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1、鼻咽癌分期鼻咽癌分期TNM臨床分期的目的與意義臨床分期的目的與意義鼻咽癌TNMI臨床分期的目的與意義具體表現(xiàn)在： 指導制定治療方案； 預測預后； 有助于評估療效； 便于各治療單位資料交流及效果比較； 有利于人類癌癥研究工作的持續(xù)進行分期系統(tǒng)應遵循的基本原則分期系統(tǒng)應遵循的基本原則一個合理的分期系統(tǒng)應遵循的以下基本原則： 風險的一致性：同一分期內不同T、N、M組合的亞組生存率相似； 風險的差異性：各期的生存率之間有差別； 分布的均衡性：各T、N分期及臨床分期中的亞組病例數(shù)所占比例恰當； 生存的預測價值：對生存的預測價值要高。鼻咽癌臨床分期相關的主要解剖部位的定義及鼻咽癌臨床分期相關的主要解剖部位

2、的定義及MRI診斷標準診斷標準 由于MRI具有良好的軟組織分辨率、多方位、多序列成像等優(yōu)勢，因此能更好地顯示鼻咽癌原發(fā)病灶的范圍，鼻咽癌臨床分期相關的主要解剖部位的MRI定義：咽旁間隙咽旁間隙：原發(fā)病灶向外側、后外側以及后方侵犯超過咽顱底筋膜。鼻腔鼻腔：病灶向前侵犯超過骨性鼻中隔或雙側翼腭窩連線?？谘士谘剩涸l(fā)病灶向下侵犯超過軟腭下緣或第l2頸椎間隙。下咽下咽：原發(fā)病灶向下侵犯會厭或超過第3頸椎下緣。顳下窩顳下窩：病灶侵犯超過翼外肌外緣，或上頜竇的后外側壁，或翼上頜裂。頸部淋巴結及咽后淋巴結轉移的頸部淋巴結及咽后淋巴結轉移的MRI診斷標準：診斷標準： 橫斷面圖像上淋巴結最小徑l0 mm(a 區(qū)

3、為11 mm)； 中央壞死或環(huán)形強化； 同一區(qū)域內3個或以上的淋巴結呈簇狀聚集且最小徑8 mm； 淋巴結包膜外侵犯(征象包括淋巴結邊緣不規(guī)則強化，周圍脂肪間隙部分或全部 消失，淋巴結相互融合)； 咽后淋巴結：橫斷面最小徑5 mm?，F(xiàn)代診斷技術對鼻咽癌臨床分期系統(tǒng)的影響現(xiàn)代診斷技術對鼻咽癌臨床分期系統(tǒng)的影響 在T分期方面，目前研究認為PETCT不及MRI。King等 的對比研究發(fā)現(xiàn)PETCT較MRI低估了大約50患者的病灶范圍。Ng等 的研究發(fā)現(xiàn)324 (361 1 1)患者的MRI和PETCT圖像在顯示咽旁間隙、副鼻竇、顱底骨質及顱內侵犯等方面存在較大差異 由于PETCT的軟組織分辨率低、細微

4、病灶XCFDG的攝取少，因此其敏感性不如MRI，導致部分患者T分期降級；另一方面，F(xiàn)DGPET的溢出效應(spillover effect)可能對局部侵犯范圍估計過高，從而導致一部分患者的T分期升級，而且PETCT不能鑒別腫瘤侵犯和炎癥水腫，存在假陽性結果。現(xiàn)代診斷技術對鼻咽癌臨床分期系統(tǒng)的影響現(xiàn)代診斷技術對鼻咽癌臨床分期系統(tǒng)的影響 在N分期方面，一方面由于PETCT分辨率不高，對咽后淋巴結的檢出不如MRI，另一方面較MRI能更準確地評價頸部淋巴結的轉移。Ng等 對比研究l11例鼻咽癌的MRI和PETCT資料，若兩者檢測的結果不一致時，采用超聲導向細針抽吸活檢來確定頸部淋巴結的性質，發(fā)現(xiàn)108

5、 (121 1 1)的患者MRI和PETCT檢測結果存在差異，根據細針抽吸活檢病理結果，其中10例PETCT結果是正確的，另外2例MRI結果是正確的。盡管PETCT判斷鼻咽癌頸部淋巴結轉移和N分期的準確性得到肯定，但對炎性增生及大面積壞死淋巴結應警惕其假陽性和假陰性?，F(xiàn)代診斷技術對鼻咽癌臨床分期系統(tǒng)的影響現(xiàn)代診斷技術對鼻咽癌臨床分期系統(tǒng)的影響 在M分期方面，目前研究認為全身FDGPET檢查優(yōu)于常規(guī)鼻咽癌分期檢查(包括胸部x線、腹部B超及全身骨掃描)。Yen等報道l29 (18140)常規(guī)分期檢查診斷為M0 的患者被FDGPET檢測出遠處轉移灶，F(xiàn)DGPET檢測遠處轉移病灶的敏感性和特異性分別為

6、100和869。Chang等 報道147(1495)的初診鼻咽癌患者已發(fā)生遠處轉移，F(xiàn)DGPET對遠處轉移灶檢出的敏感性、特異性及準確性分別是100、901及916，而常規(guī)分期檢查僅發(fā)現(xiàn)了4例患者發(fā)生遠處轉移?，F(xiàn)代治療方法對鼻咽癌臨床分期系統(tǒng)的影響現(xiàn)代治療方法對鼻咽癌臨床分期系統(tǒng)的影響 相對于以往常規(guī)二維面頸分野，CTsim指導的面頸聯(lián)合野低熔點鉛擋塊技術符合 劑量學的原則，腫瘤靶區(qū)在90 95劑量線內， T 1-3 期局部區(qū)域控制率為94 99，T 4 期亦有83 ； 咽旁野及顱底野補量，避免了常規(guī)布野咽旁間隙及顱底劑量偏低，從而使T 2 及T 3 期的局部控制率得到提高 ；適形放射治療技術

7、的應用、放化結合的綜合治療的實施使局部晚期鼻咽癌的局部 控制率得到明顯提高，從而使T分期各亞組差異無統(tǒng)計學意義。鼻咽癌分期歷程鼻咽癌分期歷程 1979 1979年長沙年長沙NPCNPC臨床分期臨床分期 福州鼻咽癌福州鼻咽癌92分期分期鼻咽癌鼻咽癌2008分期分期19791979年全國第年全國第5 5屆屆 NPCNPC長沙會議推薦的長沙會議推薦的 NPCNPC臨床分期臨床分期 T原發(fā)腫瘤 T0 未見原發(fā)癌 T1 腫瘤局限于鼻咽一個壁或兩個壁交界處的局限性病灶 T2 腫瘤侵犯兩個壁以上，但未超過腔 T3 原發(fā)癌超過腔、有腦神經損害或顱底骨破壞之一者 T4 有T3的兩項以上者 N淋巴結轉移 N0 未

8、摸到頸淋巴結 N1 頸深上級有活動的腫大淋巴結，小于3cmX3cm N2 自頸深上部向下到下頸部有淋巴結腫大，或淋巴結活動受限制或固定 N3 頸淋巴結轉移大于 8cm X 8cm，或鎖骨上窩有轉移 M遠處轉移 M0 沒有遠處轉移 M1 有客觀指標證實遠處轉移 19791979年全國第年全國第5 5屆屆 NPCNPC長沙會議推薦的長沙會議推薦的 NPCNPC臨床分期臨床分期臨床分期I期 T1N0M0 II期 T2N0M0，T0-2N1M0 III期 T3N0M0，T3N1M0，T0-3N2M0IV期 T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0，T0-4N3M0-1 福州鼻咽癌福州鼻咽癌92分期分期

9、 鼻咽癌鼻咽癌20082008分期分期 UICC鼻咽癌分期鼻咽癌分期（2003版）版） T：原發(fā)灶T1：局限于鼻咽腔內T2：局部浸潤：鼻腔、口咽、 莖突前間隙、軟腭、頸椎 前軟組織、頸動脈鞘區(qū)部分侵犯 T3：頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據、單 一前組或后組顱神經損害、 顱底、翼突區(qū)、翼腭窩T4 前后組顱神經同時損害、副 鼻竇、海綿竇、眼眶、顳下窩、直接侵犯第12頸椎 注：T2、T3的頸動脈鞘區(qū)部分侵犯與占據區(qū)分標準可參照SO*線侵犯SO線以前劃分為T2，以后 為T3。(* SO線是莖突至枕骨大孔中線后緣的連線)T1 局限于鼻咽T2 侵犯鼻腔、口咽、咽旁間隙T3 侵犯顱底、翼內肌 T4 侵犯顱神經、鼻竇、翼

10、外 肌及以外的咀嚼肌間隙、 顱內（海綿竇、腦膜等）Tx 原發(fā)腫瘤大小無法測量；或痰脫落細胞、或支氣管沖洗液中找到癌細胞，但影像學檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T0 沒有原發(fā)腫瘤的證據Tis 原位癌 T1 腫瘤局限于鼻咽腔內T2 腫瘤侵犯鼻腔和/或口咽 T2a 無咽旁間隙侵犯 T2b 有咽旁間隙侵犯T3 腫瘤侵犯顱底骨質和/或鼻旁竇T4 腫瘤侵犯顱內、腦神經、下咽、顳下窩、眼眶、咀嚼肌 福州鼻咽癌福州鼻咽癌92分期分期 鼻咽癌鼻咽癌20082008分期分期 UICC鼻咽癌分期鼻咽癌分期（2003版）版）N：區(qū)域淋巴結 N0：未捫及腫大淋巴結 N1：上頸淋巴結直徑7cm，或固定及皮膚浸潤 注：上

11、下頸分界以環(huán)狀軟骨下緣準。M：遠處轉移M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移N：區(qū)域淋巴結N0 影像學及體檢無淋巴結轉移證據N1a 咽后淋巴結轉移N1b 單側b、a區(qū)淋巴結轉移且直徑3 cmN2 雙側b、a區(qū)淋巴結移， 或直徑3cm，或淋巴結包膜外侵犯N3 、b區(qū)淋巴結轉移M：遠處轉移 M0 無遠處轉移 M1 有遠處轉移（包括頸部以下的淋巴結轉移） N：區(qū)域淋巴結Nx 淋巴結轉移情況無法判斷N0 無頸淋巴結轉移N1 單側頸淋巴結轉移，最大徑6cm， 位于鎖骨上窩以上部位N2 雙側頸淋巴結轉移，直徑6cm， 位于鎖骨上窩以上部位N3 頸淋巴結轉移： a，直徑6cm； b，鎖骨上窩轉移M：遠處轉移 Mx

12、 無法評價有無遠處轉移。 M0 無遠處轉移。 M1 有遠處轉移。福州鼻咽癌福州鼻咽癌92分期分期 鼻咽癌鼻咽癌20082008分期分期 UICC鼻咽癌分期鼻咽癌分期（2003版）版）臨床分期: T1 N0 M0 T2 N0-1 M0, T0-2 N1 M0 T3 N0-2 M0, T0-3 N2 M0 a T4 N0-3 M0, T0-4 N3M0b 任何T、任何N、M1 I 期 T1 N0 M0 IIa期 T2a N0 M0 IIb期 T1 N1 M0 ，T2a N1 M0 , T2b N0-1 M0 III期 T1 N2 M0 ,T2a-2b N2 M0 ,T3 N0-2 M0 IVa期

13、T4 N0-2 M0 IVb期 T1-4 N3 M0 IVc期 T1-4 N0-3 M1 I 期 T1 N0 M0 IIa期 T2a N0 M0 IIb期 T1 N1 M0 ，T2a N1 M0 , T2b N0-1 M0 III期 T1 N2 M0 ,T2a-2b N2 M0 ,T3 N0-2 M0 IVa期 T4 N0-2 M0 IVb期 T1-4 N3 M0 IVc期 T1-4 N0-3 M1 鼻咽癌的分期鼻咽癌的分期 ( (國際抗癌聯(lián)盟國際抗癌聯(lián)盟UICC 2003UICC 2003版版) ) 腫瘤分期的目的是通過檢查明確腫瘤的范圍，提供預后的情況并指導治療方案的確定。腫瘤分期可分為基

14、于臨床檢查為基礎的臨床分期（Clinical Staging）和根據手術標本的組織和病理學檢查為基礎的病理分期（Pathologic Staging）兩種。由于手術并不是鼻咽癌的主要治療方法，因此鼻咽癌的分期以臨床分期為主。目前國內外公認的鼻咽癌分期標準是2003年修改的國際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國腫瘤聯(lián)合會（AJCC）聯(lián)合制定的TNM分期法。 UICC 2003UICC 2003版版分期系統(tǒng)的評價分期系統(tǒng)的評價UICCAJCC分期系統(tǒng)的研究中，文獻大多肯定了其對鼻咽癌的生存預測價值和較好分布均衡性。然而，它也存在著不足之處： T分期亞組之間存在風險差異性不顯著。Mao等 研究顯示局部復發(fā)風

15、險比在T2b 和T1 、T2b和 T2a 及T2b 和T3 之間無統(tǒng)計學差異，Heng等 研究顯示T1 和T2b 亞組之間總生存率差異不顯著，而其他作者報道T1 和T2a 亞組之間總生存率差異無統(tǒng)計學意義； N分期中，觸診淋巴結最大徑在鼻咽癌中的預后意義亦存有爭議。Lee等發(fā)現(xiàn)它是鼻咽癌獨立的預后因素，而Heng等 及Liu等 發(fā)現(xiàn)它不是獨立的預后因素，Mao等 研究結果顯示刪除這一因素，結果不影響N分期的構成； T、N組合不合理。有研究發(fā)現(xiàn)期中T 2N 0 、T1 N1 亞組預后與I 期T1 N0 亞組接近 福州鼻咽癌福州鼻咽癌92分期與分期與鼻咽癌鼻咽癌20082008分期比較分期比較與9

16、2分期相比，新分期方案的主要修訂要點在于： 確立了磁共振成像（MRI）作為鼻咽癌分期的首要手段，為了保證MRI的診斷質量，建立了鼻咽 癌MRI掃描規(guī)范及報告模板； 將咽旁間隙侵犯包括莖突前間隙、莖突后間隙均歸為T2期； 顱神經侵犯歸為T4期； T分期簡化，去除頸椎前軟組織、軟腭、翼腭窩、眼眶、頸椎等因素； 確定咽后淋巴結轉移不論單雙側均為N1a期； N分期基于MRI影像和美國放射治療腫瘤學協(xié)作組（RTOG）頸部淋巴結分區(qū)標準，取代原N分期的上下頸、鎖骨上分區(qū)法，刪除淋巴結活動度因素，將淋巴結部位、大小、側數(shù)、包膜外侵犯作為新的分期因素。鼻咽癌鼻咽癌20082008分期特點分期特點分期手段 由于

17、鼻咽解剖位置特殊，對鼻咽癌局部腫瘤侵犯范圍的評價主要依賴于CT或MRI。因MRI具有軟組織分辨率高、多參數(shù)、多方位成像的優(yōu)點，能更好地顯示鼻咽癌侵犯的范圍，并能準確評價頸部淋巴結轉移的情況。在M分期方面，雖然正電子發(fā)射斷層掃描（PET）/CT是診斷遠處轉移的較好方法，但考慮到我國目前社會經濟水平，PET/CT尚不能普遍用于治療前M分期，建議仍將胸部平片或CT、骨掃描、腹腔超聲作為目前遠處轉移的常規(guī)影像學檢查方法。鼻咽癌鼻咽癌20082008分期特點分期特點 MRI頸部轉移淋巴結診斷標準1. 橫斷面圖像上淋巴結最小徑10 mm；2. 中央壞死或環(huán)形強化；3. 同一高危區(qū)域3個淋巴結，其中一個最大

18、橫斷面的最小徑8 mm（高危區(qū)定義：N0者，區(qū)；N+者，轉移淋巴結所在區(qū)的下一區(qū)）；4. 淋巴結包膜外侵犯（征象包括淋巴結邊緣不規(guī)則強化、周圍脂肪間隙部分或全部消失及淋巴結相互融合）；5. 咽后淋巴結，最大橫斷面的最小徑5 mm。鼻咽癌鼻咽癌20082008分期特點分期特點T分期 鼻咽癌92分期是基于回顧性研究制定的，當時研究發(fā)現(xiàn)咽旁侵犯超過SO線者預后差，故將咽旁間隙中莖突前間隙及頸動脈鞘部分侵犯（即SO線以前）劃分為T2期，將咽旁間隙中頸動脈鞘完全占據（即SO線以后）劃分為T3期。鼻咽癌咽旁間隙尤其是頸動脈鞘區(qū)侵犯影響預后，是放療技術所致。面頸分野照射時，為避開腦干、頸髓，放射野后界前移，

19、導致莖突后間隙的劑量不足，影響鼻咽癌放療后的局部控制和生存。即使采用面頸聯(lián)合野照射，咽旁間隙受侵的預后意義也存有爭議，可能與是否采用咽旁野推量有關。隨著MRI的廣泛使用和精確放療技術的推廣，放療靶區(qū)遺漏或欠量的可能性減少，咽旁間隙對生存的影響程度必然下降。國內最新的兩項分期研究均建議將咽旁間隙包括頸動脈鞘完全占據歸為T2期。鼻咽癌鼻咽癌20082008分期特點分期特點關于顱神經受侵，臨床研究結果顯示，前后組顱神經同時受侵者比率較低，T分期中將不同顱神經受侵情況歸在同一期，使分期精簡。92分期相關研究發(fā)現(xiàn)，將顱神經侵犯均歸為T4期后，T1T4期的生存曲線分布更為合理。鼻咽癌鼻咽癌20082008

20、分期特點分期特點毛燕萍等的研究發(fā)現(xiàn)，頸椎前軟組織、軟腭、翼腭窩、眼眶受侵時，100%合并其他同一期別或更高期別的T分期因素受侵，提示刪除頸椎前軟組織、軟腭、翼腭窩、眼眶等因素，T分期的構成比不發(fā)生任何改變，這種修訂符合分期標準簡潔的要求。臺灣學者對521例以MRI為分期標準鼻咽癌患者的研究顯示，92%的椎前肌受累者為T3T4期，還有研究發(fā)現(xiàn)鼻咽癌翼腭窩受侵伴入顱者高達96.1%，均符合毛燕萍等的研究結果。此外，文獻報告MRI診斷鼻咽癌眼眶、喉咽、頸椎的侵犯率低，極少見軟腭受累的報告。魏寶清認為T分期中去除這些侵犯率低的因素“無關大局”。鼻咽癌鼻咽癌20082008分期特點分期特點N分期 鼻咽癌

21、淋巴結轉移是由上而下循序性的，跳躍性轉移率45 mm是咽后淋巴結轉移最常用的診斷標準。咽后淋巴結的歸屬問題是近年來研究的熱點之一，最新的研究認為應將其歸為N1期。 鼻咽癌頸部淋巴結轉移特征包括活動度、大小、側數(shù)、部位、數(shù)目等，對預后均有影響?？紤]到這些參數(shù)之間的相互作用，在N分期中應選擇最重要的參數(shù)進行組合，以求最大程度地預測預后。多項預后研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結轉移部位和側數(shù)是鼻咽癌遠處轉移和生存的獨立預后因素，應納入N分期因素。淋巴結大小是否具有獨立預后意義一直存有爭議，但轉移淋巴結的各參數(shù)之間相互影響，且在MRI上測量淋巴結大小是易于掌握的客觀指標，而診斷包膜外侵犯的準確率則易受多種因素的影響，因此保留淋巴結大小這一因素。鼻咽癌鼻咽癌20082008分期特點分期特點對淋巴結的臨床療效評價通常采用WHO標準和RECIST標準，其方法是在影像學橫斷面上測量最大徑。國際通用的頭頸部鱗癌N分期采用3 cm為界。經充分討論，將淋巴結橫斷面最大徑3 cm定義為N2期，建議通過今后的臨床研究進一步探討其合理性。頸淋巴結的分區(qū)頸淋巴結的分區(qū) 區(qū)：包括頦下及下頜下區(qū)的淋巴結群，又分為A（頦下）和B（下頜下）兩區(qū)。區(qū)：前界為莖突舌骨肌，后界為胸鎖乳突肌后緣上13，