單純皰疹病毒性腦炎PPT課件

1、.1單純皰疹病毒性腦炎(herpes simplex virus encephalitis, HSE) 2015級(jí)濟(jì)南大學(xué) 神經(jīng)病學(xué)碩士研究生 喬迪.2目錄 概述 病因及發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷及鑒別診斷 治療及預(yù)后.3概述單純皰疹病毒性腦炎（HSE）是由單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染引起的一種急性CNS感染性疾病，又稱為急性壞死性腦炎，是CNS最常見的病毒感染性疾病。 皮膚皰疹皮膚皰疹 本病呈全球分布，一年四季均可發(fā)病，無明顯性別差異，任何年齡均可發(fā)病。國外HSE發(fā)病率為（48）/10萬，患病率為10/10萬；國內(nèi)尚缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料

2、。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，HSV最常累及大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血性壞死和（或）變態(tài)反應(yīng)性腦損害。未經(jīng)治療的HSE病死率高達(dá)70%以上。.4病因及發(fā)病機(jī)制 HSV是一種嗜神經(jīng)DNA病毒，有兩種血清型，即HSV-1和HSV-2。患者和健康帶毒者是主要傳染源，主要通過密切接觸與性接觸傳播，亦可通過飛沫傳播。HSV首先在口腔和呼吸道或生殖器引起原發(fā)感染，機(jī)體迅速產(chǎn)生特異性免疫力而康復(fù)，但不能徹底消除病毒，病毒以潛伏狀態(tài)長期存在體內(nèi)，而不引起臨床癥狀。神經(jīng)節(jié)中的神經(jīng)細(xì)胞是病毒潛伏的主要場(chǎng)所，HSV-1主要潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)，HSV-2潛伏在骶神經(jīng)節(jié)。當(dāng)人體受到各種非特異性刺激使機(jī)體免疫力下降，潛

3、伏的病毒再度活化，經(jīng)三叉神經(jīng)軸突進(jìn)入腦內(nèi)，引起顱內(nèi)感染。 在人類大約90% HSE由HSV-1引起。僅10%由HSV-2所致，且HSV-2所引起的HSE主要發(fā)生在新生兒，是新生兒通過產(chǎn)道時(shí)被HSV-2感染所致。.5新的研究表明 單純皰疹性腦炎或與TLR3缺陷相關(guān) TLR3在人類中是一類高度保守的Toll樣受體（Toll-like receptor，TLRs），多數(shù)病毒（包括單純皰疹病毒1，HSV-1）感染時(shí)可在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制產(chǎn)生雙鏈RNA（dsRNA），而TLR3可識(shí)別dsRNA。人TLR3缺陷最明顯的臨床表現(xiàn)為兒童單純皰疹性腦炎（herpes simplex encephalitis，HSE）。

4、兒童HSE是罕見、可危及生命的HSV-1原發(fā)感染并發(fā)癥，但其病理機(jī)制尚不明晰。.6病理 HSE 病理改變主要是腦組織水腫、軟化、出血、壞死，雙側(cè)大腦半球均可彌漫性受累，常呈不對(duì)稱分布，以顳葉內(nèi)側(cè)、邊緣系統(tǒng)和額葉眶面最為明顯，亦可累及枕葉，其中腦實(shí)質(zhì)中出血性壞死是一重要病理特征。 鏡下血管周圍有大量淋巴細(xì)胞浸潤形成袖套狀，小膠質(zhì)細(xì)胞增生，神經(jīng)細(xì)胞彌漫性變性壞死。神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞核內(nèi)可見嗜酸性包涵體，包涵體內(nèi)含有皰疹病毒的顆粒和抗原，是其最有特征性的病理改變。.7臨床表現(xiàn) 任何年齡均可患病，約2/3的病例發(fā)生于40歲以上的成人。原發(fā)感染的潛伏期為221天，平均6天，前驅(qū)期可有發(fā)熱、全身不適、頭痛

5、、肌痛、嗜睡、腹痛和腹瀉等癥狀。多急性起病，約1/4患者有口唇皰疹史，病后體溫可高達(dá)38.440.0。病程為數(shù)日至12個(gè)月。.8 臨床常見癥狀 頭痛、嘔吐、輕微的意識(shí)和人格改變、記憶喪失、輕偏癱、偏盲、失語、共濟(jì)失調(diào)、多動(dòng)（震顫、舞蹈樣動(dòng)作、肌陣攣）、腦膜刺激征等。 約1/3的患者出現(xiàn)全身性或部分性癲癇發(fā)作。部分患者可因精神行為異常為首發(fā)或唯一癥狀而就診于精神科，表現(xiàn)為注意力渙散、反應(yīng)遲鈍、言語減少、情感淡漠、表情呆滯、呆坐或臥床、行動(dòng)懶散，甚至不能自理生活；或表現(xiàn)木僵、緘默；或有動(dòng)作增多、行為奇特及沖動(dòng)行為等。 病例.9 病情常在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展，多數(shù)患者有意識(shí)障礙，表現(xiàn)意識(shí)模糊或譫妄，隨病情

6、加重可出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài)，部分患者在疾病早期迅即出現(xiàn)昏迷。重癥患者可因廣泛腦實(shí)質(zhì)壞死和腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝形成而死亡。.10輔助檢查 血常規(guī)檢查：血常規(guī)檢查：可見白細(xì)胞輕度增高。 EEGEEG：常出現(xiàn)彌漫性高波幅慢波，以單側(cè)或雙側(cè)顳、額區(qū)異常更明顯，甚至可出現(xiàn)顳區(qū)的尖波與棘波。.11 CSFCSF常規(guī)檢查：常規(guī)檢查：壓力正?；蜉p度增高，重癥者可明顯增高；有核細(xì)胞數(shù)增多為（50100）106/L，可高達(dá)1000106/L，以淋巴細(xì)胞為主，可有紅細(xì)胞數(shù)增多，除外腰椎穿刺損傷則提示出血性壞死性腦炎；蛋白質(zhì)呈輕、中度增高，糖與氯化物正常。病例 較多的紅細(xì)胞或腦脊液黃變提示出血壞

7、死性腦炎.12 影像學(xué)檢查：頭顱CT約有50%的HSE患者出現(xiàn)局灶性異常（一側(cè)或兩側(cè)顳葉和額葉低密度灶），若在低密度灶內(nèi)有點(diǎn)狀高密度灶，提示有出血。在HSE癥狀出現(xiàn)后的最初45天內(nèi)，頭顱CT檢查可能是正常的，此時(shí)頭顱MRI對(duì)早期診斷和顯示病變區(qū)域幫助較大，典型表現(xiàn)為在顳葉內(nèi)側(cè)、額葉眶面、島葉皮質(zhì)和扣帶回出現(xiàn)局灶性水腫，MRI T2相上為高信號(hào)，在FLAIR相上更為明顯。盡管90%的患者在1周內(nèi)可以出現(xiàn)上述表現(xiàn)，但一周內(nèi)MRI正常不能排除診斷。2022-3-16.13NoImageTHANK YOUSUCCESS.14 磁共振T2WIFLAIR提示顳葉腦實(shí)質(zhì)水腫，瘀點(diǎn)狀出血（混雜信號(hào)）病例.15

8、CSFCSF病原學(xué)檢查：病原學(xué)檢查：包括：檢測(cè)HSV特異性IgM、IgG抗體：采用Western印跡法、間接免疫熒光測(cè)定及ELISA法，采用雙份血清和雙份腦脊液做HSV-1抗體的動(dòng)態(tài)觀察，雙份腦脊液抗體有增高的趨勢(shì)，滴度在1：80以上，病程中2次及2次以上抗體滴度呈4倍以上增加，血與腦脊液的抗體比值40，均可確診；檢測(cè)CSF中HSV-DNA：用PCR檢測(cè)病毒DNA，可早期快速診斷，標(biāo)本最好在發(fā)病后2周內(nèi)送檢。腦活檢：腦活檢：腦活檢是診斷單純皰疹病毒性腦炎的金標(biāo)準(zhǔn)?？砂l(fā)現(xiàn)非特異性的炎性改變，細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體，電鏡下可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)病毒顆粒。.16臨床診斷 臨床診斷：口唇或生殖器皰疹病史，或本

9、次發(fā)病有皮膚、黏膜皰疹；起病急，病情重，有發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀；明顯精神行為異常、抽搐、意識(shí)障礙及早期出現(xiàn)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征；腦脊液紅、白細(xì)胞增多，糖和氯化物正常；腦電圖以顳、額區(qū)損害為主的彌漫性異常；頭顱CT或MRI發(fā)現(xiàn)顳葉局灶性出血性軟化灶；特異性抗病毒藥物有效支持診斷。 確診需要如下檢查：雙份血清和檢查發(fā)現(xiàn)HSV特異性抗體有顯著變化趨勢(shì)；腦組織活檢或病例發(fā)現(xiàn)組織細(xì)胞核內(nèi)包涵體，或原位雜交發(fā)現(xiàn)HSV病毒核酸；腦脊液的PCR檢測(cè)發(fā)現(xiàn)該病毒DNA；腦組織或腦脊液標(biāo)本HSV分離、培養(yǎng)和鑒定。.17鑒別診斷 帶狀皰疹病毒性腦炎：帶狀皰疹病毒性腦炎：本病多見于中老年人.發(fā)生腦部癥

10、狀與發(fā)疹時(shí)間不盡相同，多數(shù)在皰疹后數(shù)天或數(shù)周，亦可在發(fā)病之前，也可無任何皰疹病史。臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱，頭痛，嘔吐、意識(shí)模糊，共濟(jì)失調(diào)、精神異常及局灶性神經(jīng)功能缺失征。病變程度相對(duì)較輕，預(yù)后較好。患者多有胸腰部帶狀皰疹的病史，頭顱CT無出血性壞死的表現(xiàn)，血清及CSF檢出該病毒抗體和病毒核酸陽性，可資鑒別。 腸道病毒性腦炎：腸道病毒性腦炎：多見于夏秋季，呈流行性或散發(fā)性發(fā)病。表現(xiàn)為發(fā)熱、意識(shí)障礙、平衡失調(diào)、癲癇發(fā)作以及肢體癱瘓等，一般恢復(fù)較快，在發(fā)病23周后癥狀即自然緩解。病程初期的胃腸道癥狀、CSF中PCR檢出病毒核酸可幫助診斷。.18 急性播散性腦脊髓炎：急性播散性腦脊髓炎：多在感染或疫苗接種后

11、急性發(fā)病，表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)、腦膜、腦干、小腦和脊髓等部位受損的癥狀和體征，故癥狀和體征表現(xiàn)多樣，重癥患者也可有意識(shí)障礙和精神癥狀。因病變主要在腦白質(zhì)，癲癇發(fā)作少見。影像學(xué)顯示皮質(zhì)下白質(zhì)多發(fā)病灶，以腦室周圍多見，分布不均，大小不一，新舊并存，免疫抑制劑治療有效，病毒學(xué)和相關(guān)抗體檢查陰性。而HSE為腦實(shí)質(zhì)病變，精神癥狀突出，智能障礙較明顯，少數(shù)患者可有口唇皰疹史，一般不會(huì)出現(xiàn)脊髓損害的體征。.19治療及預(yù)后 早期診斷和治療是降低本病死亡率的關(guān)鍵，主要包括抗病毒治療，輔以免疫治療和對(duì)癥支持治療。 1、抗病毒藥物治療 阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷，阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷，acycloviracyclovir）：）：為一

12、種鳥嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成。常用劑量為1530mg/（ kgd），分3次靜脈滴注，連用1421天。若病情較重，可延長治療時(shí)間或再重復(fù)治療一個(gè)療程。不良反應(yīng)有譫妄、震顫、皮疹、血尿、血清轉(zhuǎn)氨酶暫時(shí)性升高等。對(duì)臨床疑診又無條件作腦脊液病原學(xué)檢查的病例可用阿昔洛韋進(jìn)行診斷性治療。近年已發(fā)現(xiàn)對(duì)阿昔洛韋耐藥的HSV株，這類患者可試用膦甲酸鈉和西多福韋治療。 .20 更昔洛韋（更昔洛韋（ganciclovirganciclovir）：）：抗HSV的療效是阿昔洛韋的25100倍，具有更強(qiáng)更廣譜的抗HSV作用和更低的毒性。對(duì)阿昔洛韋耐藥并有DNA聚合酶改變的HSV突變株對(duì)更昔洛韋亦敏感。用量是51

13、0mg/（kgd），每1 2小時(shí)一次，靜脈滴注，療程1421天。主要不良反應(yīng)是腎功能損害和骨髓抑制（中性粒細(xì)胞、血小板減少），并與劑量相關(guān)，停藥后可恢復(fù)。.21 免疫治療 干擾素：干擾素：干擾素是細(xì)胞經(jīng)病毒感染后產(chǎn)生的一組高活性糖蛋白，具有廣譜抗病毒活性，而對(duì)宿主細(xì)胞損害極小。-干擾素治療劑量為60106IU/d，連續(xù)肌內(nèi)注射30天；亦可用-干擾素全身用藥與鞘內(nèi)注射聯(lián)合治療。 轉(zhuǎn)移因子：轉(zhuǎn)移因子：可使正常淋巴細(xì)胞致敏而轉(zhuǎn)化為免疫淋巴細(xì)胞，治療劑量為皮下注射每次1支，每周12次。.22 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療本病尚有爭(zhēng)議，但腎上腺皮質(zhì)激素能控制HSE炎癥反應(yīng)和減輕水腫，對(duì)病情危重、頭顱CT見出血性壞死灶以及腦脊液白細(xì)胞和紅細(xì)胞明顯增多者可酌情使用。地塞米松1015mg，靜脈滴注，每日1次，1014天；或甲潑尼龍8001000mg，靜脈滴注，每日1次，連用35天后改用潑尼松口服，每日60mg清晨頓服，以后逐漸減量。 抗菌治療抗菌治療 合并細(xì)菌或真菌感染時(shí)應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果采用適當(dāng)?shù)目股鼗蚩拐婢委煛?對(duì)癥支持治療對(duì)癥支持治療 對(duì)重癥及昏迷的患者至關(guān)重要，注意維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)的平衡，保持呼吸道通暢。必要時(shí)可小量輸血或給予靜脈高營養(yǎng)；高熱者給予物理降溫，抗驚厥；顱內(nèi)壓增高者及時(shí)給予脫水