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文檔簡介
1、危重病人的液體管理ICU 楊 根 ICUICUo 對(duì)于每一個(gè)繁忙的ICU,每天都會(huì)經(jīng)歷類似的情節(jié),當(dāng)給予了足夠的液體復(fù)蘇后,一些病人是有反應(yīng)的,表現(xiàn)為尿量的增加,血壓升高,而另外一些病人則反應(yīng)不好,導(dǎo)致更多的液體輸入,以至于病人越來越水腫仍然低血壓和無尿,我們?nèi)绾文鼙WC充足的液體而又能避免它潛在的危害,這一重要的臨床抉擇目前被稱為“a real challenge.” Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263什么是液體管理?什么是液體管理?對(duì)靜脈、非靜脈途徑輸入液體的總量、種類、速度的管理。液體管理的目的液體管理的目的n 補(bǔ)充體液丟失量,維持有效的血容量
2、n 改善組織灌注和細(xì)胞氧供,維持器官功能n 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡n 維持體液的正常滲透壓n 供應(yīng)腦組織需要的能量n 給藥通路危重病人的特點(diǎn)危重病人的特點(diǎn)o 器官功能障礙o 代償能力下降o 液體失衡o 內(nèi)環(huán)境紊亂需要量化、精細(xì)的液體管理!需要量化、精細(xì)的液體管理?。ㄒ唬w液容量、分布及生理作用(一)體液容量、分布及生理作用體液容量體液容量男性:男性:60% BW (60歲,歲,50 BW)女性:女性:55 BW(60歲,歲,45.5% BW)新生兒:新生兒:80 BW嬰幼兒:嬰幼兒:70 BW 12歲:歲:65 BW體液的分布體液的分布(70kg)正常血容量正常血容量體重:體重: 70kg血
3、容量:血容量: 5000ml紅細(xì)胞比容紅細(xì)胞比容 45%紅細(xì)胞紅細(xì)胞 2300ml血漿血漿 2700ml決定液體分布的因素決定液體分布的因素o 晶體滲透壓小分子物質(zhì)構(gòu)成n 正常體液滲透壓為290-310mOsm/L;n 細(xì)胞內(nèi)外主要晶體(K、Na、Cl、Mg、HCO3、P)不能自由透過細(xì)胞膜;n 水分子、Glu、尿素可以自由通過;n 細(xì)胞內(nèi)外滲透壓須由水分子的移動(dòng)維持平衡;n 決定細(xì)胞內(nèi)外液體分布的關(guān)鍵因素是晶體滲透壓;決定液體分布的因素決定液體分布的因素o 膠體滲透壓大分子物質(zhì)(10000道爾頓)n 晶體物質(zhì)可以自由通過血管內(nèi)皮間隙;n 膠體物質(zhì)不能通過血管內(nèi)皮間隙;n 血管內(nèi)膠體物質(zhì)(血漿
4、蛋白)濃度高于血管外液(1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L)n 膠體滲透壓阻止血管內(nèi)液向組織轉(zhuǎn)移決定液體分布的因素決定液體分布的因素o 靜水壓n 液體對(duì)周圍組織的壓力;n 心臟搏動(dòng)擠壓血液流動(dòng),故血管內(nèi)靜水壓高于組織靜水壓(25mmHg vs 5mmHg);n 靜水壓促進(jìn)血管內(nèi)液體向組織轉(zhuǎn)移o 血管內(nèi)外液體的分布取決于膠體滲透壓和靜水壓的共同作用o Starling公式:n Jv(Pc Pi)(c i)體液的生理功能體液的生理功能o 1、結(jié)合水:生命物質(zhì)的組成成分o 2、溶媒:多數(shù)營養(yǎng)物質(zhì)和代謝物質(zhì)為水溶性o 3、構(gòu)成內(nèi)環(huán)境:生命基本單元-細(xì)胞的生存和代謝需要穩(wěn)定的環(huán)境o 4、運(yùn)輸:
5、維系能量和新陳代謝o 5、調(diào)節(jié)體溫:血液的流動(dòng)性和水的高導(dǎo)熱系數(shù)o 6、保護(hù)作用:吸收能量正常成人每日體液的平衡表正常成人每日體液的平衡表攝入水?dāng)z入水 排出水排出水飲水飲水 顯性顯性:尿:尿1.5L/d食物食物 糞糞0.1L/d“內(nèi)生水內(nèi)生水”(300ml/d) 非顯性非顯性:皮膚皮膚 0.5L/d 氣道氣道 0.3L/d基本基本 2.02.5L/d 2.4L/d體溫升高體溫升高1.0皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)0.3L/d不同狀態(tài)下每日失水量(不同狀態(tài)下每日失水量(ml)ml)正?;顒?dòng)正常活動(dòng)正常體溫正常體溫正?;顒?dòng)正常活動(dòng) 體溫升高體溫升高長時(shí)大運(yùn)長時(shí)大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)動(dòng)量活動(dòng)尿量尿量 1400120050
6、0出汗出汗10014005000大便大便100100100非顯性喪失非顯性喪失7006001000總量總量230033006600(二)病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)(二)病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)o 容量異常n 失血送氧能力下降n 失液攝入不足、丟失過量n 失血漿燒傷n 水中毒醫(yī)源性、腎功能障礙導(dǎo)致血液流動(dòng)性變差,內(nèi)環(huán)境紊亂,組織灌注不足,臟器功能障礙病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)o 分布異常:n 細(xì)胞內(nèi)水腫或脫水n 組織水腫或脫水n 低血容量或容量負(fù)荷過重n 第3間隙病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)o 性質(zhì)異常n 代謝性酸中毒n 電解質(zhì)紊亂n 血液稀釋或濃縮病理狀態(tài)下體液變化
7、特點(diǎn)病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)o 毛細(xì)血管滲漏n 炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,血管完整性破壞;n 血管內(nèi)大分子物質(zhì)漏出到組織;n 血管內(nèi)膠體滲透壓下降;n 血管內(nèi)液體隨同漏出;n 血漿容量減少n 組織水腫形成病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)o 第三腔隙積液n 是指除血管內(nèi)液、組織液之外的潛在的體腔;n 炎癥反應(yīng)導(dǎo)致體液屏障破壞,組織液漏出形成漿膜腔積液;n 第三腔隙液體不參加體液代謝和和交換,等同于體液丟失;n 大量漿膜腔積液影響循環(huán)、呼吸功能;病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)TissueHypoxiaInflammationVolumePerfusionMicro-ci
8、rculationMulti Organ Failure輸液的種類晶體液晶體液o 擴(kuò)充功能性細(xì)胞外液擴(kuò)充功能性細(xì)胞外液o 補(bǔ)充電解質(zhì)補(bǔ)充電解質(zhì)o 增加腎小球?yàn)V過率增加腎小球?yàn)V過率o 價(jià)廉價(jià)廉o 時(shí)效短時(shí)效短等張晶體液o 平衡液(林格氏液):n1880年Sydney Ringer首次提出這一概念,因而得名,上世紀(jì)30年代,Alexis Hartmann在Ringger氏液中加入乳酸,使其電解質(zhì)成分與血漿更為接近n電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓及緩沖堿均與細(xì)胞外液相近n不引起免疫反應(yīng)n能增加血容量,補(bǔ)充組織間隙的液體o 缺點(diǎn): n維持時(shí)間短,約30分鐘后血管內(nèi)外達(dá)到平衡n僅20-30%存留在血管內(nèi),為
9、補(bǔ)足丟失的血容量,需輸入4-5倍的液體,增加組織水腫,肺水腫和顱內(nèi)壓風(fēng)險(xiǎn) 生理鹽水o Na 150mmol/Lo Cl 150mmol/Ln 電解質(zhì)含量與細(xì)胞外液有差異,大量輸入導(dǎo)致高氯性酸中毒n 輸入后30分鐘內(nèi)達(dá)到平衡n 1/4留在血管內(nèi), 3/4在細(xì)胞間隙,不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)o 血漿增容率25%葡萄糖液o 快速達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外平衡,1000ml輸入后n 700ml進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)n 250ml進(jìn)入細(xì)胞間隙n 50ml停留在血管中o 葡萄糖溶液沒有擴(kuò)容作用!o 補(bǔ)充水分o 補(bǔ)充能量o 作為溶媒高張晶體液n 3-10%,常用7.5%生理鹽水o 優(yōu)點(diǎn):n 增加有效循環(huán)血量的效率高,維持時(shí)間較長,約2小時(shí)n 降
10、低腦損傷患者的顱內(nèi)壓 n 增加心肌收縮力、改善微循環(huán) o 缺點(diǎn):n 電解質(zhì)紊亂o 適應(yīng)癥:n 各種原因的低血容量狀態(tài)n 腦水腫高?;颊吣z體液(分子量膠體液(分子量10000道爾頓)道爾頓)優(yōu)點(diǎn):優(yōu)點(diǎn):o擴(kuò)容效果好,增加血容量擴(kuò)容效果好,增加血容量o增加心輸出量增加心輸出量o增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量o增加營養(yǎng)性血流量增加營養(yǎng)性血流量o組織水腫少組織水腫少缺點(diǎn):缺點(diǎn):o價(jià)高價(jià)高o安全性?安全性?賀斯賀斯HAES-sterilHAES-steril人工膠體發(fā)展簡史人工膠體發(fā)展簡史常用膠體液組成成分常用膠體液組成成分溶液溶液 成分成分 分子量分子量 取代級(jí)取代級(jí) Na Cl Na Cl 半衰期半衰期
11、血漿增容率血漿增容率右旋糖酐右旋糖酐 多聚糖多聚糖 4-74-7萬萬 154 154 6-12154 154 6-12小時(shí)小時(shí) 20-50%20-50%羥乙基淀粉羥乙基淀粉 淀粉淀粉 10-3010-30萬萬 0.3-0.70.3-0.7 154 154 3-4 154 154 3-4小時(shí)小時(shí) 80-100%80-100%明膠明膠 多肽多肽 3-53-5萬萬 154 154 4-6154 154 4-6小時(shí)小時(shí) 20-50%20-50%人血白蛋白人血白蛋白 白蛋白白蛋白 7 7萬萬 1818天天 18ml/g 18ml/g 右旋糖酐o 根據(jù)分子量大小分類:n 小分子(MV10000D)n 低分
12、子(MV 20000-40000)n 中分子(MV 60000-80000)n 擴(kuò)容作用和半衰期隨分子量的增加而增加;o 不良反應(yīng):n 腎損害n 抑制凝血n 抑制血小板功能n 抑制吞噬細(xì)胞功能n 過敏羥乙基淀粉o依據(jù)分子量分類:n低分子(MW100000)n中分子(MW100000-300000)n高分子(MW300000)o依據(jù)取代級(jí)劃分為:n低取代級(jí)SD 0.3-0.5n中取代級(jí)SD 0.5-0.6n高取代級(jí)大于0.7o代謝:n經(jīng)-淀粉酶作用,迅速降解,較高分子分解為中低分子,中分子仍有膠體滲透活性,低于50000的小分子從腎臟排出,具有利尿和改善腎臟灌注作用o擴(kuò)容作用與分子量相關(guān) o影響
13、代謝的因素:n取代級(jí)nC2/C6o不良反應(yīng):羥乙基淀粉分子結(jié)構(gòu)示意圖明膠制劑(Gelatins)o 是一種蛋白質(zhì),由動(dòng)物膠原水解后提取的多肽類物質(zhì)o 藥代學(xué)特點(diǎn):n 對(duì)凝血機(jī)制無影響n 其電解質(zhì)含量,pH值、膠體滲透壓與血漿相似n 過敏反應(yīng)發(fā)生率較高人血白蛋白o(hù) 成分:n人血類制品o 代謝:經(jīng)溶酶體蛋白酶水解o 藥理作用:n增加血漿容量n消除組織水腫n營養(yǎng)?o 缺點(diǎn):n過敏反應(yīng)n價(jià)格高n來源困難液體種類的選擇o 不同類型液體的功效n 等張鹽液主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失,但其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果有限;n 高滲鹽水主要用于有細(xì)胞水腫,特別是腦水腫的病人的液體補(bǔ)充;n 膠體液對(duì)維持血管內(nèi)
14、容量具有重要意義 n 葡萄糖液用于補(bǔ)充能量和改善高滲狀態(tài)高滲液與等滲液o 高滲液擴(kuò)容效率更高,并有組織脫水的作用,因而可用于腦水腫的高危人群o 現(xiàn)有資料有限,關(guān)于其療效,尤其是安全性需要進(jìn)一步的證實(shí)o 有適應(yīng)癥的患者可以嘗試給藥,7.5%生理鹽水,單次劑量2-4ml/kg,每日2-3次平衡液與非平衡液o 大量輸入生理鹽水和溶于生理鹽水的膠體液可導(dǎo)致高氯性酸中毒,這是由于腎臟代償功能受損和氯超負(fù)荷所致o 平衡液中的離子配方與血液相似,因而酸堿失衡的發(fā)生率較低o 大量補(bǔ)液時(shí),應(yīng)選擇平衡液液體選擇o 復(fù)蘇時(shí)膠體或晶體液哪種更優(yōu)尚無定論,但如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,膠體液的擴(kuò)容效果更好o 液體復(fù)蘇時(shí)
15、,不同種類液體的劑量、順序沒有特別推薦,需根據(jù)具體情況應(yīng)用o 膠體液(羥乙基淀粉)對(duì)凝血、免疫和腎功能有影響,血肌酐高于正常2倍時(shí)(非腎前性),不建議使用o 白蛋白不適用于有明顯毛細(xì)血管滲漏綜合癥的情況(四)如何進(jìn)行液體管理o 系統(tǒng)評(píng)估o 方案制定o 全程監(jiān)測o 隨時(shí)調(diào)整系統(tǒng)評(píng)估o 評(píng)估內(nèi)容n 容量是否存在容量不足或負(fù)荷過重;n 循環(huán)泵功能狀態(tài),血管張力、微循環(huán)狀態(tài);n 呼吸氧和狀態(tài)、肺功能;n 血液血液氧輸送能力;n 組織灌注有無灌注不足;n 器官功能有無重要臟器功能障礙n 原發(fā)病、基礎(chǔ)病、及病情評(píng)估評(píng)估和監(jiān)測指標(biāo)o 傳統(tǒng)指標(biāo)傳統(tǒng)指標(biāo)n HR,BP,體溫,呼吸,尿量,末梢循環(huán)狀態(tài),體溫,呼吸
16、,尿量,末梢循環(huán)狀態(tài),意識(shí)和中心靜脈壓(意識(shí)和中心靜脈壓(CVP);但即缺乏敏感性,);但即缺乏敏感性,也缺乏特異性也缺乏特異性o 現(xiàn)代指標(biāo)現(xiàn)代指標(biāo)n 脈氧,氧輸送,組織氧和(脈氧,氧輸送,組織氧和(NIRS),血乳酸,),血乳酸,呼末呼末CO2o 需要綜合分析,不能根據(jù)需要綜合分析,不能根據(jù)單一指標(biāo)單一指標(biāo)的變化,的變化,得出結(jié)論得出結(jié)論失血性休克評(píng)估指指 標(biāo)標(biāo) 失血量失血量(ml)(ml)脈搏脈搏( (次次/ /分分) ) 90 90100 500100 120 1000 120 1000 收縮壓收縮壓(mmHg)(mmHg) 80 80 500 60 6080 50080 5001000
17、1000 1000 1000 紅細(xì)胞比積紅細(xì)胞比積 0.3 0.3 1000 1000 1000 中心靜脈壓中心靜脈壓(CMH(CMH2 2O)O) 1000 1000以血漿丟失為主的失液量估算以血漿丟失為主的失液量估算以水鹽丟失為主的以水鹽丟失為主的失液量估算失液量估算失液量%=1001-Ht1(100- Ht2)/ Ht2(100- Ht1)Ht1與Ht2分別為正常與實(shí)測紅細(xì)胞比積。失液量%=1001-(Pr1 /Pr2),Pr1與Pr2分別為正常與實(shí)測血清蛋白濃度。急性失液的評(píng)估毛細(xì)血管滲漏綜合癥評(píng)估o 突發(fā)的一過性毛細(xì)血管通透性增加,血漿滲出,大分子物質(zhì)只能通過淋巴系統(tǒng)緩慢移除,從而造
18、成持續(xù)水腫o 特點(diǎn):低血容量難以糾正;血漿白蛋白進(jìn)行性下降,補(bǔ)充白蛋白也不能提升;組織水腫明顯,且不能通過控制入量或強(qiáng)制性利尿得到緩解,甚至適得其反,導(dǎo)致組織灌注不足 方案制定o 原則:n 依據(jù)評(píng)估的結(jié)果n 確定治療目標(biāo)n 有針對(duì)性的確定液體量、種類、速度、次序n 監(jiān)測n 個(gè)體化方案方案制定o 液體復(fù)蘇n 快速擴(kuò)張血容量,盡快恢復(fù)有效的組織灌注,以改善組織細(xì)胞的氧供,重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。n 以恢復(fù)組織灌注為目的,不單純以丟失量作為指標(biāo)方案制定o 創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇n 上世紀(jì)六七十年代,Shires等的研究結(jié)果認(rèn)為,創(chuàng)傷性休克的本質(zhì)是微循環(huán)障礙,應(yīng)快速大量補(bǔ)充血容量及丟失的細(xì)胞
19、間液。建議補(bǔ)液量應(yīng)達(dá)到丟失液量的3倍,在重癥休克時(shí)甚至可以達(dá)到8倍 方案制定o 充分復(fù)蘇充分復(fù)蘇與與限制性復(fù)蘇限制性復(fù)蘇 n 1992年以來,Copone、Stern和Bickell等經(jīng)過動(dòng)物和臨床研究觀察到,在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量,使并發(fā)癥和病死率增加n 在有活動(dòng)性出血存在的情況下:(1)提升血壓會(huì)使保護(hù)性血管痙攣解除,擴(kuò)張血管,加重出血(2)大量補(bǔ)液可因稀釋凝血因子而使出血加重(3)體液復(fù)蘇使脈壓增加,也可機(jī)械破壞已形成的血凝塊,使出血加重,從而提出“限制性液體復(fù)蘇”的概念 方案制定o 限制性液體復(fù)蘇n 限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇,是指機(jī)體處于有
20、活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血休克時(shí),通過控制液體輸注的速度,使機(jī)體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)(收縮壓90mmHg,MAP50-60mmHg),直至徹底止血 方案制定o 限制性液體復(fù)蘇的原則n “限制性”和“延遲”都是相對(duì)的n 組織灌注應(yīng)維持在“可接受”的范圍內(nèi),即不發(fā)生重要臟器不可逆的損傷n 低灌注的時(shí)間不超過“治療時(shí)間窗”方案制定o 何種情況下采用延遲或限制性液體復(fù)蘇策略?n 出血未控制的失血性休克n 非顱腦的創(chuàng)傷n 合并顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克病人,宜早期輸液以維持血壓,必要時(shí)合用血管活性藥物,將收縮壓維持在正常水平,以保證腦灌注壓,而不宜延遲復(fù)蘇n 老年和原有高血壓的患者需謹(jǐn)慎 n 關(guān)鍵是迅速止
21、血和消除病因!時(shí)機(jī)延遲還是及時(shí)?o 創(chuàng)傷性休克院前階段大量補(bǔ)液是否有益,缺乏證據(jù)支持o 貫通傷延遲液體復(fù)蘇的預(yù)后較好o 鈍器傷患者延遲和限制性液體復(fù)蘇的證據(jù)不足 低血容量休克液體復(fù)蘇感染性休克早期液體復(fù)蘇o 1、一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開始液體復(fù)蘇。o 2、復(fù)蘇的頭6個(gè)小時(shí)要達(dá)到以下目標(biāo):CVP:8-12mmHg;MAP65mmhg;尿量0.5ml/kg/hr;SvO270%。o 3、如果CVP已經(jīng)達(dá)到8-12mmHg而SvO2沒有達(dá)到70%,則可以輸血使紅細(xì)胞壓積30%,同時(shí)或單獨(dú)給予多巴酚丁胺,最大劑量可以到20g/kg/min液體復(fù)蘇方案制定o 目標(biāo)導(dǎo)向治療(GDT Therap
22、y)n 目的:優(yōu)化輸液量確保組織灌注偏振光譜成像微循環(huán)像器官灌注監(jiān)測心、腦、腎、肝、微循環(huán)o 傳統(tǒng)指標(biāo)傳統(tǒng)指標(biāo)n HR,BP,體溫,呼吸,尿量,末梢循環(huán)狀態(tài),體溫,呼吸,尿量,末梢循環(huán)狀態(tài),意識(shí)和中心靜脈壓(意識(shí)和中心靜脈壓(CVP);但即缺乏敏感性,);但即缺乏敏感性,也缺乏特異性也缺乏特異性o 現(xiàn)代指標(biāo)現(xiàn)代指標(biāo) 氧供氧供、氧輸送,組織氧,堿缺失(氧輸送,組織氧,堿缺失(BE),血),血乳酸,呼末乳酸,呼末CO2o 需要綜合分析,不能根據(jù)需要綜合分析,不能根據(jù)單一指標(biāo)單一指標(biāo)的變化,的變化,得出結(jié)論得出結(jié)論感染性休克液體復(fù)蘇GDT Therapyo 1、一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開始液
23、體復(fù)蘇。o 2、復(fù)蘇的頭6個(gè)小時(shí)要達(dá)到以下目標(biāo):CVP:8-12mmHg;MAP65mmhg;尿量0.5ml/kg/hr;SvO270%。o 3、如果CVP已經(jīng)達(dá)到8-12mmHg而SvO2沒有達(dá)到70%,則可以輸血使紅細(xì)胞壓積30%,同時(shí)或單獨(dú)給予多巴酚丁胺,最大劑量可以到20g/kg/min目標(biāo)導(dǎo)向治療的方法方法(GDT Therapy)o 監(jiān)測相關(guān)的容量指標(biāo)(CVP、PAWP、GEDV 、 PPV 、 SVV)o 確立個(gè)體化的目標(biāo)值o 通過液體治療快速達(dá)到目標(biāo)o 持續(xù)的治療以維持目標(biāo)o 同時(shí)進(jìn)行病因治療o 觀察治療效果 Tabelle 8Postoperative Komplikatio
24、nen assoziiert mit einer bermigen perioperativen Flssigkeitsgabe.Ischemie , ArrhythmiaMyocardial insufficiency 24, 120PLung-function 121,134PEdema 3RFunction 11 UInterstitial fluid 22, 129, 135T,PBowel movement 24, 134 PAnastomotic leakage ? 24, 89 P,RIleus ? 91 PBody weight 5, 24 P(10-20% oder 3-6
25、lg of pre-op. KG)Wound healing 24 PICU-stay 23 RHospital stay 83, 134PMortality 5 PP: Prospektive, teilweise verblindete, klinische Studie. R: Retrospektive klinische Studie. T: tierexperimentelle Studie. U: Uebersichtsarbeit. GIT: Gastro-Intestinal-Trakt. KG: Krpergewicht. : erhht. : vermindert. ?:
26、 keine gesicherten Daten.液體補(bǔ)充并非越多越好液體補(bǔ)充并非越多越好 毛細(xì)血管滲漏如何保持液體平衡?如何保持液體平衡? 當(dāng)持續(xù)存在的或復(fù)發(fā)的當(dāng)持續(xù)存在的或復(fù)發(fā)的低血容量或心動(dòng)過速或少尿低血容量或心動(dòng)過速或少尿,關(guān)于輸注液體是否有益的問題就會(huì)再現(xiàn)。關(guān)于輸注液體是否有益的問題就會(huì)再現(xiàn)。ICUICU醫(yī)師應(yīng)醫(yī)師應(yīng)該評(píng)估該評(píng)估輸注液體危害性輸注液體危害性的可能性。對(duì)于大多數(shù)患者,的可能性。對(duì)于大多數(shù)患者,危害性是輕微的,快速大量的輸注液體與預(yù)后是密切危害性是輕微的,快速大量的輸注液體與預(yù)后是密切相關(guān)的。而對(duì)于另外一些病人,危害是顯而易見的,相關(guān)的。而對(duì)于另外一些病人,危害是顯而易見
27、的,肺水腫,腦水腫腹腔室間隔綜合癥,急性右心衰及少肺水腫,腦水腫腹腔室間隔綜合癥,急性右心衰及少尿尿都是其潛在的危險(xiǎn)。尤其是當(dāng)這些情況本來就已經(jīng)都是其潛在的危險(xiǎn)。尤其是當(dāng)這些情況本來就已經(jīng)存在時(shí),臨床醫(yī)生就很難做出判斷。存在時(shí),臨床醫(yī)生就很難做出判斷。 Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263液體平衡o 目的:在達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)且能穩(wěn)定的情況下,補(bǔ)充量應(yīng)根據(jù)機(jī)體的代謝需要,總體上保持平衡o 方法:o普通情況下 35 mL/kg/dayo非顯性失水 = 700 mL/day 體溫每增加1增加2-4 ml/kg/day,每天補(bǔ)液量=非顯性失水+尿量 精確管理需要
28、準(zhǔn)確容量監(jiān)測 ) 壓力指標(biāo)壓力指標(biāo)APCVPRAPRVPPAPPAWPPPV容量指標(biāo)容量指標(biāo)ITBVEVLWGEDVRVEDVLVEDA流量指標(biāo)流量指標(biāo)COCISVSVV壓力壓力 容容量,前負(fù)荷的量化值是量,前負(fù)荷的量化值是LVEDV(左室舒張末的容積),(左室舒張末的容積),是容量值而非壓力值。是容量值而非壓力值。全心舒張末期容積全心舒張末期容積(GEDV)胸腔內(nèi)血管容量胸腔內(nèi)血管容量(ITBV)血管外肺水血管外肺水(EVLW)搏出量變異率搏出量變異率(SVV)關(guān)于CVP影響CVP的因素o 血容量o 血管容量o 肺動(dòng)脈壓o 胸腔內(nèi)壓o 心臟順應(yīng)性根據(jù)CVP判斷容量狀態(tài)低CVPo 低血容量o
29、血管擴(kuò)張補(bǔ)液高CVPo 血管收縮o 肺動(dòng)脈高壓o 右心功能衰竭如COPDo 胸腔內(nèi)壓升高補(bǔ)液?CVP不能預(yù)測擴(kuò)容反應(yīng) Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147容量負(fù)荷試驗(yàn) 為一較古老的方法,是近年討論最多的容量判斷方法之一,也是臨床最常用的評(píng)價(jià)容量反應(yīng)性方法。 應(yīng)用n 有必要改善灌注指標(biāo)n 懷疑存在低血容量時(shí)n 短時(shí)間內(nèi)快速輸液n 觀察預(yù)定指標(biāo)的反應(yīng)如果容量負(fù)荷試驗(yàn)證明存在低血容量,增加輸液的速度!容量負(fù)荷試驗(yàn) 輸液速度o 確定一定時(shí)間內(nèi)的輸液量n 沒有硬性規(guī)定o 使用輸液泵n 600 1000 ml/hro
30、SSC指南n 晶體液500 1000 ml/30 minn 膠體液300 500 ml/30 minVincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873容量負(fù)荷試驗(yàn) 判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測定CVP
31、o 2 mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液o CVP 2 5 mmHg暫??焖傺a(bǔ)液, 等待10分鐘后再次評(píng)估o CVP 5 mmHg停止快速補(bǔ)液每10分鐘測定PAWPo PAWP 3 mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液o PAWP 3 7 mmHg暫??焖傺a(bǔ)液, 等待10分鐘后再次評(píng)估o PAWP 7 mmHg停止快速補(bǔ)液Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132容量負(fù)荷試驗(yàn) 判斷標(biāo)準(zhǔn)Weil MH, Henning RJ:
32、 New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:1241320105201073CVP2 5 rulePAWP3 7 rule被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)PLR) 被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)由于沒有過多的副作用而在很多研究中被廣泛應(yīng)用,最大的一個(gè)研究是包括74個(gè)接受機(jī)械通氣的患者,一些患者有自主呼吸,另一些沒有,如果PLR使主動(dòng)脈血流速增加大于10%,表明具有擴(kuò)容潛力,在沒有自主呼吸的患者,如果心律是規(guī)則的,則PPV大于12%表明有擴(kuò)容潛力,但如果有自主呼吸,PPV的特異
33、性只有46%。但是由于PLR需要測量心輸出量,需要應(yīng)用到多普勒技術(shù)而不能被廣泛應(yīng)用。 Monnet, X, Rienzo, M, Osman, D, et al Crit Care Med,2006;34;1402-1407 Maizel, J, Airapetian, N, Lorne, E, et al Intensive Care Med 2007 ; Lamia, B, Ochagavia, A, Monnet, X, et al Intensive Care Med 2007 Lafanechere, A, Pene, F, Goulenok, C, et al. Crit Care
34、 2006;10,R1323次熱稀釋校準(zhǔn)次熱稀釋校準(zhǔn) 經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT 動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt兩種技術(shù)兩種技術(shù) 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動(dòng)脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmx*血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理對(duì)心肺功能進(jìn)行評(píng)價(jià)兩部分參數(shù)兩部分參數(shù)PiCCOo 在反映心臟前負(fù)
35、荷的敏感性和特異性方面在反映心臟前負(fù)荷的敏感性和特異性方面, , 已經(jīng)證已經(jīng)證實(shí)實(shí)ITBV (ITBV (胸腔內(nèi)血容積胸腔內(nèi)血容積) )和和GEDV(GEDV(全心舒張末期容積全心舒張末期容積) )不但優(yōu)于不但優(yōu)于CVPCVP及及PAWP, PAWP, 也優(yōu)于也優(yōu)于RVEDV(RVEDV(右室舒張末期右室舒張末期容積容積 ) o ITBVITBV和和GEDVGEDV最主要的優(yōu)點(diǎn)是不受機(jī)械通氣的影響而最主要的優(yōu)點(diǎn)是不受機(jī)械通氣的影響而產(chǎn)生錯(cuò)誤產(chǎn)生錯(cuò)誤, , 因此能夠在任何情況下提供前負(fù)荷情況因此能夠在任何情況下提供前負(fù)荷情況的正確信息的正確信息o 經(jīng)由經(jīng)由GEDVGEDV和和SVSV計(jì)算得到的全
36、心射血分?jǐn)?shù)計(jì)算得到的全心射血分?jǐn)?shù)(GEF), (GEF), 在在一定程度上反映了心肌收縮功能一定程度上反映了心肌收縮功能n GEF = 4 x SV / GEDVGEF = 4 x SV / GEDVSVV和和PPV預(yù)測容量負(fù)荷反應(yīng)預(yù)測容量負(fù)荷反應(yīng)o SV、SP和和PP的變異程度越大,表明有效血容的變異程度越大,表明有效血容量不足就越明顯,給予容量負(fù)荷后心排出量量不足就越明顯,給予容量負(fù)荷后心排出量(CO)就會(huì)增加。就會(huì)增加。o 因而因而SPV、SVV和和PPV具有預(yù)測心臟對(duì)容量具有預(yù)測心臟對(duì)容量負(fù)荷反應(yīng)的能力負(fù)荷反應(yīng)的能力 ,反映了循環(huán)系統(tǒng)對(duì)液體負(fù)荷,反映了循環(huán)系統(tǒng)對(duì)液體負(fù)荷的敏感性的敏感性
37、 由于由于PPV和和SVV作為動(dòng)態(tài)監(jiān)測指標(biāo)的簡單作為動(dòng)態(tài)監(jiān)測指標(biāo)的簡單正確及可行性,在危重患者的液體管理中正確及可行性,在危重患者的液體管理中是一種理想的辦法。而是一種理想的辦法。而超聲心動(dòng)超聲心動(dòng)在心室功在心室功能的評(píng)價(jià)及液體應(yīng)答方面是對(duì)其有益的補(bǔ)能的評(píng)價(jià)及液體應(yīng)答方面是對(duì)其有益的補(bǔ)充。然而沒有哪一個(gè)臨床參數(shù)可以被孤立充。然而沒有哪一個(gè)臨床參數(shù)可以被孤立的評(píng)價(jià),每一個(gè)數(shù)據(jù)都應(yīng)該在臨床病人的的評(píng)價(jià),每一個(gè)數(shù)據(jù)都應(yīng)該在臨床病人的背景之下被解釋,如結(jié)合病人的胸片,氧背景之下被解釋,如結(jié)合病人的胸片,氧合指數(shù),尿量,腎功能及液體出入量。合指數(shù),尿量,腎功能及液體出入量。Paul E. Marik, MD, FCCM, FCCP.J Intensive Care Med.Paul E.
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