斷指再植的護(hù)理查房PPT通用課件

1、手足外科護(hù)理查房手足外科護(hù)理查房斷指再植斷指再植 2014-09-05 吳桂英吳桂英病史匯報(bào)病史匯報(bào) 患者：41床，林應(yīng)樹(shù) 性別：女性 年齡：48歲 職業(yè)：工人 住院號(hào)： 患者8月21日工作時(shí)左手被機(jī)器絞傷，出現(xiàn)左手疼痛出血，活動(dòng)不利。予簡(jiǎn)單包扎后送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，門(mén)診拍片示：左拇指遠(yuǎn)節(jié)近端以遠(yuǎn)缺損，左環(huán)指末節(jié)指骨骨折可能，為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)來(lái)我院，以“左手絞榨傷：左拇指離斷、左環(huán)指指端軟組織缺損、左小指遠(yuǎn)節(jié)大部分缺損”收住入院。體格檢查 T:36.3 P:70次/分 R:18 次/分 BP: 111/85mmHg.神志清楚，痛苦面容。皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，頸靜脈充盈（-），

2、甲狀腺不大，兩肺呼吸音清，未及干濕性羅音，HR70bpm,律齊，未及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音3-5次/分，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。 專(zhuān)科情況：左拇指指關(guān)節(jié)以近離斷，創(chuàng)面活動(dòng)性出血，離斷指體干癟無(wú)血運(yùn)，左環(huán)指指端皮膚大部分游離，僅少量與近端相連，游離皮膚血運(yùn)差，小指遠(yuǎn)節(jié)大部分缺失，創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)面活動(dòng)性出血。 實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查：x片示：左拇指近節(jié)遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)缺損，左小指遠(yuǎn)節(jié)近端以遠(yuǎn)缺損，左環(huán)指末節(jié)指骨骨折可能。 初步診斷：左手絞榨傷：左拇指離斷、左環(huán)指指端軟組織缺損、左小指遠(yuǎn)節(jié)大部分缺損。 診療計(jì)劃：急診手術(shù)治療。 患者即刻在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左手清創(chuàng)：拇指再植、環(huán)指

3、縫合、小指殘端修整術(shù)。術(shù)畢返回病房，予無(wú)菌敷料包扎。 術(shù)后予抗炎、抗破傷風(fēng)、活血等治療，予左手紅外線治療，臥床休息。查房目標(biāo) 了解斷指再植的相關(guān)知識(shí)。 掌握斷指再植的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理以及功能鍛煉 定義 斷指再植手術(shù)是指斷指再植手術(shù)是指: 在光學(xué)顯微鏡下把完全或在光學(xué)顯微鏡下把完全或不完全離斷的指體重新吻合，徹底清創(chuàng)作骨、不完全離斷的指體重新吻合，徹底清創(chuàng)作骨、肌腱及血管皮膚的整復(fù)術(shù)，加之術(shù)后各方面的肌腱及血管皮膚的整復(fù)術(shù)，加之術(shù)后各方面的綜合治療，使之成活并恢復(fù)其一定功能的高精綜合治療，使之成活并恢復(fù)其一定功能的高精細(xì)手術(shù)。細(xì)手術(shù)。分類(lèi)1、根據(jù)肢體離斷程度分： 完全性離斷傷完全性離斷傷 遠(yuǎn)側(cè)完全

4、離體，無(wú)任何組織相連，或極少量組織相連，遠(yuǎn)側(cè)完全離體，無(wú)任何組織相連，或極少量組織相連，清創(chuàng)時(shí)須切除者清創(chuàng)時(shí)須切除者 不完全離斷傷不完全離斷傷 肢體骨折或脫位，軟組織斷離超過(guò)總量的肢體骨折或脫位，軟組織斷離超過(guò)總量的2/3，主要血管，主要血管斷裂，不吻接血管將壞死者（斷指周徑小于斷裂，不吻接血管將壞死者（斷指周徑小于1/8）（斷肢）（斷肢周徑小于周徑小于1/4 ）2、根據(jù)肢體離斷損傷性質(zhì)分： 整齊離斷傷整齊離斷傷 不整齊離斷傷不整齊離斷傷3、按致傷的原因分： 切割傷，撕脫傷，壓砸傷等切割傷，撕脫傷，壓砸傷等 現(xiàn)場(chǎng)急救（四個(gè)方面） 止血止血 包扎包扎 保存斷指（肢）保存斷指（肢） 迅速轉(zhuǎn)運(yùn)迅速轉(zhuǎn)

5、運(yùn)院前斷指（肢）的保存 用無(wú)菌敷料或清潔敷料包扎用無(wú)菌敷料或清潔敷料包扎 干燥冷藏干燥冷藏方法保存方法保存 切忌：直接與冰塊接觸（以免凍傷）切忌：直接與冰塊接觸（以免凍傷） 任何液體浸泡任何液體浸泡 手術(shù)距外傷時(shí)間，以熱缺血手術(shù)距外傷時(shí)間，以熱缺血6-86-8小時(shí)為限小時(shí)為限 早期有效的對(duì)斷指進(jìn)行處理，盡早手術(shù)，早期有效的對(duì)斷指進(jìn)行處理，盡早手術(shù)，可提高再植成活率可提高再植成活率院內(nèi)斷指（肢）的保存如果斷肢污染嚴(yán)重，應(yīng)先用肥皂水或生理鹽水沖洗，如果斷肢污染嚴(yán)重，應(yīng)先用肥皂水或生理鹽水沖洗，再冷藏保存再冷藏保存病人到達(dá)醫(yī)院后如果有休克癥狀或同時(shí)存在危及生命病人到達(dá)醫(yī)院后如果有休克癥狀或同時(shí)存在危

6、及生命的并發(fā)癥，而不能立即進(jìn)行再植手術(shù)時(shí)，應(yīng)將斷離的的并發(fā)癥，而不能立即進(jìn)行再植手術(shù)時(shí)，應(yīng)將斷離的肢體先送至手術(shù)室，經(jīng)過(guò)刷洗和皮膚滅菌，用肝素生肢體先送至手術(shù)室，經(jīng)過(guò)刷洗和皮膚滅菌，用肝素生理鹽水灌注沖洗，然后用無(wú)菌巾將斷肢（指）包好，理鹽水灌注沖洗，然后用無(wú)菌巾將斷肢（指）包好，置入置入2-4攝氏度的冰箱內(nèi)，待全身情況許可時(shí)，施行攝氏度的冰箱內(nèi)，待全身情況許可時(shí)，施行再植手術(shù)再植手術(shù)術(shù)前護(hù)理問(wèn)題疼痛 焦慮 自理能力下降 知識(shí)缺乏 疼痛與外傷有關(guān) 1.予患者心理安慰并多轉(zhuǎn)移注意力 2.盡早手術(shù)治療 焦慮與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)1.向患者介紹治療要點(diǎn)，使患者對(duì)疾病 有所認(rèn)識(shí) 2.介紹同種疾病的成功病例

7、，增強(qiáng)患者的信心?；顒?dòng)能力降低與外傷有關(guān) 1.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，幫助病人更衣。 2.教會(huì)病人使用床頭鈴。 知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)1.向病人介紹疾病2.介紹斷指再植的相關(guān)知識(shí) 3.指導(dǎo)病人做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù) 后 護(hù) 理 環(huán) 境 病房整潔，保持空氣流通，控制探訪人員，防止交病房整潔，保持空氣流通，控制探訪人員，防止交叉感染。叉感染。 室溫控制在室溫控制在2426度之間，如溫度過(guò)低使血管痙攣度之間，如溫度過(guò)低使血管痙攣?zhàn)璧K血液循環(huán)，過(guò)高則加速組織耗氧代謝。阻礙血液循環(huán)，過(guò)高則加速組織耗氧代謝。 濕度控制在濕度控制在6070%。 為了保持局部溫度可用為了保持局部溫度可用60100W烤燈照

8、射，燈距烤燈照射，燈距為為3050cm，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免引起灼傷。以免引起灼傷。 體 位 術(shù)后需絕對(duì)臥床術(shù)后需絕對(duì)臥床710710天，因體位改變可導(dǎo)天，因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對(duì)血壓致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對(duì)血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣 患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進(jìn)靜患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹，局部應(yīng)制動(dòng)，保脈回流，減輕肢體腫脹，局部應(yīng)制動(dòng)，保持功能位。持功能位。斷指血運(yùn)觀察 術(shù)后術(shù)后3天內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，天內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)

9、危象的高發(fā)期， 因此應(yīng)每因此應(yīng)每1-2小時(shí)觀察一次小時(shí)觀察一次 h皮膚顏色：皮膚顏色：紅潤(rùn)紅潤(rùn) 蒼白：動(dòng)脈危象（痙攣、栓塞）蒼白：動(dòng)脈危象（痙攣、栓塞） 紅潤(rùn)紅潤(rùn) 紫紅：靜脈危象（靜脈受阻）紫紅：靜脈危象（靜脈受阻）h皮膚溫度：皮膚溫度：與健側(cè)對(duì)比，與健側(cè)對(duì)比， 1 12 2度度h指腹張力指腹張力h毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)h指端小切口放血試驗(yàn)指端小切口放血試驗(yàn) 動(dòng)脈危象動(dòng)脈危象：從顏色觀指體蒼白，無(wú)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，：從顏色觀指體蒼白，無(wú)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低45。C， 指端側(cè)方切開(kāi)無(wú)鮮紅色血液流出。術(shù)

10、后指端側(cè)方切開(kāi)無(wú)鮮紅色血液流出。術(shù)后13天出現(xiàn)上述現(xiàn)天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時(shí)首先應(yīng)懷疑動(dòng)脈痙攣象時(shí)首先應(yīng)懷疑動(dòng)脈痙攣 ，并立即肌注罌粟堿，并立即肌注罌粟堿3060MG，注意保溫及鎮(zhèn)痛對(duì)癥處理，經(jīng)觀察注意保溫及鎮(zhèn)痛對(duì)癥處理，經(jīng)觀察1030分鐘，若系動(dòng)分鐘，若系動(dòng)脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復(fù)正常的血脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復(fù)正常的血液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，癥狀仍無(wú)液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，癥狀仍無(wú)改變，應(yīng)懷疑動(dòng)脈栓塞，需行手術(shù)探查；當(dāng)指體由紅潤(rùn)變改變，應(yīng)懷疑動(dòng)脈栓塞，需行手術(shù)探查；當(dāng)指體由紅潤(rùn)變?yōu)榛疑杏幸恍┚徛拿?xì)血管回充盈現(xiàn)象，指端

11、側(cè)為灰色，但尚有一些緩慢的毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，指端側(cè)方切開(kāi)處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指方切開(kāi)處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動(dòng)脈危象，這一現(xiàn)象說(shuō)明再植指靜脈腹癟，以上現(xiàn)象仍是動(dòng)脈危象，這一現(xiàn)象說(shuō)明再植指靜脈通暢，顏色及出血靜脈反流所致。通暢，顏色及出血靜脈反流所致。 靜脈危象靜脈危象的表現(xiàn)：從顏色觀指體發(fā)紫，毛細(xì)血的表現(xiàn)：從顏色觀指體發(fā)紫，毛細(xì)血管回充盈反應(yīng)由迅速變?yōu)橄?，指腹張力明顯增管回充盈反應(yīng)由迅速變?yōu)橄?，指腹張力明顯增高，指溫下降，指端側(cè)方切開(kāi)后立即流出暗紫色高，指溫下降，指端側(cè)方切開(kāi)后立即流出暗紫色血液，繼之又流出鮮紅色血液，此時(shí)手指毛

12、細(xì)血血液，繼之又流出鮮紅色血液，此時(shí)手指毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無(wú)改善。以上系動(dòng)脈仍保持供血而靜脈腹張力仍無(wú)改善。以上系動(dòng)脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經(jīng)指端切開(kāi)后繼之于切開(kāi)處滲出回流障礙。如果經(jīng)指端切開(kāi)后繼之于切開(kāi)處滲出血漿樣物，仍無(wú)毛細(xì)血管反應(yīng)指溫不升指體仍顯血漿樣物，仍無(wú)毛細(xì)血管反應(yīng)指溫不升指體仍顯暗紫色張力稍高，這一現(xiàn)象說(shuō)明靜脈危象后繼發(fā)暗紫色張力稍高，這一現(xiàn)象說(shuō)明靜脈危象后繼發(fā)發(fā)生動(dòng)脈危象，此時(shí)已喪失了手術(shù)探查的時(shí)機(jī)。發(fā)生動(dòng)脈危象，此時(shí)已喪失了手術(shù)探查的時(shí)機(jī)。 抗凝藥物的應(yīng)用 一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細(xì)

13、胞之間的凝一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細(xì)胞之間的凝集作用和對(duì)血管壁的附著作用，并可增強(qiáng)血容量，集作用和對(duì)血管壁的附著作用，并可增強(qiáng)血容量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜脈輸入脈輸入5001000ml，持續(xù)給藥，持續(xù)給藥46天，使用肝天，使用肝素時(shí)，一般均用靜脈點(diǎn)滴法，以每分鐘素時(shí)，一般均用靜脈點(diǎn)滴法，以每分鐘812滴滴的速度將凝血時(shí)間延長(zhǎng)到正常人的的速度將凝血時(shí)間延長(zhǎng)到正常人的2倍左右。然倍左右。然后維持在此標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)給藥后維持在此標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)給藥35天后停藥。使用肝天后停藥。使用肝素素10分鐘后即可起抗凝作用。在頭一二天內(nèi)不出分鐘后即可起抗凝

14、作用。在頭一二天內(nèi)不出現(xiàn)出血傾向，持續(xù)使用現(xiàn)出血傾向，持續(xù)使用3天后，可發(fā)生出血現(xiàn)象。天后，可發(fā)生出血現(xiàn)象。如使用過(guò)量，可給等量魚(yú)精蛋白以中和肝素，使如使用過(guò)量，可給等量魚(yú)精蛋白以中和肝素，使體內(nèi)肝素迅速失效。使用肝素要注意點(diǎn)滴的滴數(shù)，體內(nèi)肝素迅速失效。使用肝素要注意點(diǎn)滴的滴數(shù)，一般每分鐘不可超過(guò)一般每分鐘不可超過(guò)815滴，或遵醫(yī)囑。還要滴，或遵醫(yī)囑。還要隨時(shí)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適。隨時(shí)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適。止痛與禁煙指導(dǎo) 疼痛與躁動(dòng)是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后疼痛與躁動(dòng)是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后34天給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過(guò)量用天給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過(guò)量用藥可抑制呼吸和引起

15、便秘。藥可抑制呼吸和引起便秘。 斷指再植術(shù)后絕對(duì)禁止吸煙，因?yàn)槲鼰熂氨粍?dòng)吸斷指再植術(shù)后絕對(duì)禁止吸煙，因?yàn)槲鼰熂氨粍?dòng)吸煙，可使手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大煙，可使手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植失敗率失敗率30%30%以上，因此，為了你自己和他人的手指以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須絕對(duì)禁止在手外科病區(qū)吸煙。存活，必須絕對(duì)禁止在手外科病區(qū)吸煙。飲 食 創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進(jìn)傷口的愈合，創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進(jìn)傷口的愈合，鼓勵(lì)多吃雞、魚(yú)、肉蛋及豆制品等高蛋白食物，鼓勵(lì)多吃雞、魚(yú)

16、、肉蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力，注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)骨折愈合。另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果，多促進(jìn)骨折愈合。另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果，多飲水，禁食過(guò)酸過(guò)辣等刺激性食物。飲水，禁食過(guò)酸過(guò)辣等刺激性食物。 術(shù)后消除焦慮恐懼緊張等不良情緒，講術(shù)后消除焦慮恐懼緊張等不良情緒，講解情緒與手術(shù)成功間的因果關(guān)系，減少解情緒與手術(shù)成功間的因果關(guān)系，減少探視人員，防止情緒波動(dòng)太大引起血管探視人員，防止情緒波動(dòng)太大引起血管痙攣痙攣心理護(hù)理 功能鍛煉 術(shù)后早期（術(shù)后早期（2-4周）指導(dǎo)患者作肌肉等長(zhǎng)收縮極輕微的關(guān)周）指導(dǎo)患者作肌肉等長(zhǎng)收縮極輕微的關(guān)節(jié)松

17、動(dòng)鍛煉，配合理療，目的是改善血液循環(huán)，控制炎癥，節(jié)松動(dòng)鍛煉，配合理療，目的是改善血液循環(huán)，控制炎癥，減輕水腫。減輕水腫。 術(shù)后術(shù)后13個(gè)月，拆除石膏和克氏針，在理療醫(yī)生指導(dǎo)下，個(gè)月，拆除石膏和克氏針，在理療醫(yī)生指導(dǎo)下，進(jìn)行系統(tǒng)的主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，同時(shí)進(jìn)行蠟療和理療，進(jìn)行系統(tǒng)的主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，同時(shí)進(jìn)行蠟療和理療，根據(jù)患者手功能障礙情況，采用相應(yīng)的支具矯正。根據(jù)患者手功能障礙情況，采用相應(yīng)的支具矯正。 3個(gè)月后，開(kāi)始日常生活訓(xùn)練，職業(yè)前訓(xùn)練和感覺(jué)訓(xùn)練。個(gè)月后，開(kāi)始日常生活訓(xùn)練，職業(yè)前訓(xùn)練和感覺(jué)訓(xùn)練。此時(shí)主要在理療醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行手的抓握，捏持功能此時(shí)主要在理療醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行手的抓握，捏持功能鍛煉。包括用患手抽，拉彈簧或彈力帶，抓捏錘子，杯子鍛煉。包括用患手抽，拉彈簧或彈力帶，抓捏錘子，杯子等大小，質(zhì)地不同的物品，使用筷子和筆等。感覺(jué)訓(xùn)練主等大小，質(zhì)地不同的物品，使用筷子和筆等。感覺(jué)訓(xùn)練主要訓(xùn)練患者的痛，溫覺(jué)和觸覺(jué)，通過(guò)觸摸紙張，皮毛，布要訓(xùn)練患者的痛，溫覺(jué)和觸覺(jué)，通過(guò)觸摸紙張，皮毛，布類(lèi)及大小，形狀不同的物品，訓(xùn)練