病案質(zhì)控評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1、病案質(zhì)控評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)項(xiàng)目評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)備注1首頁(yè)1. 項(xiàng)目必須填全，不能有空項(xiàng)；2. 首頁(yè)“*”處若無請(qǐng)劃“-”；3. 首頁(yè)聯(lián)系人必須與授權(quán)委托書中聯(lián)系人相一致；4. 請(qǐng)用“電子病歷”書寫病歷（疾病編碼、版式相對(duì)統(tǒng)一且正確）；5. 過敏藥物處如有請(qǐng)用“紅筆”表示；6. 首頁(yè)簽字欄不準(zhǔn)空項(xiàng)（進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師除外）；1. 首頁(yè)所選、所填事項(xiàng)必須與病歷中其它內(nèi)容保持一致，嚴(yán)禁出現(xiàn)前后不符現(xiàn)象；2. 必須保證首頁(yè)所填寫信息的正確性；3. 簽字處字跡必須達(dá)到“清晰辨認(rèn)”，嚴(yán)禁潦草敷衍；4. 科主任及護(hù)士長(zhǎng)有義務(wù)對(duì)病案首頁(yè)的書寫質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)量管控并修改。2住院證1. 患者基本信息必須填全；2. 住院證必須加蓋“

2、收費(fèi)專用章”1. 未滿足上述要求即視為有缺陷需退回返修；3入院記錄1. 初級(jí)醫(yī)師書寫“初步診斷”，必須要有上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)；2. 入院記錄中病史記錄不能有缺陷、漏項(xiàng)；3. 入院記錄描述與合理住院不符的（大部護(hù)理依賴、完全護(hù)理依賴）。1. 未滿足上述要求即視為有缺陷需退回返修。2. 上級(jí)醫(yī)師簽字應(yīng)用“紅筆體現(xiàn)”。4病程記錄1. 未體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房；2. 周期滿30天無階段小結(jié)；3. 上級(jí)醫(yī)師無簽名（紅筆）；4. 患者中途更換藥物，病程描述未體現(xiàn)的；5. 異常檢查結(jié)果回報(bào)未描述處理的；6. 病程記錄中缺簽字或簽字不全的；7. 粘貼復(fù)制未做改動(dòng)的。1. 患者入院用藥應(yīng)體現(xiàn)在首程中的診療計(jì)劃中包涵但不

3、僅限于“用途、原則”等，如診療計(jì)劃中提到“該患者既往高血壓30余年，現(xiàn)繼續(xù)服用降壓藥物”則醫(yī)囑中出現(xiàn)相應(yīng)降壓藥物時(shí)，醫(yī)保審查即視為合理用藥；（無需將醫(yī)囑中的藥品名稱一一寫在診療計(jì)劃中）2. 未滿足上述要求即視為有缺陷需退回返修。5授權(quán)委托書1. 內(nèi)容填寫不全的；2. 未按要求簽字的；（委托人簽字加按手印，被委托人簽字）3. 缺少委托與被委托人身份證復(fù)印件的；1. 意識(shí)清醒，具備完全行為能力的患者除外；（無委托人）2. 未滿足上述要求即視為有缺陷需退回返修。6出院記錄死亡記錄1. 出院/死亡診斷與首頁(yè)診斷不符的；2. 出院/死亡記錄內(nèi)容與病歷其它內(nèi)容不一致的；3. 缺上級(jí)醫(yī)師簽字或簽字不全。1.

4、 未滿足上述要求即視為有缺陷需退回返修。7疑難病歷討論記錄1. 科室臺(tái)賬登記記錄，但病歷中無討論記錄的；2. 討論記錄不及時(shí)、不規(guī)范的。1. 未滿足上述要求即視為有缺陷需退回返修8會(huì)診記錄1. 邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、院外醫(yī)師會(huì)診病歷中無記錄的；2. 會(huì)診記錄不完善的。1. 根據(jù)科室會(huì)診記錄本進(jìn)行檢查；2. 未滿足上述要求即視為有缺陷需退回返修。9死亡病歷討論記錄1. 未按時(shí)限完成的；2. 記錄不規(guī)范的；1. 未滿足上述要求即視為有缺陷需退回返修。10知情同意書1. 無入院協(xié)議的；2. 無知情告知的；3. 依據(jù)實(shí)際情況無病危（重）告知的；4. 無溝通記錄的；5. 護(hù)理院病歷無入院評(píng)估單的；6. 護(hù)理院患者周

5、期滿30天無階段評(píng)估單的；7. 無入院須知的；8. 無入院宣教的。1. 入院協(xié)議書中如涉及到相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的告知?jiǎng)t可不必再單獨(dú)簽署知情同意告知書；2. 依據(jù)各患者實(shí)際情況，入院協(xié)議（A3版）、知情告知書（A3版）、溝通記錄，為必有項(xiàng)目，其它同意書根據(jù)實(shí)際需要添加。3. 未滿足上述要求即視為有缺陷需退回返修。11檢查單1. 所有醫(yī)技科室出具的檢查單必須手寫簽名確認(rèn)；2. 簽字字跡，必須清晰可認(rèn)；3. 檢查報(bào)告單應(yīng)與醫(yī)師所開醫(yī)囑吻合；4. 醫(yī)囑開具無檢查報(bào)告單的；5. 外院檢查結(jié)果報(bào)告單有復(fù)印件的需夾帶到病歷中，無復(fù)印件的需注明片號(hào)、醫(yī)院名、項(xiàng)目、結(jié)果。1. 未滿足上述要求即視為有缺陷需退回返修。12體

6、溫單1. 自查1. 病區(qū)護(hù)理組長(zhǎng)與護(hù)士長(zhǎng)有義務(wù)對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行審查；2. 病歷歸檔病案室后即視為已進(jìn)行過科內(nèi)質(zhì)控。13醫(yī)囑單1. 簽字潦草不可辨認(rèn)的；2. 醫(yī)囑開具無依據(jù)或不符的（檢查項(xiàng)目、藥物、康復(fù)治療項(xiàng)目）；3. 作廢醫(yī)囑超過三條的4. 用藥超劑量的5. 用藥有配伍禁忌的1. 醫(yī)囑單涉及到用藥、檢查等層面非常重要，請(qǐng)臨床各醫(yī)師一定要謹(jǐn)慎對(duì)待，合理開具（合理用藥、合理檢查、合理治療等）2. 未滿足上述要求即視為有缺陷需退回返修。14護(hù)理記錄單1. 自查1. 病區(qū)護(hù)理組長(zhǎng)與護(hù)士長(zhǎng)有義務(wù)對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行審查；2. 病歷歸檔病案室后即視為已進(jìn)行科內(nèi)質(zhì)控。15各類記錄單1. 各類監(jiān)測(cè)單；2. 特殊治療記錄單（康復(fù)治療單、康復(fù)評(píng)估單，針對(duì)康復(fù)醫(yī)院）；3. 其他診療材料；4. 缺失的、不準(zhǔn)確的、不規(guī)范的。1. 未滿足上述要求即視為有缺陷需退回返修。2. 其中康復(fù)治療單所記錄的數(shù)量與內(nèi)容必須與康復(fù)醫(yī)師所開具的醫(yī)囑內(nèi)容相一致備注：1.科內(nèi)質(zhì)控小組負(fù)責(zé)歸檔病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵的把控，如入、出院記錄、病程等，具體負(fù)責(zé)人為科主任與科護(hù)士長(zhǎng)。2.醫(yī)保辦與病案室負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的“醫(yī)保五合理”合理入院、合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)情況進(jìn)行檢查。