疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)ppt課件

1、瘢痕子宮再次妊娠的臨床處瘢痕子宮再次妊娠的臨床處理理廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心余琳余琳瘢痕子宮妊娠瘢痕：物理、生物、化學(xué)等因素的損害作用于瘢痕：物理、生物、化學(xué)等因素的損害作用于人體皮膚人體皮膚（粘膜）（粘膜）軟組織，導(dǎo)致皮膚軟組織，導(dǎo)致皮膚（粘膜）（粘膜）軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷而不能完全自行正常修復(fù)，軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷而不能完全自行正常修復(fù)，轉(zhuǎn)由纖維組織替代修復(fù)留下的即影響外觀又影轉(zhuǎn)由纖維組織替代修復(fù)留下的即影響外觀又影響功能的局部癥狀。響功能的局部癥狀。瘢痕子宮：剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮瘢痕子宮：剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮

2、畸形矯治術(shù)，人工流產(chǎn)等，其中以剖宮產(chǎn)術(shù)最畸形矯治術(shù)，人工流產(chǎn)等，其中以剖宮產(chǎn)術(shù)最為常見(jiàn)。為常見(jiàn)。瘢痕子宮妊娠瘢痕子宮妊娠概述瘢痕子宮妊娠瘢痕子宮妊娠 Scarred Uterus Pregnancy剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy）普通瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠（uterus general scar pregnancy）正常妊娠正常妊娠子宮瘢痕妊娠子宮瘢痕妊娠瘢痕形成（剖宮產(chǎn)為例）術(shù)后數(shù)小時(shí)：切口邊緣粘合在一起，由膠原束碎片和含有紅、白細(xì)胞、肥術(shù)后數(shù)小時(shí)：切口邊緣粘合在一起，由膠原束碎片和含有紅、白細(xì)胞、肥大及巨噬細(xì)胞成分的纖維蛋白束構(gòu)成。大及巨噬細(xì)胞成

3、分的纖維蛋白束構(gòu)成。術(shù)后術(shù)后3 3天：平滑肌細(xì)胞再生，修補(bǔ)缺損，新生血管及淋巴管形成。天：平滑肌細(xì)胞再生，修補(bǔ)缺損，新生血管及淋巴管形成。術(shù)后術(shù)后5 5天：纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原，宮腔內(nèi)面疤痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮天：纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原，宮腔內(nèi)面疤痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體。內(nèi)膜腺體。術(shù)后術(shù)后1212天，疤痕肌肉化。但永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。天，疤痕肌肉化。但永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。另有發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)者，取原疤痕做病理檢查，另有發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)者，取原疤痕做病理檢查，僅少數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平僅少數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維

4、變性。滑肌纖維變性。剖宮產(chǎn)術(shù)后半年至一年妊娠者，切口處肉芽組織和普遍增剖宮產(chǎn)術(shù)后半年至一年妊娠者，切口處肉芽組織和普遍增長(zhǎng)的纖維組織，平滑肌細(xì)胞間廣泛的結(jié)締組織，其間眾多長(zhǎng)的纖維組織，平滑肌細(xì)胞間廣泛的結(jié)締組織，其間眾多纖維母細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。纖維母細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。術(shù)后術(shù)后2323年子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。此后，疤痕年子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。此后，疤痕將隨術(shù)后再孕時(shí)間的延長(zhǎng)而退化，疤痕組織也明顯失去原將隨術(shù)后再孕時(shí)間的延長(zhǎng)而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)。器官結(jié)構(gòu)。超聲評(píng)價(jià)妊娠期子宮疤痕的愈合情況：超聲評(píng)價(jià)妊娠期子宮疤痕的愈合情況：、級(jí)。級(jí)。剖宮產(chǎn)疤痕妊娠病因及發(fā)病機(jī)制n病因

5、不明：病因不明： 可能與剖宮產(chǎn)時(shí)損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌可能與剖宮產(chǎn)時(shí)損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關(guān)。層、術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關(guān)。n發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：n由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連植處的子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層入，甚至穿透子宮肌層。n由于此處缺乏肌纖維，加之有手術(shù)瘢痕則不能有效止由于此處缺乏肌纖維，加之有手術(shù)瘢痕則不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。血，從而發(fā)生難以控制的大出血。分型與結(jié)局內(nèi)生

6、型內(nèi)生型1：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長(zhǎng)，此種可進(jìn)展為活產(chǎn)中生長(zhǎng)，此種可進(jìn)展為活產(chǎn)2, 但也增加了但也增加了植入植入部位大部位大出血危險(xiǎn)出血危險(xiǎn)，個(gè)別形成，個(gè)別形成低置或前置胎盤低置或前置胎盤，加之此處缺乏加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血.外生型外生型1 ：妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，向子宮肌層生長(zhǎng)，在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血。向子宮肌層生長(zhǎng)，在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血。病情多變，即便診斷明確，治療相對(duì)棘手。病情多變，即便

7、診斷明確，治療相對(duì)棘手。1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.普通瘢痕妊娠（GSP）n定義：受子宮內(nèi)膜損傷或病變所產(chǎn)生的瘢定義：受子宮內(nèi)膜損傷或病變所產(chǎn)生的瘢痕影響的妊娠。痕影響的妊娠。n常見(jiàn)原因：人工流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜炎，分娩常見(jiàn)原因：人工流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜炎，分娩等等n子宮疤痕對(duì)受精卵、胚胎、胎兒及分娩過(guò)子宮疤痕對(duì)受精卵、胚胎、胎兒及分娩過(guò)程產(chǎn)生影響的一系列疾病程產(chǎn)生影響的一系列疾病相關(guān)疾病（）流產(chǎn)：早期妊娠由于滋養(yǎng)層發(fā)育不全或有蛻膜炎,使絨毛血管梗塞,絨毛水腫,

8、滋養(yǎng)細(xì)胞缺血、缺氧,而發(fā)生退行性變并致胚胎死亡胎兒生長(zhǎng)受限：胎盤血循環(huán)障礙,胎盤功能不全,胎兒缺氧,故胎兒生長(zhǎng)受限、死胎前置胎盤：瘢痕形成，在受孕時(shí)蛻膜發(fā)育不良，使孕卵種植下移;或者因子宮內(nèi)膜血供不足，為獲得更多血供而致胎盤面積增大 妨礙遷移：子宮疤痕處對(duì)特異性伸長(zhǎng)不利，而致原來(lái)位置較低的胎盤不易向上遷移相關(guān)疾?。ǎ┨ケP粘連、植入胎盤粘連、植入胎盤絨毛膜的絨毛附著在子宮肌層表面，不易自子宮肌壁剝離稱為胎盤粘連胎盤絨毛膜的絨毛附著在子宮肌層表面，不能自子宮肌壁剝離稱為胎盤淺層植入胎盤絨毛膜侵蝕子宮肌層稱為胎盤深層植入胎盤絨毛膜滋養(yǎng)層穿透子宮肌層到達(dá)腹膜或者穿透腹膜，甚至有時(shí)會(huì)到達(dá)臨近的組織結(jié)構(gòu)，

9、如膀胱，稱為胎盤漿膜層植入 總結(jié)內(nèi)生型：內(nèi)生型：結(jié)局有可能繼續(xù)妊娠，甚至能活產(chǎn)；前置胎盤,胎盤粘連、胎盤植入及子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)高瘢痕子宮妊娠瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠正常妊娠正常妊娠外生型：外生型：妊娠早期就有子宮破裂、出血可能流產(chǎn)，胎兒生長(zhǎng)受限，前置胎盤,胎盤粘連、胎盤植入及子宮破裂可能一、瘢痕子宮中孕引產(chǎn)疤痕子宮妊娠可否行中期引產(chǎn)?絕大多數(shù)婦產(chǎn)科經(jīng)典論著對(duì)疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)持審慎態(tài)度，終止妊娠多以剖宮產(chǎn)為主:2004年曹澤毅主編的中華婦產(chǎn)科學(xué)將距前次剖宮術(shù)不足2年的疤痕子宮列為利凡諾引產(chǎn)的禁忌證, 水囊引產(chǎn)疤痕子宮禁忌2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)主編的臨床技術(shù)操

10、作規(guī)范：計(jì)劃生育分冊(cè)疤痕子宮妊娠可否行中期引產(chǎn)?n20世紀(jì)70年代后隨著各種監(jiān)護(hù)手段不斷普及（B超）及剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高，術(shù)后抗生素應(yīng)用，瘢痕愈合情況改善。瘢痕子宮陰道分娩者增多。n國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，瘢痕子宮再次妊娠在嚴(yán)密觀察下中孕引產(chǎn)的安全性較為肯定。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)醫(yī)院孕周米利利藥流水囊破裂出血失敗雜志發(fā)表時(shí)間四川省人民醫(yī)院13-2645001032中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志2002江蘇連云港市中醫(yī)院162268000000現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展2004哈爾濱醫(yī)科大第一臨床醫(yī)學(xué)院13-150050555中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2004河南省新鄭市人民醫(yī)院122660000000職業(yè)與健康2006福建省建甌市婦幼保健

11、院13-2800320001現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)2006安徽醫(yī)大一附院20-31015610002中國(guó)婦幼保健2007貴州省銅仁市103地質(zhì)醫(yī)院21010111中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志2007北京婦產(chǎn)醫(yī)院13-35540360123中華婦產(chǎn)科雜志2010合計(jì)34218666791171114n文獻(xiàn)檢索表明：在9篇核心期刊中342例疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)，有14例失敗，7例子宮破裂，0例死亡，引產(chǎn)成功率95.9 %。 186例米非司酮聯(lián)合利凡諾引產(chǎn)，66例單用利凡諾引產(chǎn)，79例米非司酮配伍前列腺素類引產(chǎn)，11例水囊引產(chǎn)。病例分析住院號(hào)孕產(chǎn)次距前次剖時(shí)間引產(chǎn)原因孕周胎盤位置子宮下端疤痕厚度引產(chǎn)方式出血陰道用藥及利

12、凡諾至分娩190099孕3剖113年計(jì)劃外15+3后壁低置正常米非司酮150mg分次口服+48h后卡孕栓0.5mg置入陰道上q2h，每天最多5次+鉗刮（卡5+2）4036191937孕4剖26年計(jì)劃外19+3底前壁4.8mm同上（卡4+2）5036192635孕4產(chǎn)1剖14年胎兒畸形25+5底前壁5.1mm米非司酮150mg分次口服+48h后利凡諾100mg羊穿10036疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)方法探索疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)方法探索1.利凡諾單純利凡諾引產(chǎn)a羊膜腔外注射，僅適用于小于16孕周b羊膜腔內(nèi)注射利凡諾引起的宮縮不是自發(fā)宮縮,有時(shí)可引起宮體部收縮過(guò)強(qiáng),而中期妊娠的宮頸管不成熟,宮頸擴(kuò)張的潛伏

13、期長(zhǎng),持續(xù)強(qiáng)烈的宮縮作用于未成熟的宮頸,可致宮縮乏力,產(chǎn)程延長(zhǎng);而宮縮乏力可致胎盤胎膜殘留,子宮出血增多。另外胎兒及附屬物可經(jīng)未充分?jǐn)U張的宮頸強(qiáng)行排出,造成宮頸撕裂,亦有可能因?qū)m口緊子宮收縮強(qiáng),導(dǎo)致子宮下段疤痕破裂危及生命疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)方法探索米非司酮+利凡諾米非司酮為抗孕酮類藥物,米非司酮藥物半衰期為24h.能解除孕激素對(duì)子宮的抑制性,增加子宮對(duì)前列腺素的敏感性促進(jìn)宮頸成熟;可減少胎盤的血液供應(yīng)、使絨毛和脫膜組織缺血變性壞死,易剝脫王婷,吳靜. 米非司酮對(duì)子宮內(nèi)膜作用的研究進(jìn)展J .現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2003 ,12 (4) :2952297采用口服米非司酮48h 后羊膜腔內(nèi)注入利凡諾爾

14、,使利凡諾爾在米非司酮作用于子宮頸和子宮肌的基礎(chǔ)上引發(fā)宮縮,從而使宮縮與宮頸軟化擴(kuò)張相互協(xié)調(diào),產(chǎn)程縮短,減少胎盤胎膜殘留子宮出血、宮頸撕裂傷等并發(fā)癥,是目前疤痕子宮引產(chǎn)較理想的方法疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)方法探索2.米非司酮+前列腺類n米非司酮+米索前列醇n國(guó)內(nèi)外對(duì)孕中期瘢痕子宮孕婦應(yīng)用米索前列醇有很多研究，有口服、舌下含服、陰道用藥等方法，并認(rèn)為安全，不增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。n但也有研究認(rèn)為對(duì)瘢痕子宮,妊娠周數(shù)較大,尤其是妊娠12 周以上者,不適宜應(yīng)用米索前列醇藥物流產(chǎn),否則易致瘢痕子宮破裂,被迫切除子宮,甚至危及患者生命n何秀萍,安牧爾,吳春鳳.藥物流產(chǎn)致瘢痕子宮破裂藥物流產(chǎn)致瘢痕子宮破裂5 例

15、臨床例臨床分析分析. .中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2004 ,20(1)疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)方法探索米非司酮米非司酮+卡孕栓（陰塞）卡孕栓（陰塞）卡前列甲酯栓：商品名卡孕栓，是前列腺素的衍生物，半衰期非常短，少于1min。其藥理作用為孕激素受體拮抗劑，對(duì)妊娠子宮有強(qiáng)大的興奮作用，并可使宮頸膠原分解活性增強(qiáng)，是宮頸松弛軟化，隨孕周增加敏感性提高。北京婦產(chǎn)醫(yī)院運(yùn)用米非司酮50mg bid口服，48h后根據(jù)不同孕周給與卡孕栓0.51mg置入陰道前壁中上13，首次孕周20周1 mg20周0.5mg，以后據(jù)宮縮q2h0.5mg，用于疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)36例，成功35例，成功率97%，1例孕21周子宮破裂，

16、行剖腹探查修補(bǔ)。鄒麗穎，范玲，疤痕子宮孕婦孕中晚期引產(chǎn)的方法探討，中華婦產(chǎn)科雜志2010，45，（1）二、瘢痕子宮再次分娩的研究n2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定的妊娠晚期出宮頸成熟與引產(chǎn)指南將瘢痕子宮列為晚孕引產(chǎn)的禁忌癥。n普貝生說(shuō)明書將有子宮大手術(shù)史列為禁忌米索前列醇在妊娠晚期促宮頸成熟的應(yīng)用常規(guī) 用于妊娠晚期需要引產(chǎn)而宮頸條件不成熟的孕婦。每次陰道內(nèi)放藥劑量為25，放藥時(shí)不要將藥物壓成碎片。如后仍無(wú)宮縮，在重復(fù)使用米索前列醇前應(yīng)作陰道檢查，重新評(píng)估宮頸成熟度，了解原放置的藥物是否溶化、吸收。如未溶化和吸收者則不宜再放。每日總量不得超過(guò)50，以免藥物吸收過(guò)多。如需加用縮宮素，應(yīng)

17、該在最后一次放置米索前列醇后小時(shí)以上，并陰道檢查證實(shí)藥物已經(jīng)吸收。使用米索前列醇者應(yīng)在產(chǎn)房觀察，監(jiān)測(cè)宮縮和胎心率，一旦出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)或過(guò)頻，應(yīng)立即進(jìn)行陰道檢查，并取出殘留藥物。有剖宮產(chǎn)史者或子宮手術(shù)史者禁用。 -引自2008年妊娠晚期出宮頸成熟與引產(chǎn)指南應(yīng)用前列腺素制劑促宮頸成熟的注意事項(xiàng)： 孕婦患有心臟病、急性肝腎疾病、嚴(yán)重貧血、青光眼、哮喘、癲癇者禁用。有剖宮產(chǎn)史和其他子宮手術(shù)史者禁用。胎膜早破者禁用前列腺素制劑。主要的副作用是宮縮過(guò)頻、過(guò)強(qiáng)，要專人觀察和記錄，發(fā)現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)或過(guò)頻及胎心率異常者及時(shí)取出陰道內(nèi)藥物，必要時(shí)使用宮縮抑制劑。已臨產(chǎn)者及時(shí)取出促宮頸成熟度藥物。-引自2008年妊娠晚期

18、出宮頸成熟與引產(chǎn)指南前列腺E2類n適應(yīng)癥適應(yīng)癥n妊娠足月（孕38周后）n宮頸Bishop評(píng)分小于或等于6分，n單胎頭先露有引產(chǎn)指征且無(wú)母嬰禁忌癥。禁忌已開(kāi)始臨產(chǎn)時(shí)已破膜時(shí)正在給催產(chǎn)素時(shí)當(dāng)病人不能有持續(xù)性強(qiáng)而長(zhǎng)的宮縮時(shí)，如：a 有子宮大手術(shù)史b 有宮頸手術(shù)史c 嚴(yán)重頭盆不稱d 胎先露異常e 可疑胎兒宮內(nèi)窘迫f(wàn) 難產(chǎn)或創(chuàng)傷性生產(chǎn)史g 三次以上足月產(chǎn)正在患盆腔炎或有盆腔炎史有原因使人相信可能發(fā)生對(duì)PGE2過(guò)敏時(shí)多胎妊娠 -引自普貝生說(shuō)明書瘢痕子宮再次分娩的安全性nNielsen分別用1538例和1008例有瘢痕子宮的大樣本例數(shù)對(duì)足月引產(chǎn)及催產(chǎn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)報(bào)道,瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)、催產(chǎn)成功率較高,陰道分娩

19、率達(dá)922%,其潛在的并發(fā)癥瘢痕子宮破裂的發(fā)生率僅為009%。nNielsen MD. Rupture and dehiscence of cesarean section scarduring pregnancy and deliveryJ. ObstetGyneco,l 1989, 160(3): 569-572.瘢痕子宮再次分娩的安全性nBruce等121在美國(guó)11所醫(yī)院進(jìn)行5年多的研究，對(duì)1686例子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)后再次妊娠婦女進(jìn)行陰道試產(chǎn)，成功率為68%，子宮破裂僅1.7%0。n并指出，如果允許所有具有試產(chǎn)條件的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠婦女陰道試產(chǎn)，則美國(guó)每年將減少20萬(wàn)例剖宮產(chǎn)。nB

20、ruce L, Flamm MD, Lawrence A, et al. Results of 5-year multicentar collaborative study.obstet Gynecol，l990，76:750瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的國(guó)外研究n瘢痕子宮已成為產(chǎn)科降低剖宮產(chǎn)率的障礙n國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道, VBAC成功率在341% 92.2%之間nGoldman研究顯示,產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)再次剖宮產(chǎn)的傾產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)再次剖宮產(chǎn)的傾向性決定了產(chǎn)婦在多大程度上接受剖宮產(chǎn)術(shù)后向性決定了產(chǎn)婦在多大程度上接受剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩。陰道分娩。nGoldman G. Factors influencing th

21、e practice ofvaginalbirth aftercesarean section J. Am J Public Health, 1993, 83: 1104-1108.瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的國(guó)外研究n最近Cochorane 數(shù)據(jù)庫(kù)中的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論表明,對(duì)于剖宮產(chǎn)后的孕婦再次妊娠再次妊娠選擇選擇引產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)各有優(yōu)缺點(diǎn), 效果的差效果的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。nJm Dodd ,Ca Crowther. Elective repeat caesarean section versus inductionof labour for women with a p

22、revious caesarean birth. Cochrane DatabaseSyst Rev , 2006 ,Issue 4 ,n對(duì)于剖宮產(chǎn)后的再次分娩的孕婦,自然臨產(chǎn)與使用縮宮素或PGE2 引產(chǎn)比較,縮宮素和前列腺素引產(chǎn)均具有較高的剖宮產(chǎn)率,且前列腺素更高nMcDonagh MS , Osterweil P ,Guise JM. The benefits and risks of inducinglabour in patients with prior caesarean delivery : a systematic review J .BJOG,2005 ,112 (8) :1

23、007 - 1015.瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的國(guó)外研究n自然臨產(chǎn)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)在1. 8 6 ,選擇性剖宮產(chǎn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)小于1 ;非前列腺素引產(chǎn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)在3 9 ,前列腺素可使風(fēng)險(xiǎn)增加至2. 45 %左右nLydon2Rochelle M, Holt VL ,Easterling TR , et al . Risk of uterine ruptureduring labor among women with a prior cesarean delivery J . N Engl JMed. 2001 ,345 (1) :54 - 55.n總之：對(duì)于剖宮產(chǎn)后有陰道分娩條件的孕婦,不主

24、張積極引產(chǎn),若由于其他原因需引產(chǎn),不推薦使用前列腺素類藥物引產(chǎn),以避免增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。n譙小勇,張榮，足月妊娠藥物引產(chǎn)的循證評(píng)價(jià)，實(shí)用婦產(chǎn)科雜志2009瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩國(guó)內(nèi)研究醫(yī)院試產(chǎn)分娩試產(chǎn)成功率胎兒窘迫先兆破裂產(chǎn)程停滯雜志發(fā)表時(shí)間新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)907886.70%525中國(guó)婦幼保健2006鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院181161.11%214中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2009廣東省吳川市婦幼保健院735169.90%6111中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2006溫州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院856576.50%？2？中華婦產(chǎn)科雜志1994合計(jì)26620577.07%6n文獻(xiàn)4篇中，瘢痕子宮妊娠后陰道

25、試產(chǎn)266例，陰道分娩205例，成功率77.07%，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)中有6例手術(shù)指證為先兆子宮破裂，無(wú)子宮破裂發(fā)生。瘢痕子宮再次分娩的適應(yīng)癥nVBAC適應(yīng)證: n(1)前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口,術(shù)中切口無(wú)撕裂及術(shù)后切口愈合良好,無(wú)感染n(2)此次妊娠具有陰道分娩條件。n(3)無(wú)嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥,無(wú)其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥。(4)無(wú)再次子宮損傷史。n(5)本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2年以上。n(6)產(chǎn)前超聲檢查孕婦子宮下段無(wú)瘢痕缺陷。超聲提示子宮段前壁完好無(wú)損,瘢痕厚度達(dá)0204cm以上 (7)患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊。n(8)具有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備以及隨時(shí)搶救的條件n具

26、備VBAC適應(yīng)證者,應(yīng)給予陰道充分試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。n張小勤，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠177例分娩方式分析,中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2006(1)n柴珂,楊玲竹,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠84例分娩方式分析,中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2009(2)nB 超監(jiān)測(cè)指標(biāo)n(1) 子宮下段前壁完整無(wú)肌層缺損;n (2) 瘢痕部位均勻、對(duì)稱,厚度達(dá)0.30.4 cm;n(3) 無(wú)過(guò)度變薄區(qū)（4）排除疤痕妊娠瘢痕子宮再次分娩的禁忌癥禁忌證:n (1)前次剖宮產(chǎn)為子宮體部切口,子宮下段縱切口或T形切口。n(2)本次妊娠存在明顯的剖宮產(chǎn)指征。n(3)既往有子宮破裂史。n(4)超聲觀察子宮瘢痕處有胎盤附著。n(5)有不適于陰道分娩的內(nèi)外

27、科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。n(6)孕婦及家屬拒絕陰道試產(chǎn)。n(7)不具備搶救急癥患者的條件降低再次剖宮產(chǎn)率的措施降低再次剖宮產(chǎn)率的措施應(yīng)采取多種渠道、多種形式如利用產(chǎn)前檢查、孕婦學(xué)校和科普宣傳等對(duì)孕婦及家屬進(jìn)行有關(guān)妊娠、分娩的基本知識(shí)、分娩方式、以及產(chǎn)時(shí)的服務(wù)項(xiàng)目如導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩、分娩鎮(zhèn)痛等的健康教育, 使他們了解剖宮產(chǎn)的利弊, 盡可能的減盡可能的減少因社會(huì)因素少因社會(huì)因素而行剖宮產(chǎn)術(shù); 要更新服務(wù)理念, 以孕婦、胎兒和新生兒為中心, 實(shí)行人性化服務(wù); 提高產(chǎn)科整體質(zhì)量, 合理使用產(chǎn)科技術(shù), 減少不必要的醫(yī)療干預(yù)減少不必要的醫(yī)療干預(yù)欣母沛（卡前列素氨丁三醇）在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討醫(yī)學(xué)信息20

28、12.8背景n產(chǎn)后出血在我國(guó)居孕產(chǎn)婦死亡原因首位，產(chǎn)后出血在我國(guó)居孕產(chǎn)婦死亡原因首位， 產(chǎn)后出血的病因中又以子宮收縮乏力為產(chǎn)后出血的病因中又以子宮收縮乏力為主要原因，占產(chǎn)后出血總數(shù)的大部分主要原因，占產(chǎn)后出血總數(shù)的大部分1。n疤痕子宮易導(dǎo)致子宮收縮乏力，是引起疤痕子宮易導(dǎo)致子宮收縮乏力，是引起產(chǎn)后出血的高危因素之一。產(chǎn)后出血的高危因素之一。1樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)M.第七版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：116-119.n2010年年10月月2012年年4月間收治的因疤痕子宮再次剖宮月間收治的因疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦產(chǎn)的孕產(chǎn)婦265例（其中二次剖宮產(chǎn)例（其中二次剖宮產(chǎn)238 例，三次剖宮產(chǎn)例，三

29、次剖宮產(chǎn)27 例）。例）。n分娩方式：均為沿原腹壁疤痕入腹腔并進(jìn)行子宮下段橫切分娩方式：均為沿原腹壁疤痕入腹腔并進(jìn)行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中均在胎兒娩出后常規(guī)靜滴縮宮素口剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中均在胎兒娩出后常規(guī)靜滴縮宮素20單單位。位。n按術(shù)中胎兒娩出后給予的宮縮劑分為觀察組和對(duì)照組。按術(shù)中胎兒娩出后給予的宮縮劑分為觀察組和對(duì)照組。黃一濤,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討.醫(yī)學(xué)信息,2012,5（23）對(duì)照試驗(yàn)對(duì)照組對(duì)照組觀察組觀察組術(shù) 中 僅 靜 滴 催 產(chǎn) 素術(shù) 中 僅 靜 滴 催 產(chǎn) 素20IU20IU，如出血多，肛，如出血多，肛門塞卡前列甲酯栓門塞卡前列甲酯栓1mg1

30、mg，觀察觀察1015min 1015min 后如后如仍出血多，再肌注卡前仍出血多，再肌注卡前列素氨丁三醇。列素氨丁三醇。術(shù)中胎兒娩出后即肌注術(shù)中胎兒娩出后即肌注或子宮肌注卡前列素氨或子宮肌注卡前列素氨丁三醇丁三醇250g+250g+靜滴縮靜滴縮宮素宮素20IU20IU。兩組孕婦的年齡、產(chǎn)次、孕周及高危因素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義兩組孕婦的年齡、產(chǎn)次、孕周及高危因素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，具有可比性。，具有可比性。黃一濤,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討.醫(yī)學(xué)信息,2012,5（23）一，剖宮產(chǎn)次數(shù)小于2次合并其他高危因素的疤痕子宮n觀察組的產(chǎn)后出血量與產(chǎn)后出血率

31、均明顯低于對(duì)照組觀察組的產(chǎn)后出血量與產(chǎn)后出血率均明顯低于對(duì)照組黃一濤,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討.醫(yī)學(xué)信息,2012,5（23）二，剖宮產(chǎn)次數(shù)小于2 次無(wú)合并其他高危因素的疤痕子宮n觀察組與對(duì)照組的產(chǎn)后出血量與產(chǎn)后出血率無(wú)明顯差異。觀察組與對(duì)照組的產(chǎn)后出血量與產(chǎn)后出血率無(wú)明顯差異。黃一濤,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討.醫(yī)學(xué)信息,2012,5（23）三，剖宮產(chǎn)次數(shù)大于2 次，無(wú)合并其他高危因素的疤痕子宮n剖宮產(chǎn)次數(shù)大于剖宮產(chǎn)次數(shù)大于2 次，無(wú)合并其他高危因素的疤痕子宮，觀察組與對(duì)次，無(wú)合并其他高危因素的疤痕子宮，觀察組與對(duì)照組在產(chǎn)后出血率方面

32、無(wú)差異，但產(chǎn)后出血量觀察組明顯小于對(duì)照組照組在產(chǎn)后出血率方面無(wú)差異，但產(chǎn)后出血量觀察組明顯小于對(duì)照組黃一濤,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討.醫(yī)學(xué)信息,2012,5（23）小結(jié)1，在合并其它產(chǎn)后出血高危因素的疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)，在合并其它產(chǎn)后出血高危因素的疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)中及時(shí)、有預(yù)見(jiàn)性的應(yīng)用欣母沛，其產(chǎn)后出血量與術(shù)中及時(shí)、有預(yù)見(jiàn)性的應(yīng)用欣母沛，其產(chǎn)后出血量與產(chǎn)后出血率均明顯低于對(duì)照組產(chǎn)后出血率均明顯低于對(duì)照組;2，部分產(chǎn)婦在經(jīng)過(guò)常規(guī)處理無(wú)效后再應(yīng)用時(shí)，其實(shí)已經(jīng)，部分產(chǎn)婦在經(jīng)過(guò)常規(guī)處理無(wú)效后再應(yīng)用時(shí)，其實(shí)已經(jīng)發(fā)生了不必要的過(guò)量出血發(fā)生了不必要的過(guò)量出血2;3,，在疤痕

33、子宮的剖宮產(chǎn)術(shù)中，有預(yù)見(jiàn)性的及早應(yīng)用卡，在疤痕子宮的剖宮產(chǎn)術(shù)中，有預(yù)見(jiàn)性的及早應(yīng)用卡前列素氨丁三醇可有效預(yù)防產(chǎn)后出血，減少出血量。前列素氨丁三醇可有效預(yù)防產(chǎn)后出血，減少出血量。2江紅，毛小剛，卡前列素氨丁三醇在高危孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中應(yīng)用時(shí)機(jī)研究J.湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，12.(306）：618.胎盤植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血12例分析中國(guó)婦幼健康研究2012.8侯常,劉寶玲,胎盤植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國(guó)婦幼健康研究,2012,23(4)背景n胎盤植入（胎盤植入（Placenta increta）是指因子宮底蛻膜部）是指因子宮底蛻膜部分或全部缺乏以及類纖維蛋白層形成不完全導(dǎo)致胎

34、盤分或全部缺乏以及類纖維蛋白層形成不完全導(dǎo)致胎盤絨毛侵入子宮肌層的一種產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥。絨毛侵入子宮肌層的一種產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥。n近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的大幅上升，胎盤植入子宮疤近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的大幅上升，胎盤植入子宮疤痕處的發(fā)病率也大大增加，臨床中若處理不當(dāng)可引起痕處的發(fā)病率也大大增加，臨床中若處理不當(dāng)可引起難以控制的大出血，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生育能力甚至難以控制的大出血，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生育能力甚至生命。生命。侯常,劉寶玲,胎盤植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國(guó)婦幼健康研究,2012,23(4)n2008年年 1月到月到2010年年12月共收治疤痕子宮孕婦月共收治疤痕子宮孕婦98例。其

35、例。其中胎盤植入子宮疤痕處合并產(chǎn)后出血中胎盤植入子宮疤痕處合并產(chǎn)后出血12例。例。一般資料年齡年齡孕周孕周宮腔操作史宮腔操作史1次剖宮產(chǎn)史次剖宮產(chǎn)史2次剖宮產(chǎn)史次剖宮產(chǎn)史孕晚期產(chǎn)前出血孕晚期產(chǎn)前出血32.03.8歲歲36.01.9周周9例例11例例1例例4例例侯常,劉寶玲,胎盤植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國(guó)婦幼健康研究,2012,23(4)診治經(jīng)過(guò)3例例完全性前置胎盤完全性前置胎盤2例例部分性前置胎盤部分性前置胎盤7例例邊緣性前置胎盤邊緣性前置胎盤12例患者均因例患者均因“ 疤痕子宮、前置胎盤疤痕子宮、前置胎盤”行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠侯常,劉寶玲,胎盤植入子宮疤痕

36、處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國(guó)婦幼健康研究,2012,23(4)診治經(jīng)過(guò)n3例患者例患者術(shù)中見(jiàn)胎盤大部分附著子宮前璧原切口疤痕處，術(shù)中見(jiàn)胎盤大部分附著子宮前璧原切口疤痕處，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤與前壁粘連緊，盡量剝離部完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤與前壁粘連緊，盡量剝離部分胎盤，剝離困難，剝離胎盤時(shí)出現(xiàn)大出血，失血量分胎盤，剝離困難，剝離胎盤時(shí)出現(xiàn)大出血，失血量分別為：分別為：3 100mL、3 600mL、4 200mL，n經(jīng)產(chǎn)科止血方法包括子宮經(jīng)產(chǎn)科止血方法包括子宮B-lynch縫合術(shù)及雙側(cè)子宮縫合術(shù)及雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療均無(wú)效果，在抗休克的同時(shí)行動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療均無(wú)效果，在抗休克的同時(shí)行子宮次子

37、宮次全切術(shù)全切術(shù)。侯常,劉寶玲,胎盤植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國(guó)婦幼健康研究,2012,23(4)診治經(jīng)過(guò)n2例患者例患者為前壁邊緣性前置胎盤，術(shù)中見(jiàn)胎盤邊緣附著為前壁邊緣性前置胎盤，術(shù)中見(jiàn)胎盤邊緣附著子宮疤痕處，剝離胎盤，剝離面有活動(dòng)性出血，出血子宮疤痕處，剝離胎盤，剝離面有活動(dòng)性出血，出血分別為分別為600mL及及700mL，n予予欣母沛欣母沛250ug三角肌注射及創(chuàng)面三角肌注射及創(chuàng)面“8”字縫合后宮字縫合后宮縮好轉(zhuǎn)，出血減少縮好轉(zhuǎn)，出血減少侯常,劉寶玲,胎盤植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國(guó)婦幼健康研究,2012,23(4)診治經(jīng)過(guò)n7例患者例患者出血在出血在800

38、2 500mL，部分胎盤植入子宮，部分胎盤植入子宮疤痕處，予疤痕處，予欣母沛欣母沛肌注，肌注，B-lynch縫合、子宮動(dòng)脈結(jié)縫合、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等止血方法及抗休克治療后，出血減少。術(shù)后給扎術(shù)等止血方法及抗休克治療后，出血減少。術(shù)后給予強(qiáng)抗感染、促宮縮、止血等綜合治療。予強(qiáng)抗感染、促宮縮、止血等綜合治療。n其中其中5例例術(shù)中無(wú)法完全剝離胎盤，術(shù)后予米非司酮術(shù)中無(wú)法完全剝離胎盤，術(shù)后予米非司酮25mg口服，口服，3次次/日，共日，共14天，同時(shí)動(dòng)態(tài)檢測(cè)肝功能、天，同時(shí)動(dòng)態(tài)檢測(cè)肝功能、血人絨毛膜促性腺激素（血人絨毛膜促性腺激素（-hCG）和凝血功能）和凝血功能侯常,劉寶玲,胎盤植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國(guó)婦幼健康研究,2012,23(4)結(jié)果n12