風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M06.991）。（二）診斷依據(jù)2009年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）提出來新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)，即：至少一個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)（臨床或超聲或MRI）；同時(shí)排除了其他疾病而引起的關(guān)節(jié)炎癥狀和體征，并有常規(guī)放射學(xué)典型的RA骨破壞的改變，可確診為RA。另外，該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時(shí)間和急性時(shí)相反應(yīng)物4個(gè)部分進(jìn)行評(píng)分，4個(gè)部分評(píng)分的總得分6分以上也可確診為RA（表）。表.ACR/EULAR 2009年RA分類關(guān)節(jié)受累情況受累關(guān)節(jié)數(shù) 受

2、累關(guān)節(jié)情況 得分（0-5分）1 中大關(guān)節(jié) 02-10 中大關(guān)節(jié) 11-3 小關(guān)節(jié) 24-10 小關(guān)節(jié) 310 至少1個(gè)為小關(guān)節(jié) 5血清學(xué) 得分（0-3分）RF或抗CCP抗體均為陰性 0RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)低滴度陽性 2RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)高滴度（正常上限3倍）陽性 3滑膜炎持續(xù)時(shí)間 得分（0-1分）6周 06周 1急性時(shí)相反應(yīng)物 得分（0-1分）CRP或ESR均正常 0CRP或ESR增高 1（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)第12版（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.一般治療：休息，并保持關(guān)節(jié)功能位置。2.藥物治療：非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住

3、院日：3-4周，需門診隨訪1次/2周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：M06.991類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率（血沉）、CRP、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）類風(fēng)濕因子+抗鏈“O”、類風(fēng)濕三項(xiàng)、抗核抗體普、免疫球蛋白及補(bǔ)體。（4）心電圖、關(guān)節(jié)X線攝片、肺片。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行：滑膜液檢查、CT和核磁共振檢查。（七）治療方案

4、與藥物選擇1、一般治療：休息，緩解期盡早開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。2、藥物治療：非甾體抗炎藥（水楊酸類、吲哚衍生物類）；糖皮質(zhì)激素；改變病情藥物（甲氨蝶呤、來氟米特、抗瘧藥、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等）；中藥外敷；理療；生物制劑。3、如有外科治療指證，退出本路徑。（八）住院標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀明顯緩解。2.病情穩(wěn)定。3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析1.病因明確，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。2.治療無效或者病情進(jìn)展，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。3.伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療。4.合并多器官功能障礙，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。（十）療效判斷

5、標(biāo)準(zhǔn)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)（臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)）：1.晨僵時(shí)間低于15分鐘。2.無疲憊感。3.無關(guān)節(jié)痛。4.活動(dòng)時(shí)無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)壓痛。5.無關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹。6.血沉（魏氏法）女性小于30mm/h，男性小于20mm/h。符合以上5條或5條以上，并至少連續(xù)兩個(gè)月者考慮為臨床緩解；有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無原因的體重下降或發(fā)熱，則不能認(rèn)為緩解。二、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化

6、驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交待病情住院注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房 繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查 根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果，對(duì)患者的住院風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 根據(jù)病史、體檢、平片、CT等，進(jìn)一步完善診療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 中醫(yī)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 臥床休息 陪護(hù)1人 三人間 住院診查費(fèi) 醫(yī)療廢物處置費(fèi) 中頻脈沖電治療 中藥封包治療 電針（單眼和次） 拔罐治療 紅外線治療 牽引 生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL，每次250ml，每日1次，紅花注射液（20mL），每次20mL，每日1次。 生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250

7、mL，每次250ml，每日1次，丹參注射液（10ml），每次20ml，每日1次， 20%甘露醇（250mL）每次250mL（或125mL）每日1次， 生理鹽水（0.9%氯化鈉）100mL，每次100mL.每日1次，地塞米松（注射液）（1ml：5mg）每次2ml，每日1次臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī) 血糖 常規(guī)心電圖 腰部正側(cè)位片 小針刀治療（次） 局部浸潤麻醉 利多卡因（5ml），每次5ml，局部麻醉 曲安奈德注射液（5mL），每次5mL，局部封閉用，長期醫(yī)囑： 中醫(yī)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 臥床休息 陪護(hù)1人 三人間 住院診查費(fèi) 醫(yī)療廢物處置費(fèi) 中頻脈沖電治療 中藥封包治療 電針（單眼和次）

8、 拔罐治療 紅外線治療 牽引 生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL，每次250ml，每日1次，紅花注射液20mL，每次20mL，每日1次。 生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL，每次250ml，每日1次，丹參注射液（10ml），每次20ml，每日1次， 20%甘露醇（250mL）每次250mL（或125mL）每日1次， 生理鹽水（0.9%氯化鈉）100mL，每次100mL.每日1次，地塞米松（注射液）（1ml：5mg）每次2ml，每日1次臨時(shí)醫(yī)囑： 小針刀治療（次） 局部浸潤麻醉 利多卡因（5ml），每次5ml，局部麻醉曲安奈德注射液（5mL），每次5mL，局部封閉用，長期醫(yī)囑：

9、中醫(yī)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 臥床休息 陪護(hù)1人 三人間 住院診查費(fèi) 醫(yī)療廢物處置費(fèi) 電針（單眼和次） 拔罐治療 紅外線治療 中頻脈沖電治療 中藥封包治療 牽引 生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL，每次250ml，每日1次，紅花注射液20mL，每次20mL，每日1次。 生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL，每次250ml，每日1次，丹參注射液（10ml），每次20ml，每日1次， 20%甘露醇（250mL）每次250mL（或125mL）每日1次， 生理鹽水（0.9%氯化鈉）100mL，每次100mL.每日1次，地塞米松（注射液）（1ml：5mg）每次2ml，每日1次臨時(shí)

10、醫(yī)囑： 小針刀治療（次） 局部浸潤麻醉 利多卡因（5ml），每次5ml，局部麻醉曲安奈德注射液（5mL），每次5mL，局部封閉用，主要護(hù)理工作 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 指導(dǎo)患者功能鍛煉 宣教 觀察患者病情變化 心理和生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉 宣教 觀察患者病情變化 心理和生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉 病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天住院第7-10天住院第11-15天主要診療工作 對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)估 向患者及家屬交代病情及經(jīng)治療后的注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房 注意功能變化 對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)估 上

11、級(jí)醫(yī)師查房 注意功能變化 對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)估 評(píng)估能否出院，門診治療 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng) 必要建議患者至術(shù)科治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 中醫(yī)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 臥床休息 陪護(hù)1人 三人間 住院診查費(fèi) 醫(yī)療廢物處置費(fèi) 電針（單眼和次） 拔罐治療 紅外線治療 中頻脈沖電治療 中藥封包治療 生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL，每次250ml，每日1次，紅花注射液20mL，每次20mL，每日1次。 生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL，每次250ml，每日1次，丹參注射液（10ml），每次20ml，每日1次， 20%甘露醇（250

12、mL）每次250mL（或125mL）每日1次， 生理鹽水（0.9%氯化鈉）100mL，每次100mL.每日1次，地塞米松（注射液）（1ml：5mg）每次2ml，每日1次臨時(shí)醫(yī)囑： 小針刀治療（次） 局部浸潤麻醉 利多卡因（5ml），每次5ml，局部麻醉曲安奈德注射液（5mL），每次5mL，局部封閉用，長期醫(yī)囑： 中醫(yī)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 臥床休息 陪護(hù)1人 三人間 住院診查費(fèi) 醫(yī)療廢物處置費(fèi) 電針（單眼和次） 拔罐治療 紅外線治療 中頻脈沖電治療 中藥封包治療 生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL，每次250ml，每日1次，紅花注射液20mL，每次20mL，每日1次。 生理

13、鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL，每次250ml，每日1次，丹參注射液（10ml），每次20ml，每日1次， 20%甘露醇（250mL）每次250mL（或125mL）每日1次 生理鹽水（0.9%氯化鈉）100mL，每次100mL.每日1次，地塞米松（注射液）（1ml：5mg）每次2ml，每日1次臨時(shí)醫(yī)囑： 小針刀治療（次） 局部浸潤麻醉 利多卡因（5ml），每次5ml，局部麻醉 曲安奈德注射液（5mL），每次5mL，局部封閉用，長期醫(yī)囑: 中醫(yī)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理、 低鹽低脂飲食 臥床休息 陪護(hù)1人 三人間 住院診查費(fèi) 醫(yī)療廢物處置費(fèi) 電針（單眼和次） 拔罐治療 紅外線治療 中頻脈沖電治療 中藥封包治療 生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL，每次250ml，每日1次，紅花注射液20mL，每次20mL，每日1次。 生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL，每次250ml，每日1次，丹參注射液（10ml），每次20ml，每日1次， 20%甘露醇（250mL）每次250mL（或125mL）每日1次， 生理鹽水（0.9%氯化鈉）100mL，每次100m