危重病人的液體管理課件

1、危重病人的液體管理ICU 楊 根 ICUICUo 對于每一個繁忙的ICU，每天都會經(jīng)歷類似的情節(jié)，當給予了足夠的液體復蘇后，一些病人是有反應的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高，而另外一些病人則反應不好，導致更多的液體輸入，以至于病人越來越水腫仍然低血壓和無尿，我們?nèi)绾文鼙ＷC充足的液體而又能避免它潛在的危害，這一重要的臨床抉擇目前被稱為“a real challenge.” Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263什么是液體管理？什么是液體管理？對靜脈、非靜脈途徑輸入液體的總量、種類、速度的管理。液體管理的目的液體管理的目的n 補充體液丟失量，維持有效的血容量

2、n 改善組織灌注和細胞氧供，維持器官功能n 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡n 維持體液的正常滲透壓n 供應腦組織需要的能量n 給藥通路危重病人的特點危重病人的特點o 器官功能障礙o 代償能力下降o 液體失衡o 內(nèi)環(huán)境紊亂需要量化、精細的液體管理！需要量化、精細的液體管理！（一）體液容量、分布及生理作用（一）體液容量、分布及生理作用體液容量體液容量男性：男性：60% BW (60歲，歲，50 BW）女性：女性：55 BW（60歲，歲，45.5% BW）新生兒：新生兒：80 BW嬰幼兒：嬰幼兒：70 BW 12歲：歲：65 BW體液的分布體液的分布(70kg)正常血容量正常血容量體重：體重： 70kg血

3、容量：血容量： 5000ml紅細胞比容紅細胞比容 45%紅細胞紅細胞 2300ml血漿血漿 2700ml決定液體分布的因素決定液體分布的因素o 晶體滲透壓小分子物質(zhì)構(gòu)成n 正常體液滲透壓為290-310mOsm/L；n 細胞內(nèi)外主要晶體（K、Na、Cl、Mg、HCO3、P）不能自由透過細胞膜；n 水分子、Glu、尿素可以自由通過；n 細胞內(nèi)外滲透壓須由水分子的移動維持平衡；n 決定細胞內(nèi)外液體分布的關(guān)鍵因素是晶體滲透壓；決定液體分布的因素決定液體分布的因素o 膠體滲透壓大分子物質(zhì)（10000道爾頓）n 晶體物質(zhì)可以自由通過血管內(nèi)皮間隙；n 膠體物質(zhì)不能通過血管內(nèi)皮間隙；n 血管內(nèi)膠體物質(zhì)（血漿

4、蛋白）濃度高于血管外液（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L）n 膠體滲透壓阻止血管內(nèi)液向組織轉(zhuǎn)移決定液體分布的因素決定液體分布的因素o 靜水壓n 液體對周圍組織的壓力；n 心臟搏動擠壓血液流動，故血管內(nèi)靜水壓高于組織靜水壓（25mmHg vs 5mmHg）；n 靜水壓促進血管內(nèi)液體向組織轉(zhuǎn)移o 血管內(nèi)外液體的分布取決于膠體滲透壓和靜水壓的共同作用o Starling公式：n Jv（Pc Pi）（c i）體液的生理功能體液的生理功能o 1、結(jié)合水：生命物質(zhì)的組成成分o 2、溶媒：多數(shù)營養(yǎng)物質(zhì)和代謝物質(zhì)為水溶性o 3、構(gòu)成內(nèi)環(huán)境：生命基本單元-細胞的生存和代謝需要穩(wěn)定的環(huán)境o 4、運輸：

5、維系能量和新陳代謝o 5、調(diào)節(jié)體溫：血液的流動性和水的高導熱系數(shù)o 6、保護作用：吸收能量正常成人每日體液的平衡表正常成人每日體液的平衡表攝入水攝入水 排出水排出水飲水飲水 顯性顯性：尿：尿1.5L/d食物食物 糞糞0.1L/d“內(nèi)生水內(nèi)生水”(300ml/d) 非顯性非顯性：皮膚皮膚 0.5L/d 氣道氣道 0.3L/d基本基本 2.02.5L/d 2.4L/d體溫升高體溫升高1.0皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)0.3L/d不同狀態(tài)下每日失水量（不同狀態(tài)下每日失水量（ml)ml)正?；顒诱；顒诱ｓw溫正常體溫正常活動正?；顒?體溫升高體溫升高長時大運長時大運動量活動動量活動尿量尿量 1400120050

6、0出汗出汗10014005000大便大便100100100非顯性喪失非顯性喪失7006001000總量總量230033006600（二）病理狀態(tài)下體液變化特點（二）病理狀態(tài)下體液變化特點o 容量異常n 失血送氧能力下降n 失液攝入不足、丟失過量n 失血漿燒傷n 水中毒醫(yī)源性、腎功能障礙導致血液流動性變差，內(nèi)環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功能障礙病理狀態(tài)下體液變化特點病理狀態(tài)下體液變化特點o 分布異常：n 細胞內(nèi)水腫或脫水n 組織水腫或脫水n 低血容量或容量負荷過重n 第3間隙病理狀態(tài)下體液變化特點病理狀態(tài)下體液變化特點o 性質(zhì)異常n 代謝性酸中毒n 電解質(zhì)紊亂n 血液稀釋或濃縮病理狀態(tài)下體液變化

7、特點病理狀態(tài)下體液變化特點o 毛細血管滲漏n 炎癥反應導致血管內(nèi)皮細胞受損，血管完整性破壞；n 血管內(nèi)大分子物質(zhì)漏出到組織；n 血管內(nèi)膠體滲透壓下降；n 血管內(nèi)液體隨同漏出；n 血漿容量減少n 組織水腫形成病理狀態(tài)下體液變化特點病理狀態(tài)下體液變化特點o 第三腔隙積液n 是指除血管內(nèi)液、組織液之外的潛在的體腔；n 炎癥反應導致體液屏障破壞，組織液漏出形成漿膜腔積液；n 第三腔隙液體不參加體液代謝和和交換，等同于體液丟失；n 大量漿膜腔積液影響循環(huán)、呼吸功能；病理狀態(tài)下體液變化特點病理狀態(tài)下體液變化特點TissueHypoxiaInflammationVolumePerfusionMicro-ci

8、rculationMulti Organ Failure輸液的種類晶體液晶體液o 擴充功能性細胞外液擴充功能性細胞外液o 補充電解質(zhì)補充電解質(zhì)o 增加腎小球濾過率增加腎小球濾過率o 價廉價廉o 時效短時效短等張晶體液o 平衡液(林格氏液)：n1880年Sydney Ringer首次提出這一概念，因而得名，上世紀30年代，Alexis Hartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其電解質(zhì)成分與血漿更為接近n電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓及緩沖堿均與細胞外液相近n不引起免疫反應n能增加血容量，補充組織間隙的液體o 缺點： n維持時間短，約30分鐘后血管內(nèi)外達到平衡n僅20-30%存留在血管內(nèi)，為

9、補足丟失的血容量，需輸入4-5倍的液體，增加組織水腫，肺水腫和顱內(nèi)壓風險 生理鹽水o Na 150mmol/Lo Cl 150mmol/Ln 電解質(zhì)含量與細胞外液有差異，大量輸入導致高氯性酸中毒n 輸入后30分鐘內(nèi)達到平衡n 1/4留在血管內(nèi)， 3/4在細胞間隙，不進入細胞內(nèi)o 血漿增容率25%葡萄糖液o 快速達到細胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后n 700ml進入細胞內(nèi)n 250ml進入細胞間隙n 50ml停留在血管中o 葡萄糖溶液沒有擴容作用！o 補充水分o 補充能量o 作為溶媒高張晶體液n 3-10%，常用7.5%生理鹽水o 優(yōu)點：n 增加有效循環(huán)血量的效率高，維持時間較長，約2小時n 降

10、低腦損傷患者的顱內(nèi)壓 n 增加心肌收縮力、改善微循環(huán) o 缺點：n 電解質(zhì)紊亂o 適應癥：n 各種原因的低血容量狀態(tài)n 腦水腫高危患者膠體液（分子量膠體液（分子量10000道爾頓）道爾頓）優(yōu)點：優(yōu)點：o擴容效果好，增加血容量擴容效果好，增加血容量o增加心輸出量增加心輸出量o增加氧轉(zhuǎn)運量增加氧轉(zhuǎn)運量o增加營養(yǎng)性血流量增加營養(yǎng)性血流量o組織水腫少組織水腫少缺點：缺點：o價高價高o安全性？安全性？賀斯賀斯HAES-sterilHAES-steril人工膠體發(fā)展簡史人工膠體發(fā)展簡史常用膠體液組成成分常用膠體液組成成分溶液溶液 成分成分 分子量分子量 取代級取代級 Na Cl Na Cl 半衰期半衰期

11、血漿增容率血漿增容率右旋糖酐右旋糖酐 多聚糖多聚糖 4-74-7萬萬 154 154 6-12154 154 6-12小時小時 20-50%20-50%羥乙基淀粉羥乙基淀粉 淀粉淀粉 10-3010-30萬萬 0.3-0.70.3-0.7 154 154 3-4 154 154 3-4小時小時 80-100%80-100%明膠明膠 多肽多肽 3-53-5萬萬 154 154 4-6154 154 4-6小時小時 20-50%20-50%人血白蛋白人血白蛋白 白蛋白白蛋白 7 7萬萬 1818天天 18ml/g 18ml/g 右旋糖酐o 根據(jù)分子量大小分類：n 小分子（MV10000D）n 低分

12、子（MV 20000-40000）n 中分子（MV 60000-80000）n 擴容作用和半衰期隨分子量的增加而增加；o 不良反應：n 腎損害n 抑制凝血n 抑制血小板功能n 抑制吞噬細胞功能n 過敏羥乙基淀粉o依據(jù)分子量分類：n低分子（MW100000）n中分子（MW100000-300000）n高分子（MW300000）o依據(jù)取代級劃分為：n低取代級SD 0.3-0.5n中取代級SD 0.5-0.6n高取代級大于0.7o代謝：n經(jīng)-淀粉酶作用，迅速降解，較高分子分解為中低分子，中分子仍有膠體滲透活性，低于50000的小分子從腎臟排出，具有利尿和改善腎臟灌注作用o擴容作用與分子量相關(guān) o影響

13、代謝的因素：n取代級nC2/C6o不良反應：羥乙基淀粉分子結(jié)構(gòu)示意圖明膠制劑（Gelatins）o 是一種蛋白質(zhì)，由動物膠原水解后提取的多肽類物質(zhì)o 藥代學特點：n 對凝血機制無影響n 其電解質(zhì)含量，pH值、膠體滲透壓與血漿相似n 過敏反應發(fā)生率較高人血白蛋白o 成分：n人血類制品o 代謝：經(jīng)溶酶體蛋白酶水解o 藥理作用：n增加血漿容量n消除組織水腫n營養(yǎng)？o 缺點：n過敏反應n價格高n來源困難液體種類的選擇o 不同類型液體的功效n 等張鹽液主要用于補充功能性細胞外液的丟失，但其擴容和維持血管內(nèi)容量的效果有限；n 高滲鹽水主要用于有細胞水腫，特別是腦水腫的病人的液體補充；n 膠體液對維持血管內(nèi)

14、容量具有重要意義 n 葡萄糖液用于補充能量和改善高滲狀態(tài)高滲液與等滲液o 高滲液擴容效率更高，并有組織脫水的作用，因而可用于腦水腫的高危人群o 現(xiàn)有資料有限，關(guān)于其療效，尤其是安全性需要進一步的證實o 有適應癥的患者可以嘗試給藥，7.5%生理鹽水，單次劑量2-4ml/kg，每日2-3次平衡液與非平衡液o 大量輸入生理鹽水和溶于生理鹽水的膠體液可導致高氯性酸中毒，這是由于腎臟代償功能受損和氯超負荷所致o 平衡液中的離子配方與血液相似，因而酸堿失衡的發(fā)生率較低o 大量補液時，應選擇平衡液液體選擇o 復蘇時膠體或晶體液哪種更優(yōu)尚無定論，但如果血流動力學不穩(wěn)定的患者，膠體液的擴容效果更好o 液體復蘇時

15、，不同種類液體的劑量、順序沒有特別推薦，需根據(jù)具體情況應用o 膠體液（羥乙基淀粉）對凝血、免疫和腎功能有影響，血肌酐高于正常2倍時（非腎前性），不建議使用o 白蛋白不適用于有明顯毛細血管滲漏綜合癥的情況（四）如何進行液體管理o 系統(tǒng)評估o 方案制定o 全程監(jiān)測o 隨時調(diào)整系統(tǒng)評估o 評估內(nèi)容n 容量是否存在容量不足或負荷過重；n 循環(huán)泵功能狀態(tài)，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)；n 呼吸氧和狀態(tài)、肺功能；n 血液血液氧輸送能力；n 組織灌注有無灌注不足；n 器官功能有無重要臟器功能障礙n 原發(fā)病、基礎病、及病情評估評估和監(jiān)測指標o 傳統(tǒng)指標傳統(tǒng)指標n HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，體溫，呼吸

16、，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識和中心靜脈壓（意識和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性也缺乏特異性o 現(xiàn)代指標現(xiàn)代指標n 脈氧，氧輸送，組織氧和（脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，），血乳酸，呼末呼末CO2o 需要綜合分析，不能根據(jù)需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標單一指標的變化，的變化，得出結(jié)論得出結(jié)論失血性休克評估指指 標標 失血量失血量(ml)(ml)脈搏脈搏( (次次/ /分分) ) 90 90100 500100 120 1000 120 1000 收縮壓收縮壓(mmHg)(mmHg) 80 80 500 60 6080 50080 5001000

17、1000 1000 1000 紅細胞比積紅細胞比積 0.3 0.3 1000 1000 1000 中心靜脈壓中心靜脈壓(CMH(CMH2 2O)O) 1000 1000以血漿丟失為主的失液量估算以血漿丟失為主的失液量估算以水鹽丟失為主的以水鹽丟失為主的失液量估算失液量估算失液量%=1001-Ht1(100- Ht2)/ Ht2(100- Ht1)Ht1與Ht2分別為正常與實測紅細胞比積。失液量%=1001-(Pr1 /Pr2)，Pr1與Pr2分別為正常與實測血清蛋白濃度。急性失液的評估毛細血管滲漏綜合癥評估o 突發(fā)的一過性毛細血管通透性增加，血漿滲出，大分子物質(zhì)只能通過淋巴系統(tǒng)緩慢移除，從而造

18、成持續(xù)水腫o 特點：低血容量難以糾正；血漿白蛋白進行性下降，補充白蛋白也不能提升；組織水腫明顯，且不能通過控制入量或強制性利尿得到緩解，甚至適得其反，導致組織灌注不足 方案制定o 原則：n 依據(jù)評估的結(jié)果n 確定治療目標n 有針對性的確定液體量、種類、速度、次序n 監(jiān)測n 個體化方案方案制定o 液體復蘇n 快速擴張血容量，盡快恢復有效的組織灌注，以改善組織細胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復正常的細胞功能。n 以恢復組織灌注為目的，不單純以丟失量作為指標方案制定o 創(chuàng)傷性休克液體復蘇n 上世紀六七十年代，Shires等的研究結(jié)果認為，創(chuàng)傷性休克的本質(zhì)是微循環(huán)障礙，應快速大量補充血容量及丟失的細胞

19、間液。建議補液量應達到丟失液量的3倍，在重癥休克時甚至可以達到8倍 方案制定o 充分復蘇充分復蘇與與限制性復蘇限制性復蘇 n 1992年以來，Copone、Stern和Bickell等經(jīng)過動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進行液體復蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加n 在有活動性出血存在的情況下：（1）提升血壓會使保護性血管痙攣解除，擴張血管，加重出血（2）大量補液可因稀釋凝血因子而使出血加重（3）體液復蘇使脈壓增加，也可機械破壞已形成的血凝塊，使出血加重，從而提出“限制性液體復蘇”的概念 方案制定o 限制性液體復蘇n 限制性液體復蘇亦稱低血壓性液體復蘇或延遲復蘇，是指機體處于有

20、活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)（收縮壓90mmHg，MAP50-60mmHg），直至徹底止血 方案制定o 限制性液體復蘇的原則n “限制性”和“延遲”都是相對的n 組織灌注應維持在“可接受”的范圍內(nèi)，即不發(fā)生重要臟器不可逆的損傷n 低灌注的時間不超過“治療時間窗”方案制定o 何種情況下采用延遲或限制性液體復蘇策略？n 出血未控制的失血性休克n 非顱腦的創(chuàng)傷n 合并顱腦損傷的嚴重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復蘇n 老年和原有高血壓的患者需謹慎 n 關(guān)鍵是迅速止

21、血和消除病因！時機延遲還是及時？o 創(chuàng)傷性休克院前階段大量補液是否有益，缺乏證據(jù)支持o 貫通傷延遲液體復蘇的預后較好o 鈍器傷患者延遲和限制性液體復蘇的證據(jù)不足 低血容量休克液體復蘇感染性休克早期液體復蘇o 1、一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開始液體復蘇。o 2、復蘇的頭6個小時要達到以下目標：CVP：8-12mmHg；MAP65mmhg；尿量0.5ml/kg/hr；SvO270%。o 3、如果CVP已經(jīng)達到8-12mmHg而SvO2沒有達到70%，則可以輸血使紅細胞壓積30%，同時或單獨給予多巴酚丁胺，最大劑量可以到20g/kg/min液體復蘇方案制定o 目標導向治療（GDT Therap

22、y）n 目的：優(yōu)化輸液量確保組織灌注偏振光譜成像微循環(huán)像器官灌注監(jiān)測心、腦、腎、肝、微循環(huán)o 傳統(tǒng)指標傳統(tǒng)指標n HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識和中心靜脈壓（意識和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性也缺乏特異性o 現(xiàn)代指標現(xiàn)代指標 氧供氧供、氧輸送，組織氧，堿缺失（氧輸送，組織氧，堿缺失（BE），血），血乳酸，呼末乳酸，呼末CO2o 需要綜合分析，不能根據(jù)需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標單一指標的變化，的變化，得出結(jié)論得出結(jié)論感染性休克液體復蘇GDT Therapyo 1、一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開始液

23、體復蘇。o 2、復蘇的頭6個小時要達到以下目標：CVP：8-12mmHg；MAP65mmhg；尿量0.5ml/kg/hr；SvO270%。o 3、如果CVP已經(jīng)達到8-12mmHg而SvO2沒有達到70%，則可以輸血使紅細胞壓積30%，同時或單獨給予多巴酚丁胺，最大劑量可以到20g/kg/min目標導向治療的方法方法（GDT Therapy）o 監(jiān)測相關(guān)的容量指標（CVP、PAWP、GEDV 、 PPV 、 SVV）o 確立個體化的目標值o 通過液體治療快速達到目標o 持續(xù)的治療以維持目標o 同時進行病因治療o 觀察治療效果 Tabelle 8Postoperative Komplikatio

24、nen assoziiert mit einer bermigen perioperativen Flssigkeitsgabe.Ischemie , ArrhythmiaMyocardial insufficiency 24, 120PLung-function 121,134PEdema 3RFunction 11 UInterstitial fluid 22, 129, 135T,PBowel movement 24, 134 PAnastomotic leakage ? 24, 89 P,RIleus ? 91 PBody weight 5, 24 P(10-20% oder 3-6

25、lg of pre-op. KG)Wound healing 24 PICU-stay 23 RHospital stay 83, 134PMortality 5 PP: Prospektive, teilweise verblindete, klinische Studie. R: Retrospektive klinische Studie. T: tierexperimentelle Studie. U: Uebersichtsarbeit. GIT: Gastro-Intestinal-Trakt. KG: Krpergewicht. : erhht. : vermindert. ?:

26、 keine gesicherten Daten.液體補充并非越多越好液體補充并非越多越好 毛細血管滲漏如何保持液體平衡？如何保持液體平衡？ 當持續(xù)存在的或復發(fā)的當持續(xù)存在的或復發(fā)的低血容量或心動過速或少尿低血容量或心動過速或少尿，關(guān)于輸注液體是否有益的問題就會再現(xiàn)。關(guān)于輸注液體是否有益的問題就會再現(xiàn)。ICUICU醫(yī)師應醫(yī)師應該評估該評估輸注液體危害性輸注液體危害性的可能性。對于大多數(shù)患者，的可能性。對于大多數(shù)患者，危害性是輕微的，快速大量的輸注液體與預后是密切危害性是輕微的，快速大量的輸注液體與預后是密切相關(guān)的。而對于另外一些病人，危害是顯而易見的，相關(guān)的。而對于另外一些病人，危害是顯而易見

27、的，肺水腫，腦水腫腹腔室間隔綜合癥，急性右心衰及少肺水腫，腦水腫腹腔室間隔綜合癥，急性右心衰及少尿尿都是其潛在的危險。尤其是當這些情況本來就已經(jīng)都是其潛在的危險。尤其是當這些情況本來就已經(jīng)存在時，臨床醫(yī)生就很難做出判斷。存在時，臨床醫(yī)生就很難做出判斷。 Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263液體平衡o 目的：在達到復蘇目標且能穩(wěn)定的情況下，補充量應根據(jù)機體的代謝需要，總體上保持平衡o 方法：o普通情況下 35 mL/kg/dayo非顯性失水 = 700 mL/day 體溫每增加1增加2-4 ml/kg/day，每天補液量=非顯性失水+尿量 精確管理需要

28、準確容量監(jiān)測 ) 壓力指標壓力指標APCVPRAPRVPPAPPAWPPPV容量指標容量指標ITBVEVLWGEDVRVEDVLVEDA流量指標流量指標COCISVSVV壓力壓力 容容量，前負荷的量化值是量，前負荷的量化值是LVEDV（左室舒張末的容積），（左室舒張末的容積），是容量值而非壓力值。是容量值而非壓力值。全心舒張末期容積全心舒張末期容積(GEDV)胸腔內(nèi)血管容量胸腔內(nèi)血管容量(ITBV)血管外肺水血管外肺水(EVLW)搏出量變異率搏出量變異率(SVV)關(guān)于CVP影響CVP的因素o 血容量o 血管容量o 肺動脈壓o 胸腔內(nèi)壓o 心臟順應性根據(jù)CVP判斷容量狀態(tài)低CVPo 低血容量o

29、血管擴張補液高CVPo 血管收縮o 肺動脈高壓o 右心功能衰竭如COPDo 胸腔內(nèi)壓升高補液?CVP不能預測擴容反應 Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147容量負荷試驗 為一較古老的方法，是近年討論最多的容量判斷方法之一，也是臨床最常用的評價容量反應性方法。 應用n 有必要改善灌注指標n 懷疑存在低血容量時n 短時間內(nèi)快速輸液n 觀察預定指標的反應如果容量負荷試驗證明存在低血容量，增加輸液的速度!容量負荷試驗 輸液速度o 確定一定時間內(nèi)的輸液量n 沒有硬性規(guī)定o 使用輸液泵n 600 1000 ml/hro

30、SSC指南n 晶體液500 1000 ml/30 minn 膠體液300 500 ml/30 minVincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873容量負荷試驗 判斷標準每10分鐘測定CVP

31、o 2 mmHg繼續(xù)快速補液o CVP 2 5 mmHg暫?？焖傺a液, 等待10分鐘后再次評估o CVP 5 mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWPo PAWP 3 mmHg繼續(xù)快速補液o PAWP 3 7 mmHg暫停快速補液, 等待10分鐘后再次評估o PAWP 7 mmHg停止快速補液Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132容量負荷試驗 判斷標準Weil MH, Henning RJ:

32、 New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:1241320105201073CVP2 5 rulePAWP3 7 rule被動抬腿實驗被動抬腿實驗PLR） 被動抬腿實驗由于沒有過多的副作用而在很多研究中被廣泛應用，最大的一個研究是包括74個接受機械通氣的患者，一些患者有自主呼吸，另一些沒有，如果PLR使主動脈血流速增加大于10%，表明具有擴容潛力，在沒有自主呼吸的患者，如果心律是規(guī)則的，則PPV大于12%表明有擴容潛力，但如果有自主呼吸，PPV的特異

33、性只有46%。但是由于PLR需要測量心輸出量，需要應用到多普勒技術(shù)而不能被廣泛應用。 Monnet, X, Rienzo, M, Osman, D, et al Crit Care Med,2006;34;1402-1407 Maizel, J, Airapetian, N, Lorne, E, et al Intensive Care Med 2007 ; Lamia, B, Ochagavia, A, Monnet, X, et al Intensive Care Med 2007 Lafanechere, A, Pene, F, Goulenok, C, et al. Crit Care

34、 2006;10,R1323次熱稀釋校準次熱稀釋校準 經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT 動脈脈搏輪廓分析Pt兩種技術(shù)兩種技術(shù) 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分數(shù) GEF 動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmx*血液動力學和容量進行監(jiān)護管理對心肺功能進行評價兩部分參數(shù)兩部分參數(shù)PiCCOo 在反映心臟前負

35、荷的敏感性和特異性方面在反映心臟前負荷的敏感性和特異性方面, , 已經(jīng)證已經(jīng)證實實ITBV (ITBV (胸腔內(nèi)血容積胸腔內(nèi)血容積) )和和GEDV(GEDV(全心舒張末期容積全心舒張末期容積) )不但優(yōu)于不但優(yōu)于CVPCVP及及PAWP, PAWP, 也優(yōu)于也優(yōu)于RVEDV(RVEDV(右室舒張末期右室舒張末期容積容積 ) o ITBVITBV和和GEDVGEDV最主要的優(yōu)點是不受機械通氣的影響而最主要的優(yōu)點是不受機械通氣的影響而產(chǎn)生錯誤產(chǎn)生錯誤, , 因此能夠在任何情況下提供前負荷情況因此能夠在任何情況下提供前負荷情況的正確信息的正確信息o 經(jīng)由經(jīng)由GEDVGEDV和和SVSV計算得到的全

36、心射血分數(shù)計算得到的全心射血分數(shù)(GEF), (GEF), 在在一定程度上反映了心肌收縮功能一定程度上反映了心肌收縮功能n GEF = 4 x SV / GEDVGEF = 4 x SV / GEDVSVV和和PPV預測容量負荷反應預測容量負荷反應o SV、SP和和PP的變異程度越大，表明有效血容的變異程度越大，表明有效血容量不足就越明顯，給予容量負荷后心排出量量不足就越明顯，給予容量負荷后心排出量(CO)就會增加。就會增加。o 因而因而SPV、SVV和和PPV具有預測心臟對容量具有預測心臟對容量負荷反應的能力負荷反應的能力 ，反映了循環(huán)系統(tǒng)對液體負荷，反映了循環(huán)系統(tǒng)對液體負荷的敏感性的敏感性

37、 由于由于PPV和和SVV作為動態(tài)監(jiān)測指標的簡單作為動態(tài)監(jiān)測指標的簡單正確及可行性，在危重患者的液體管理中正確及可行性，在危重患者的液體管理中是一種理想的辦法。而是一種理想的辦法。而超聲心動超聲心動在心室功在心室功能的評價及液體應答方面是對其有益的補能的評價及液體應答方面是對其有益的補充。然而沒有哪一個臨床參數(shù)可以被孤立充。然而沒有哪一個臨床參數(shù)可以被孤立的評價，每一個數(shù)據(jù)都應該在臨床病人的的評價，每一個數(shù)據(jù)都應該在臨床病人的背景之下被解釋，如結(jié)合病人的胸片，氧背景之下被解釋，如結(jié)合病人的胸片，氧合指數(shù)，尿量，腎功能及液體出入量。合指數(shù)，尿量，腎功能及液體出入量。Paul E. Marik, MD, FCCM, FCCP.J Intensive Care Med.Paul E.