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文檔簡介
1、關于內(nèi)科護理學肝性腦病關于內(nèi)科護理學肝性腦病現(xiàn)在學習的是第一頁,共39頁 肝性腦病肝性腦病是由是由嚴重肝病或廣泛門嚴重肝病或廣泛門- -腔靜脈側(cè)枝循環(huán)腔靜脈側(cè)枝循環(huán)引起引起的,以代謝紊亂為的,以代謝紊亂為基礎基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的臨床綜的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的臨床綜合征。合征。 主要主要臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)是是行為失常、意識障礙、昏迷行為失常、意識障礙、昏迷。又稱肝又稱肝性昏迷(性昏迷(hepatic coma) 。 現(xiàn)在學習的是第二頁,共39頁門體分流性腦病門體分流性腦病 ( (PSE) ) :門靜脈高壓,肝門靜脈門靜脈高壓,肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在,從而使大
2、量門環(huán)存在,從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循靜脈血繞過肝流入體循環(huán),是肝性腦病發(fā)生的環(huán),是肝性腦病發(fā)生的主要機制。主要機制。現(xiàn)在學習的是第三頁,共39頁(一)病因與發(fā)病機制(一)病因與發(fā)病機制1、病因及誘因、病因及誘因 各型各型肝硬化肝硬化 :尤其是:尤其是肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化占占70%70% 門靜脈分流術后門靜脈分流術后 其他其他 : 重癥病毒性肝炎重癥病毒性肝炎 中毒性肝炎中毒性肝炎 藥物性肝炎藥物性肝炎 原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌 妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝 嚴重膽道感染嚴重膽道感染暴發(fā)性暴發(fā)性肝功衰竭肝功衰竭現(xiàn)在學習的是第四頁,共39頁肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化現(xiàn)在學習的是第五頁,共39
3、頁(4)誘因:)誘因:感染:增加組織分解代謝,氨產(chǎn)生增加。腸道細菌增多,感染:增加組織分解代謝,氨產(chǎn)生增加。腸道細菌增多,腸道產(chǎn)氨腸道產(chǎn)氨增多。增多。上消化道出血、大量排鉀利尿、大量放腹水等,血容量上消化道出血、大量排鉀利尿、大量放腹水等,血容量減少,組織缺氧,導致腎前性氮質(zhì)血癥,血氨增高。缺減少,組織缺氧,導致腎前性氮質(zhì)血癥,血氨增高。缺氧使腦組織對氨毒耐受性降低。氧使腦組織對氨毒耐受性降低。高蛋白飲食使腸道產(chǎn)氨增多。高蛋白飲食使腸道產(chǎn)氨增多。便秘使含氮及有毒衍生物與腸黏膜接觸時間延長,增加有毒便秘使含氮及有毒衍生物與腸黏膜接觸時間延長,增加有毒物吸收。物吸收?,F(xiàn)在學習的是第六頁,共39頁低
4、鉀性堿中毒,可促進血氨透過血腦屏障進入腦內(nèi),腦功能低鉀性堿中毒,可促進血氨透過血腦屏障進入腦內(nèi),腦功能受影響。受影響。低血糖時體內(nèi)能量減少,腦去氨功能停滯,氨毒性增加。低血糖時體內(nèi)能量減少,腦去氨功能停滯,氨毒性增加。其他:鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑:抑制大腦皮質(zhì),加重缺氧。手術、其他:鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑:抑制大腦皮質(zhì),加重缺氧。手術、創(chuàng)傷:組織分解,器官負擔加重,可加重功能衰竭。創(chuàng)傷:組織分解,器官負擔加重,可加重功能衰竭?,F(xiàn)在學習的是第七頁,共39頁2、發(fā)病機制、發(fā)病機制肝性腦病的發(fā)病機制迄今尚未完全明了。一般肝性腦病的發(fā)病機制迄今尚未完全明了。一般認為本病產(chǎn)生是由于肝細胞功能衰竭和門認為本病產(chǎn)生是由于肝
5、細胞功能衰竭和門- -腔腔靜脈之間手術造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán),使來自靜脈之間手術造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán),使來自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除,經(jīng)側(cè)枝循腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除,經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進入體循環(huán),透過大腦屏障,引起腦功能紊亂環(huán)進入體循環(huán),透過大腦屏障,引起腦功能紊亂 。主要學說有以下幾種:主要學說有以下幾種:現(xiàn)在學習的是第八頁,共39頁(1)氨中毒學說:氨代謝紊亂所致的氨中毒,是肝性腦)氨中毒學說:氨代謝紊亂所致的氨中毒,是肝性腦病尤其是門體分流性腦病的重要發(fā)病機制。病尤其是門體分流性腦病的重要發(fā)病機制。氨對大腦氨對大腦有明顯的毒性作用有明顯的毒性作用。(2)假神經(jīng)遞質(zhì)學說
6、:食物中的芳香族氨基酸在腸道中)假神經(jīng)遞質(zhì)學說:食物中的芳香族氨基酸在腸道中形成苯乙胺和酪氨,它們不能被肝清除。它們的結構形成苯乙胺和酪氨,它們不能被肝清除。它們的結構與去甲腎上腺素相似,所以干擾正常神經(jīng)沖動的傳遞。與去甲腎上腺素相似,所以干擾正常神經(jīng)沖動的傳遞。(3)-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓復合體學說:苯二氮卓復合體學說: -氨基丁酸氨基丁酸是大腦主要抑制性遞質(zhì),它在腦內(nèi)引起神經(jīng)沖動傳導是大腦主要抑制性遞質(zhì),它在腦內(nèi)引起神經(jīng)沖動傳導抑制。抑制?,F(xiàn)在學習的是第九頁,共39頁(4)色氨酸中毒學說:色氨酸進入大腦,經(jīng)過轉(zhuǎn)換成)色氨酸中毒學說:色氨酸進入大腦,經(jīng)過轉(zhuǎn)換成為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。為抑制性
7、神經(jīng)遞質(zhì)。(5)錳中毒學說:錳具有神經(jīng)毒性。)錳中毒學說:錳具有神經(jīng)毒性。現(xiàn)在學習的是第十頁,共39頁(二)臨床表現(xiàn)(二)臨床表現(xiàn) 根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識障礙程度和根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識障礙程度和腦電圖改變,將肝性腦病分為四期。但各期分腦電圖改變,將肝性腦病分為四期。但各期分界不清,且隨病情發(fā)展或好轉(zhuǎn)而變化。界不清,且隨病情發(fā)展或好轉(zhuǎn)而變化。一期一期二期二期三期三期四期四期現(xiàn)在學習的是第十一頁,共39頁 撲翼樣震顫也稱撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平肝震顫。囑病人兩臂平伸,肘關節(jié)固定,手掌伸,肘關節(jié)固定,手掌向背側(cè)伸展,手指分開向背側(cè)伸展,手指分開時,可見到手向外側(cè)偏時,可見到手向外
8、側(cè)偏斜,掌指關節(jié)、腕關節(jié)、斜,掌指關節(jié)、腕關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)的急促甚至肘與肩關節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。而不規(guī)則的撲擊樣抖動。若緊握病人手一分鐘,若緊握病人手一分鐘,能感到病人抖動能感到病人抖動 一期(前驅(qū)期)一期(前驅(qū)期)l輕度性格改變和行為失常。輕度性格改變和行為失常。l撲翼樣震顫。撲翼樣震顫。l腦電圖多數(shù)正常。腦電圖多數(shù)正?!,F(xiàn)在學習的是第十二頁,共39頁二期(昏迷前期)二期(昏迷前期) l意識錯亂、睡眠障礙、行為失常。意識錯亂、睡眠障礙、行為失常。l明顯的神經(jīng)體征,如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣明顯的神經(jīng)體征,如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽性。及錐體束征陽性。l撲
9、翼樣震顫存在。撲翼樣震顫存在。l腦電圖有特征性異常。腦電圖有特征性異常。l出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)。出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)。 現(xiàn)在學習的是第十三頁,共39頁三期(昏睡期)三期(昏睡期) l昏睡、精神錯亂為主?;杷?、精神錯亂為主。l撲翼樣震顫仍可引出。撲翼樣震顫仍可引出。l肌張力明顯增高,錐體束征陽性。肌張力明顯增高,錐體束征陽性。l腦電圖明顯異常。腦電圖明顯異常。 現(xiàn)在學習的是第十四頁,共39頁四期(昏迷期)四期(昏迷期) l意識完全喪失,不能喚醒。意識完全喪失,不能喚醒。l撲翼樣震顫不能引出。撲翼樣震顫不能引出。l淺昏迷時對疼痛刺激尚有反應,肌張力、腱反淺昏迷時對疼痛刺激尚有反應,肌張力、
10、腱反射仍亢進;深昏迷時,各種反射消失,肌張力射仍亢進;深昏迷時,各種反射消失,肌張力降低,瞳孔常散大,可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣降低,瞳孔常散大,可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。攣和過度換氣。l腦電圖明顯異常腦電圖明顯異常 ?,F(xiàn)在學習的是第十五頁,共39頁肝性腦病各期臨床特點肝性腦病各期臨床特點現(xiàn)在學習的是第十六頁,共39頁實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 (1 1)血氨:)血氨: n慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病,血氨多慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病,血氨多增高。增高。n急性肝衰竭所致的腦病,血氨多數(shù)正常。急性肝衰竭所致的腦病,血氨多數(shù)正?!,F(xiàn)在學習的是第十七頁,共39頁(2 2)腦電圖
11、檢查:)腦電圖檢查: 典型改變?yōu)楣?jié)律變慢,昏迷前期及昏典型改變?yōu)楣?jié)律變慢,昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒4 47 7次次波或三相波或三相波;昏迷時表現(xiàn)為高波幅的波;昏迷時表現(xiàn)為高波幅的波,每秒少波,每秒少于于4 4次。次。實驗室及其他檢查 現(xiàn)在學習的是第十八頁,共39頁(3)心理智能測驗:)心理智能測驗:定向力、計算力定向力、計算力(4)CT MRI:慢性肝性腦病可見不同程度的腦慢性肝性腦病可見不同程度的腦萎縮;急性肝性腦病可見腦水腫。萎縮;急性肝性腦病可見腦水腫。實驗室及其他檢查 現(xiàn)在學習的是第十九頁,共39頁(三)治療原則(三)治療原則本病尚無特效療法,常采用綜合
12、治療本病尚無特效療法,常采用綜合治療1 1、清除誘因、清除誘因是基本原則:是基本原則:治療上消化道血,治療上消化道血,避免大量放腹水,避免大量放腹水,慎用安眠鎮(zhèn)靜藥,慎用安眠鎮(zhèn)靜藥,限制蛋白質(zhì)。限制蛋白質(zhì)?,F(xiàn)在學習的是第二十頁,共39頁2 2、減少腸內(nèi)氨的生成和吸收:、減少腸內(nèi)氨的生成和吸收:(1 1)飲食)飲食禁蛋白,供給足夠的熱量;神志轉(zhuǎn)清后,逐漸增加禁蛋白,供給足夠的熱量;神志轉(zhuǎn)清后,逐漸增加蛋白量,首選植物蛋白。蛋白量,首選植物蛋白。(2 2)灌腸)灌腸/ /導瀉導瀉清潔洗腸清潔洗腸/ /弱酸液弱酸液洗腸,禁用堿性溶液。洗腸,禁用堿性溶液。(3 3)乳果糖口服)乳果糖口服/ /灌腸:口
13、服后,在腸道內(nèi)產(chǎn)生乳酸和乙酸,使灌腸:口服后,在腸道內(nèi)產(chǎn)生乳酸和乙酸,使腸道腸道pHpH降低,減少氨產(chǎn)生和吸收。乳果糖治療各期肝性腦降低,減少氨產(chǎn)生和吸收。乳果糖治療各期肝性腦病療效確切,每天病療效確切,每天303060g60g。對急性門體分流肝昏迷病人,。對急性門體分流肝昏迷病人,乳果糖灌腸為首選治療措施。乳果糖灌腸為首選治療措施。(4 4)抑制腸菌生長)抑制腸菌生長甲硝唑甲硝唑/ /新霉素:口服新霉素:口服/ /保留灌腸保留灌腸現(xiàn)在學習的是第二十一頁,共39頁3 3、促進有毒物質(zhì)的代謝清除,糾正氨基酸代謝失衡、促進有毒物質(zhì)的代謝清除,糾正氨基酸代謝失衡(1 1)降氨藥物)降氨藥物谷氨酸鉀谷
14、氨酸鉀/鈉,精氨酸,門冬氨酸鳥鈉,精氨酸,門冬氨酸鳥氨酸(雅博思)氨酸(雅博思)(2 2)GABA/BZGABA/BZ復合物拮抗劑氟馬西尼復合物拮抗劑氟馬西尼(3 3)支鏈氨基酸六合氨基酸(禁用復方氨基酸)支鏈氨基酸六合氨基酸(禁用復方氨基酸)(4 4)減少門體分流:采取介入方法。)減少門體分流:采取介入方法。(5 5)人工肝血液灌流,清除毒物。)人工肝血液灌流,清除毒物?,F(xiàn)在學習的是第二十二頁,共39頁4 4、其他對癥治療、其他對癥治療 :(1 1)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂:液體總量每天)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂:液體總量每天2500ml2500ml,有腹水者,以前一日尿量加,有腹水
15、者,以前一日尿量加1000ml1000ml為控為控制標準。注意補鉀,堿中毒者靜滴精氨酸溶液。制標準。注意補鉀,堿中毒者靜滴精氨酸溶液。(2 2)保護腦細胞功能:用冰帽降溫。)保護腦細胞功能:用冰帽降溫。(3 3)保持呼吸道通暢:排痰,深昏迷者行氣管切。)保持呼吸道通暢:排痰,深昏迷者行氣管切。(4 4)防治腦水腫:靜脈滴注甘露醇。)防治腦水腫:靜脈滴注甘露醇?,F(xiàn)在學習的是第二十三頁,共39頁n5 5、肝移植、肝移植n 是治療各種終末期是治療各種終末期肝病的有效方法,嚴重肝病的有效方法,嚴重肝性腦病,在肝移植后肝性腦病,在肝移植后能得到顯著改善。能得到顯著改善?,F(xiàn)在學習的是第二十四頁,共39頁護
16、理護理現(xiàn)在學習的是第二十五頁,共39頁護理評估護理評估評估什么?(評估什么?(3+7) 誘發(fā)因素、主要癥狀和特點、心理狀態(tài)誘發(fā)因素、主要癥狀和特點、心理狀態(tài) 意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚粘膜、腹部體征、神經(jīng)系意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚粘膜、腹部體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查統(tǒng)檢查 血氨、腦電圖、簡易智力測驗血氨、腦電圖、簡易智力測驗現(xiàn)在學習的是第二十六頁,共39頁護理診斷護理診斷感知改變:感知改變:與血氨升高,干擾腦細胞能量代謝引起大腦功能與血氨升高,干擾腦細胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關。紊亂有關。營養(yǎng)失調(diào):營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量低于機體需要量 與肝功能衰竭、消化吸與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入
17、有關。收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關。照顧者角色困難:照顧者角色困難:與病人意識障礙、照顧者缺乏有關照顧與病人意識障礙、照顧者缺乏有關照顧知識及經(jīng)濟負擔過重有關。知識及經(jīng)濟負擔過重有關。知識缺乏:知識缺乏:缺乏預防肝性腦病的有關知識。缺乏預防肝性腦病的有關知識?,F(xiàn)在學習的是第二十七頁,共39頁1、休息與環(huán)境:休息與環(huán)境: 安置于監(jiān)護室,絕對臥床休息,環(huán)境清潔安靜,安置于監(jiān)護室,絕對臥床休息,環(huán)境清潔安靜,專人護理,床邊加護欄,防止發(fā)生意外。專人護理,床邊加護欄,防止發(fā)生意外。護理措施護理措施現(xiàn)在學習的是第二十八頁,共39頁2、飲食護理:、飲食護理:(1)保持足夠總熱量,以碳水化合物為主?;杳圆∪擞?/p>
18、鼻飼。注)保持足夠總熱量,以碳水化合物為主。昏迷病人用鼻飼。注意防低鉀。意防低鉀。(2)限制或暫停蛋白質(zhì)攝入:)限制或暫停蛋白質(zhì)攝入:昏迷病人禁止蛋白質(zhì)攝入,待意識清醒后,逐漸恢復蛋白質(zhì)攝入。昏迷病人禁止蛋白質(zhì)攝入,待意識清醒后,逐漸恢復蛋白質(zhì)攝入。植物蛋白質(zhì)富含支鏈氨基酸,應給予植物蛋白質(zhì)為主。植物蛋白質(zhì)富含支鏈氨基酸,應給予植物蛋白質(zhì)為主。應密切觀察病人對蛋白質(zhì)的耐受能力。應密切觀察病人對蛋白質(zhì)的耐受能力。(3)維持水電解質(zhì)平衡:限水,限鈉,補鉀。)維持水電解質(zhì)平衡:限水,限鈉,補鉀?,F(xiàn)在學習的是第二十九頁,共39頁飲食護理飲食護理現(xiàn)在學習的是第三十頁,共39頁禁用堿禁用堿性溶液性溶液灌腸
19、灌腸3、去除和避免誘發(fā)因素、去除和避免誘發(fā)因素預防和控制上消化道出血預防和控制上消化道出血防治感染防治感染避免快速利尿和大量放腹水避免快速利尿和大量放腹水 灌腸、導瀉,減少毒物的吸收灌腸、導瀉,減少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜防止大量輸液防止大量輸液現(xiàn)在學習的是第三十一頁,共39頁 NH3 + H+ NH4+ 易通過血腦屏障易通過血腦屏障, 不易排出不易排出不通過血腦屏障,不通過血腦屏障, 易從腸、腎排出易從腸、腎排出NH3NH4+脂溶性脂溶性水溶性水溶性酸化腸道酸化腸道現(xiàn)在學習的是第三十二頁,共39頁 4、昏迷病人護理、昏迷病人護理病人仰臥位,頭偏向一側(cè)
20、。病人仰臥位,頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢,保證氧氣的供給。保持呼吸道通暢,保證氧氣的供給。作好口腔、眼部、皮膚的護理。作好口腔、眼部、皮膚的護理。眼瞼不能完全閉合有眼瞼不能完全閉合有角膜外露者,用眼藥膏點眼,覆蓋鹽水紗布,防角膜外露者,用眼藥膏點眼,覆蓋鹽水紗布,防角膜潰瘍。角膜潰瘍。 尿潴留病人給予留置導尿,并記錄尿量、顏色、尿潴留病人給予留置導尿,并記錄尿量、顏色、氣味。氣味。 給病人做肢體被動運動。給病人做肢體被動運動?,F(xiàn)在學習的是第三十三頁,共39頁5、病情觀察、病情觀察肝性腦病的早期征象。肝性腦病的早期征象。生命體征及瞳孔變化。生命體征及瞳孔變化。肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖。肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖。原發(fā)肝病的癥狀、體征。原發(fā)肝病的癥狀、體征。現(xiàn)在學習的是第三十四頁,共39頁6、用藥護理、用藥護理L L- -鳥氨酸鳥氨酸-L-L-門冬氨酸門冬氨酸: 檢查腎功能,靜脈注射時控制速度。檢查腎功能,靜脈注射時控制速度。谷氨酸鉀或谷氨酸鈉谷氨酸鉀或谷氨酸鈉: 血血pHpH值偏
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