(nèi)大量殘留。胃內(nèi)容物返流可導(dǎo)致吸入性肺炎，因內(nèi)容物返流可導(dǎo)致吸入性肺炎，因此對(duì)于有大量胃內(nèi)殘留的患者，往此對(duì)于有大量胃內(nèi)殘留的患者，往往會(huì)中止鼻飼。基于這一原因，關(guān)往會(huì)中止鼻飼?；谶@一原因，關(guān)于胃殘留量的問題一直存在爭(zhēng)議于胃殘留量的問題一直存在爭(zhēng)議隨機(jī)分隨機(jī)分2 2組：對(duì)照組組：對(duì)照組GRV200GRV200毫升；研究毫升；研究組組GRV500GRV500毫升。毫升。 Conclusions: Diet volume ra

11、tio of mechanically ventilated patients treated with enteral nutrition is not affected by increasing the limit in GRV. A limit of 500 ml is not associated with adverse effects in gastrointestinal complications or in outcome variables. A value of 500 ml can be equally recommended as a normal limit fo

12、r GRV.機(jī)械通氣患者可以安機(jī)械通氣患者可以安全耐受全耐受500ml500ml胃內(nèi)殘留胃內(nèi)殘留量量 不監(jiān)測(cè)的研究不監(jiān)測(cè)的研究對(duì)于機(jī)械通氣的患者，忽略對(duì)于機(jī)械通氣的患者，忽略胃內(nèi)殘留量的監(jiān)測(cè)不會(huì)增加胃內(nèi)殘留量的監(jiān)測(cè)不會(huì)增加VAPVAP的發(fā)生率的發(fā)生率 Conclusions最新指南最新指南 20162016年年ACGACG最新臨床指南最新臨床指南: : 住院成年患者的營養(yǎng)支持住院成年患者的營養(yǎng)支持治療治療22. 22. 胃殘余量胃殘余量不應(yīng)該作為使用不應(yīng)該作為使用ENEN的住院病人常規(guī)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)的住院病人常規(guī)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別極低級(jí)）。低級(jí)）。 201

13、62016年年ASPEN ASPEN 和和SCCMSCCM成成人重癥患者營養(yǎng)支持療法人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評(píng)定指南提供與評(píng)定指南D1-D1-建議每天對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐建議每天對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性進(jìn)行評(píng)估。應(yīng)該避免不合受性進(jìn)行評(píng)估。應(yīng)該避免不合理的暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。對(duì)于進(jìn)行理的暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。對(duì)于進(jìn)行診斷性試驗(yàn)或者操作，需要進(jìn)診斷性試驗(yàn)或者操作，需要進(jìn)食時(shí)，盡量縮短這段時(shí)間，以食時(shí)，盡量縮短這段時(shí)間，以限制腸梗阻的加重以及防止?fàn)I限制腸梗阻的加重以及防止?fàn)I養(yǎng)攝取量的不足。養(yǎng)攝取量的不足。D2a-D2a-胃殘留量不作為胃殘留量不作為ICUICU患者腸患者腸內(nèi)營養(yǎng)常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。內(nèi)營養(yǎng)常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。不同指南對(duì)

14、營養(yǎng)的要求不一不同指南對(duì)營養(yǎng)的要求不一, ,臨床糾結(jié)臨床糾結(jié)歐洲指南建議早期開始（入歐洲指南建議早期開始（入住住 ICUICU 后后 4848 小時(shí)內(nèi)）靜脈小時(shí)內(nèi)）靜脈營養(yǎng)，以盡可能地防止?fàn)I養(yǎng)營養(yǎng)，以盡可能地防止?fàn)I養(yǎng)缺乏；但美國和加拿大的指缺乏；但美國和加拿大的指南建議，對(duì)于營養(yǎng)狀況良好南建議，對(duì)于營養(yǎng)狀況良好的患者，在考慮靜脈營養(yǎng)前的患者，在考慮靜脈營養(yǎng)前可以先給予可以先給予 1 1 周的低熱量腸周的低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)內(nèi)營養(yǎng) 23122312例入例入ICU48ICU48小時(shí)內(nèi)給予小時(shí)內(nèi)給予PNPN（早期組）；（早期組）；23282328例例8 8天后給予天后給予PNPN（晚給組）（晚給組）晚期與早期腸外營養(yǎng)相比，晚期與早期腸外營養(yǎng)相比，有較好的生存率和更少的并有較好的生存率和更少的并發(fā)癥發(fā)癥Conclusions 對(duì)對(duì)腸腸外外營營養(yǎng)養(yǎng)是是否否有有偏偏見？見？ 總結(jié)總結(jié) 影響營養(yǎng)支持治療的因素很多，有主、客觀原因影響營養(yǎng)支持治療的因素很多，有主、客觀原因 對(duì)營養(yǎng)支持治療的爭(zhēng)議，近年有一些高質(zhì)量、多中心的研對(duì)營養(yǎng)支持治療