腹膜透析查房..課件

1、Page 1腹膜透析查房.慢行慢行(mn xn)腎衰腎衰期期 腹透及血透護(hù)理腹透及血透護(hù)理 307病區(qū)護(hù)理(hl)查房第一頁，共六十九頁。Page 2腹膜透析查房.病史(bn sh)簡介腹膜透析血液透析個體化護(hù)理方案第二頁，共六十九頁。Page 3腹膜透析查房.病程介紹病程介紹(jisho) 患者陳患者陳* * *，男，男，6464歲?；颊咭驓q。患者因“反復(fù)泡沫尿伴夜尿多反復(fù)泡沫尿伴夜尿多1818尿，尿量減少十尿，尿量減少十一月余一月余”入院。入院。：1.1.慢性腎臟病慢性腎臟病5 5期（血肌酐最高達(dá)期（血肌酐最高達(dá)1000umol/L1000umol/L以上，計算以上，計算eGFReGFR

2、小于小于15ml/min)15ml/min) 2.2.腎性貧血腎性貧血 3.3.高血壓病高血壓病3 3級（很高危組）級（很高危組） 4.24.2型糖尿病型糖尿病 5.5.高尿酸血癥高尿酸血癥 6.6.右前臂動靜脈造瘺術(shù)后右前臂動靜脈造瘺術(shù)后 7.7.右側(cè)腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后右側(cè)腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后 8.8.膽囊切除術(shù)后膽囊切除術(shù)后第三頁，共六十九頁。Page 4腹膜透析查房.,10年年 患者患者1818年前無明顯誘因出現(xiàn)泡沫尿，至我院門診查腎功能年前無明顯誘因出現(xiàn)泡沫尿，至我院門診查腎功能血肌酐血肌酐130umol/L130umol/L，尿蛋白，尿蛋白+ +，僅予，僅予“保腎保腎, ,開同

3、片開同片”口服，此后口服，此后1515年患者血肌酐波年患者血肌酐波動于動于140-240umol/L140-240umol/L之間，反復(fù)就診，間斷藥物口服。近幾年血肌酐進(jìn)行性之間，反復(fù)就診，間斷藥物口服。近幾年血肌酐進(jìn)行性升高，升高，20082008年血肌酐年血肌酐461umol/L461umol/L，0909年年500umol/L500umol/L，1010年升至年升至684umol/L684umol/L，患，患者開始住院從腹膜透析開始等一系列治療。者開始住院從腹膜透析開始等一系列治療。：高血壓?。焊哐獕翰?818年，血壓最高達(dá)年，血壓最高達(dá)210/124mmHg210/124mmHg。（現(xiàn)

4、口服倍他樂克、美。（現(xiàn)口服倍他樂克、美卡素、尼福達(dá)，血壓控制一般，以凌晨升高明顯。）卡素、尼福達(dá)，血壓控制一般，以凌晨升高明顯。）0505年始行膽囊切除術(shù)年始行膽囊切除術(shù)，之后陸續(xù)行動靜脈造瘺術(shù)，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等，之后陸續(xù)行動靜脈造瘺術(shù)，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等，1313年確診年確診2 2型糖尿病。型糖尿病。：神清，精神可，體位自主，慢性病容，面色灰黯，生命體征平穩(wěn)：神清，精神可，體位自主，慢性病容，面色灰黯，生命體征平穩(wěn)，右前臂動靜脈瘺可觸及震顫，聞及血管，右前臂動靜脈瘺可觸及震顫，聞及血管(xugun)(xugun)雜音，隔日行血液透析治雜音，隔日行血液透析治療，療，2424尿量尿量100ml/d

5、100ml/d左右左右,BP:119-195/84-105mmHg,BP:119-195/84-105mmHg波動。波動。第四頁，共六十九頁。Page 5腹膜透析查房.血肌酐進(jìn)行性升高(shn o)，684umol/L開始腹膜透析治療，每日兩次，尿量維持在2000ml/d血肌酐866umol/L，腹透改為(i wi)每日五次，尿量約800ml/d2010年年10月月11月月血肌酐降至798umol/L,出院(ch yun)后每日四次腹透，尿量約450-600ml/d出現(xiàn)右腹股溝斜疝，有腹膜透析相對禁忌癥，再次收治入院, 尿量約100-200ml/d2014年年1月月第五頁，共六十九頁。Page

6、 6腹膜透析查房.于左側(cè)股靜脈置入血透用雙腔導(dǎo)管，每周3次行血液(xuy)透析治療（周二、四、六）2014年年01月月16行右前臂(qinb)動靜脈造瘺術(shù)（后期腎透準(zhǔn)備）1月月17行右側(cè)(yu c)腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)1月月22配合使用右臂造瘺行血透治療，確認(rèn)造瘺成熟穩(wěn)定有效后，拔除左股靜脈雙腔導(dǎo)管3月月14拔除原腹部透析置管，完全使用動靜脈造瘺開始長期血液透析治療3月月19血肌酐血肌酐1020umol/L尿量約尿量約100ml/d左右左右第六頁，共六十九頁。Page 7腹膜透析查房.腹膜腹膜(fm)透析透析第七頁，共六十九頁。Page 8腹膜透析查房.腹膜腹膜(fm)(fm)透析透析腹膜平

7、衡功能測試（腹膜平衡功能測試（P.E.TP.E.T）第八頁，共六十九頁。Page 9腹膜透析查房.腹膜腹膜(fm)透析透析定義定義 腹膜透析腹膜透析是一種清除人體血液中廢物的方法，這種透析不需要(xyo)將血液引出體外，而是利用人體內(nèi)的天然組織腹膜腹膜，做為過濾器來清除血中的廢物。第九頁，共六十九頁。Page 10腹膜透析查房.原理原理 腹膜透析是以腹膜為半透膜，腹膜毛細(xì)血管與透析液之間腹膜透析是以腹膜為半透膜，腹膜毛細(xì)血管與透析液之間進(jìn)行水和溶質(zhì)的交換，電解質(zhì)及小分子物質(zhì)從濃度高的一側(cè)向進(jìn)行水和溶質(zhì)的交換，電解質(zhì)及小分子物質(zhì)從濃度高的一側(cè)向低的一側(cè)移動（彌散低的一側(cè)移動（彌散(msn)(ms

8、n)作用），水分子則從滲透濃度低的一作用），水分子則從滲透濃度低的一側(cè)向滲透濃度高的一側(cè)移動（滲透作用）。提高透析液濃度可側(cè)向滲透濃度高的一側(cè)移動（滲透作用）。提高透析液濃度可達(dá)到清除體內(nèi)水的目的。達(dá)到清除體內(nèi)水的目的。第十頁，共六十九頁。Page 11腹膜透析查房.腹透透析液腹透透析液乳酸鹽- G1.5%（含1.5%葡萄糖/每100ml）黃色(hungs)乳酸鹽- G2.5%（含2.5%葡萄糖/每100ml）綠色第十一頁，共六十九頁。Page 12腹膜透析查房.腹透方式腹透方式(fngsh)有有： 間歇性透析間歇性透析（IPD）急、慢性腎衰伴水潴留者 連續(xù)性透析連續(xù)性透析（CCPD） 非臥床

9、式持續(xù)性透析非臥床式持續(xù)性透析（CAPD）無水潴留者 第十二頁，共六十九頁。Page 13腹膜透析查房.間歇性腹膜透析間歇性腹膜透析 （IPD） 每次2L，留置12小時，每日交換46次。連續(xù)性不臥床連續(xù)性不臥床(w chun)腹膜透析（腹膜透析（CAPD） 一般每日4次，每次2L，日間每次間隔45小時，夜間一次留置912小時，以增加中分子尿毒癥毒素清除。一般每日透析液量為8L。第十三頁，共六十九頁。Page 14腹膜透析查房.腹透置管前宣教腹透置管前宣教(xunjio)及準(zhǔn)備及準(zhǔn)備1.解釋(jish)、鼓勵2.術(shù)前排空膀胱，更衣3.了解過敏史，手術(shù)史，疾病史4.了解患者習(xí)慣用手，選擇管道出口位

10、置5.練習(xí)床上排便，解決便秘6.洗澡，消毒，備皮7.其他第十四頁，共六十九頁。Page 15腹膜透析查房.腹透置管后的觀察腹透置管后的觀察(gunch)及護(hù)理及護(hù)理觀察切口，每1次/1-3日換藥，7-10日拆線(chi xin)術(shù)后當(dāng)日臥床，鼓勵早期下床，保護(hù)傷口，以防漂管觀察管道通暢度，如有阻塞可用100mlNS快速推注，切不可抽吸切不可抽吸，以免將大網(wǎng)膜吸入腹透管微孔以免將大網(wǎng)膜吸入腹透管微孔記錄正負(fù)超量腰帶固定無菌操作，腹透六步法腹透六步法進(jìn)行腹透換液第十五頁，共六十九頁。Page 16腹膜透析查房.腹透六部腹透六部(lib)操作法操作法準(zhǔn)備連接(linji)引流沖洗灌注封管第十六頁，共

11、六十九頁。Page 17腹膜透析查房.預(yù)防預(yù)防(yfng)腹膜炎的護(hù)理腹膜炎的護(hù)理1.環(huán)境，消毒，紫外線消毒2.腹透液溫度37-39為宜，應(yīng)用干燥恒溫箱干燥恒溫箱加熱(ji r)， 忌水加熱忌水加熱。每周消毒 3.無菌操作，質(zhì)量檢查4.腹透管口護(hù)理：1-2次/每周5.了解相關(guān)性腹膜炎相關(guān)性腹膜炎臨床表現(xiàn)： 第十七頁，共六十九頁。Page 18腹膜透析查房.第十八頁，共六十九頁。Page 19腹膜透析查房.5.5.相關(guān)性腹膜炎相關(guān)性腹膜炎臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱、腹痛、排出渾濁的透析液、惡心嘔吐、腹瀉、引流不暢。 以上癥狀符合1種，應(yīng)警惕腹膜炎的發(fā)生，及時留取(li q)腹透液做常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)

12、。第十九頁，共六十九頁。Page 20腹膜透析查房.腹膜腹膜(fm)透析并發(fā)癥透析并發(fā)癥第二十頁，共六十九頁。Page 21腹膜透析查房.預(yù)防腹腔預(yù)防腹腔(fqing)出血出血宣教，保護(hù)減少感染不加或少加藥物預(yù)防低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂： 蛋白攝入1.0g/kg/d;避免淀粉類過多(u du)攝入，禁食糖類；限制水、鈉；其他第二十一頁，共六十九頁。Page 22腹膜透析查房.出院出院(ch yun)指導(dǎo)指導(dǎo)心理、物質(zhì)準(zhǔn)備掌握腹透六步操作步驟保持清潔導(dǎo)管護(hù)理導(dǎo)管護(hù)理加強(qiáng)營養(yǎng)：優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素，鉀適當(dāng)運(yùn)動(yndng)定期復(fù)診，記錄第二十二頁，共六十九頁。Page 23腹膜透析查房.導(dǎo)管護(hù)理導(dǎo)管護(hù)

13、理1.保持出口處干燥，沐浴后吸干，碘伏消毒，百多 邦涂抹，敷料（植入6周后可不覆蓋）固定。2.勿用酒精消毒3.沖淋，勿浸泡4.勿擅用藥物5.皮膚(p f)瘙癢時，勿撓抓、灑粉6.勿拉緊牽扯導(dǎo)管7.如管路與接頭分離，于近心處夾緊透析管，覆蓋如管路與接頭分離，于近心處夾緊透析管，覆蓋 干凈紗布就醫(yī)。干凈紗布就醫(yī)。 第二十三頁，共六十九頁。Page 24腹膜透析查房.腹膜腹膜(fm)平衡功能測試平衡功能測試標(biāo)準(zhǔn)P.E.T基本原理 在一定(ydng)條件下，檢測腹膜透析液和血液中肌酐肌酐和葡葡萄糖萄糖濃度的比值，據(jù)此確定患者腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的類型。 第二十四頁，共六十九頁。Page 25腹膜透析查房.步驟

14、步驟(bzhu)-零滯期、兩小時零滯期、兩小時(xiosh)、四小時、四小時(xiosh)、二十四小時、二十四小時(xiosh)預(yù)處理預(yù)處理做P.E.T前夜前夜應(yīng)先將1.5%1.5%的腹透液存留腹 腔8-128-12小時（不放）第二十五頁，共六十九頁。Page 26腹膜透析查房.試驗當(dāng)日試驗當(dāng)日準(zhǔn)備2.5%2.5%透析液一袋（2L左右），加溫患者取站或坐位，2020分鐘分鐘內(nèi)將前夜（存留8-12小時1.5%的透析 液）全部引流出，稱重。 取仰臥位，將加溫過的2.5%透析液1010分鐘分鐘內(nèi)全部灌注入(zh r)腹腔 （每分鐘灌注200ml，每2分鐘需左右翻身，充分接觸）當(dāng)2.5%透析液全部灌注

15、完畢即為零滯期（零滯期（0 0小時），小時），即刻引流出200ml透析液后夾閉，同時碘伏消毒透析袋注藥口肝素帽5分鐘，搖晃透析袋2-3次混勻標(biāo)本，從注藥口抽出10ml注入0小時試管內(nèi)送檢，剩余190ml灌注回腹腔。 第二十六頁，共六十九頁。Page 27腹膜透析查房.回輸透析液后開始重新計時，于腹腔(fqing)內(nèi)停留2小時（即為2小小時時采樣）再次引流出200ml透析液夾閉，搖晃2-3次混勻標(biāo)本，碘伏消毒透析袋注藥口肝素帽5分鐘，再從注藥口抽出10ml注入2 2小時試管小時試管內(nèi)送檢，剩余190ml仍灌注回腹腔。同時加抽同時加抽2 2小時血標(biāo)本小時血標(biāo)本 排空前液，換新的透析液繼續(xù)透析，下一

16、次2.5%透析液于腹腔內(nèi)停留4小時小時，患者取站或坐姿，于20分鐘左右將透析液全部排出體外，搖晃整袋2-3次混勻，同前法抽取10ml于4小時試管小時試管內(nèi)，稱重整袋并記錄。 一天全部腹透治療完成后（約4-6袋），同前法消毒、搖晃，從每袋透析液中抽取約2ml注入24小時試管小時試管內(nèi)（總計約10ml）混勻送檢，全部稱重記錄透析液量。第二十七頁，共六十九頁。Page 28腹膜透析查房.標(biāo)本標(biāo)本(biobn)處理處理1.血及透析液標(biāo)本未能及時送檢時，可置于4冰箱 內(nèi)1-3天。透析液標(biāo)本也可冷凍，但冷凍后的標(biāo)本 在37下完全融化2小時，充分混勻后送檢。2.由于透析液內(nèi)肌酐濃度肌酐濃度值會受其所含葡萄糖

17、葡萄糖干擾， 所以(suy)必須先以血液標(biāo)本予以矯正。第二十八頁，共六十九頁。Page 29腹膜透析查房.腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)功能分類功能分類高運(yùn)轉(zhuǎn)高運(yùn)轉(zhuǎn)：腹膜對葡萄糖平衡作用快，對肌酐清除能力強(qiáng)，但超 濾能力差，適合短時透析NIPD、DAPD高平均運(yùn)轉(zhuǎn)高平均運(yùn)轉(zhuǎn)：對肌酐和水清除能力適中，適合做CCPD或標(biāo)準(zhǔn) CAPD。其透析量可根據(jù)體表面積及殘余腎功能調(diào)整 低平均轉(zhuǎn)運(yùn)低平均轉(zhuǎn)運(yùn)：平衡作用慢，初期可行CCPD或CAPD 。當(dāng)殘 余腎功能喪失(sngsh)時，宜行大劑量CAPD方式低運(yùn)轉(zhuǎn)低運(yùn)轉(zhuǎn)：超濾良好，但對毒素清除能力差，故宜行大劑量CAP D或血液透析。第二十九頁，共六十九頁。

18、Page 30腹膜透析查房.30第三十頁，共六十九頁。Page 31腹膜透析查房.31第三十一頁，共六十九頁。Page 32腹膜透析查房.32 血液透析（血液透析（HemodialysisHemodialysis），簡稱血透，通俗的說法也稱之為），簡稱血透，通俗的說法也稱之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術(shù)的一種。其利用半透膜原理，通過擴(kuò)人工腎、洗腎，是血液凈化技術(shù)的一種。其利用半透膜原理，通過擴(kuò)散、對流體內(nèi)各種有害以及散、對流體內(nèi)各種有害以及(yj)(yj)多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液的目的，并吸達(dá)到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的出體外，達(dá)到凈化血液

19、的目的，并吸達(dá)到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。目的。 注：Hemodialysis，Hemo指血液，dialysis來自希臘語，意思是釋放出某些物質(zhì)。 第三十二頁，共六十九頁。Page 33腹膜透析查房.33血透是能代替部分腎功能，清除血液中有害物質(zhì)，糾正(jizhng)體內(nèi)電解質(zhì)與維持酸堿平衡的體外血液透析裝置。 第三十三頁，共六十九頁。Page 34腹膜透析查房.34排泄對機(jī)體排泄對機(jī)體(jt)(jt)有害的代謝產(chǎn)有害的代謝產(chǎn)物物維持維持(wich)(wich)水代謝水代謝平衡平衡維持人體內(nèi)環(huán)境維持人體內(nèi)環(huán)境(hunjng)(hunjng)酸堿度的平衡酸堿度的平衡協(xié)助維持血壓協(xié)助維持血壓產(chǎn)

20、生促紅素產(chǎn)生促紅素影響影響CaCa在骨胳上的沉積在骨胳上的沉積維持人體內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)的平衡維持人體內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)的平衡血液透析可替代腎臟的部分功能第三十四頁，共六十九頁。Page 35腹膜透析查房.35協(xié)助維持協(xié)助維持(wich)(wich)血壓血壓產(chǎn)生產(chǎn)生(chnshng)(chnshng)促紅素促紅素影響影響(yngxing)(yngxing)CaCa在骨胳上的沉積在骨胳上的沉積腎臟的部分功能第三十五頁，共六十九頁。Page 36腹膜透析查房.361,急性(jxng) 2,慢性 3,萎縮,壞死第三十六頁，共六十九頁。Page 37腹膜透析查房.37引起引起(ynq)(ynq)腎衰竭的原因腎衰竭

21、的原因 先天性疾病(jbng) 系統(tǒng)性疾病 腎硬化疾病 慢性腎孟炎 慢性腎小球腎炎 糖尿病 其它 第三十七頁，共六十九頁。Page 38腹膜透析查房.38 血透的適應(yīng)癥：血透的適應(yīng)癥：(1)尿毒癥綜合征。 (2)容量負(fù)荷過重所致的腦水腫，肺水腫及高血壓。 (3)尿毒癥并神經(jīng)、精神癥狀。 (4)尿毒癥性心包炎。 (5)血尿素氮28mmo1L，血肌酐530840mo1L。 (6)Ccrl0mlmin。 (7)血鉀65mmolL。 (8)HCO3一68mmolL(15% voI)。 (9)尿毒癥性貧血，Hb60gL，HCT80mgL。 急癥透析指征急癥透析指征: :(1)高鉀血癥。 (2)肺水腫。

22、(3)尿毒癥腦病。 (4)尿毒癥心包炎。第三十八頁，共六十九頁。Page 39腹膜透析查房.39透析過程： 透析開始(kish)時，將患者的血液經(jīng)血管通路導(dǎo)入動脈管道、去泡器，到達(dá)秀析器。血液和透析液借助于透析器內(nèi)的半透膜進(jìn)行逆流交換，交換后的透析液進(jìn)入廢液槽被棄去，而被“凈化”的血液經(jīng)過去泡器、靜脈管道從靜脈血管通路重新輸入患者體內(nèi)，以達(dá)到“清洗”的目的。 第三十九頁，共六十九頁。Page 40腹膜透析查房.40澄清一個概念：凈化過程是在機(jī)外的透析器內(nèi)澄清一個概念：凈化過程是在機(jī)外的透析器內(nèi)完成，而血液并不進(jìn)入機(jī)器完成，而血液并不進(jìn)入機(jī)器(j q)(j q)，血透機(jī)僅僅，血透機(jī)僅僅為此過程提

23、供相應(yīng)的條件為此過程提供相應(yīng)的條件 中空纖維型透析器 (簡稱濾器)中空纖維血液(xuy)流入血液(xuy)流出 (回身體)(從洗腎機(jī)) 透析液流入濾器 透析液流出濾器 (回洗腎機(jī))濾器頂蓋濾器頂蓋內(nèi)空心纖維的切面第四十頁，共六十九頁。Page 41腹膜透析查房.41 血透的禁忌癥 (1)嚴(yán)重心功能不全。 (2)嚴(yán)重心律失常。 (3)有明顯出血傾向。 (4)出現(xiàn)休克或血壓偏低，收縮壓低于10.6kPa(80mmHg)。 (5)近期(jn q)大手術(shù)患者。第四十一頁，共六十九頁。Page 42腹膜透析查房.42血透的并發(fā)癥：即刻并發(fā)癥即刻并發(fā)癥 每次血透過程中或血透結(jié)束后幾小時內(nèi)發(fā)生的與透析本身(

24、bnshn)有關(guān)的并發(fā)癥。 (一一)失衡綜合征：失衡綜合征： 常見于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明顯的患常見于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明顯的患者，尤其多見于初次透析及透析誘導(dǎo)期。者，尤其多見于初次透析及透析誘導(dǎo)期。(二二)低血壓：低血壓：血透最常見的并發(fā)癥。血透最常見的并發(fā)癥。(三三)低氧血癥：低氧血癥：多見于醋酸鹽透析。多見于醋酸鹽透析。(四四)心律失常：心律失常：常由低鉀血癥引起，低鉀原因多為反復(fù)使用低鉀或無常由低鉀血癥引起，低鉀原因多為反復(fù)使用低鉀或無鉀透析液。鉀透析液。 第四十二頁，共六十九頁。Page 43腹膜透析查房.43即刻即刻(jk)并發(fā)癥并發(fā)癥(五五)心包填塞

25、：心包填塞：臨床表現(xiàn)為：血壓進(jìn)行性下降，伴休克征象；臨床表現(xiàn)為：血壓進(jìn)行性下降，伴休克征象；頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升高；心界擴(kuò)大，心頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升高；心界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)；音遙遠(yuǎn)；B超見心包大量積液等。超見心包大量積液等。(六六)溶血：溶血：多由透析液失常多由透析液失常(shchng)及透析機(jī)故障引起。及透析機(jī)故障引起。(七七)空氣栓塞：空氣栓塞：由于透析機(jī)有完善的監(jiān)控措施，空氣栓塞很少發(fā)生，多由由于透析機(jī)有完善的監(jiān)控措施，空氣栓塞很少發(fā)生，多由操作失誤或管道破損引起。操作失誤或管道破損引起。(八八)腦出血：腦出血：維持性血透患者的主要死亡原因之一。維持性血透患

26、者的主要死亡原因之一。(九九)硬膜下血腫：硬膜下血腫：常見原因有：頭部外傷、抗凝、過度超濾、高常見原因有：頭部外傷、抗凝、過度超濾、高血壓等。血壓等。第四十三頁，共六十九頁。Page 44腹膜透析查房.44遠(yuǎn)期遠(yuǎn)期(yun q)并發(fā)癥并發(fā)癥 1、高血壓：主要由于水鈉潴留、腎素血管緊張素系統(tǒng)活性增、高血壓：主要由于水鈉潴留、腎素血管緊張素系統(tǒng)活性增高、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性上升等原因引起。高、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性上升等原因引起。2. 左心功能不全：其病因除高血壓、水鈉潴留外，還與貧左心功能不全：其病因除高血壓、水鈉潴留外，還與貧血、酸中毒、內(nèi)瘺、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等有關(guān)血、酸中毒、內(nèi)瘺、電解質(zhì)紊亂、

27、營養(yǎng)不良等有關(guān)(yugun)。3. 冠脈疾?。憾嘤稍泄跔顒用}粥樣硬化基礎(chǔ)上過度超濾冠脈疾?。憾嘤稍泄跔顒用}粥樣硬化基礎(chǔ)上過度超濾造成冠脈缺血引起。造成冠脈缺血引起。第四十四頁，共六十九頁。Page 45腹膜透析查房.45遠(yuǎn)期遠(yuǎn)期(yun q)并并發(fā)癥發(fā)癥 4. 心包炎：心包炎：5. 肺水腫：肺水腫：6. 胸腔積液：滲出性為主。胸腔積液：滲出性為主。7. 消化道疾?。喊ㄊ车姥?、胃炎、胃潰瘍、胃排空消化道疾?。喊ㄊ车姥?、胃炎、胃潰瘍、胃排空(pi kn)延遲及消化道出血等。延遲及消化道出血等。第四十五頁，共六十九頁。Page 46腹膜透析查房.46遠(yuǎn)期遠(yuǎn)期(yun q)并發(fā)癥并發(fā)癥8. 腸

28、缺血、腸梗死腸缺血、腸梗死(n s)：9. 肝臟疾病：肝臟疾病：10. 透析相關(guān)性腹水：透析相關(guān)性腹水：11. 貧血：貧血：12繼發(fā)性甲旁亢與腎性骨?。豪^發(fā)性甲旁亢與腎性骨病：13泌尿生殖系統(tǒng)：。泌尿生殖系統(tǒng)：。 14神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：15皮膚：皮膚：第四十六頁，共六十九頁。Page 47腹膜透析查房.47血透護(hù)理血透護(hù)理(1)透析前的護(hù)理：應(yīng)做好患者的心理疏導(dǎo)，向患者本人和家屬充分透析前的護(hù)理：應(yīng)做好患者的心理疏導(dǎo)，向患者本人和家屬充分解釋血透治療的原理及效果，講解解釋血透治療的原理及效果，講解(jingji)相關(guān)血透知識相關(guān)血透知識,有效利用患有效利用患者家庭的支持。者家庭的支持。每次透

29、析前要測體重、脈搏、血壓、體溫、呼吸。抽血查每次透析前要測體重、脈搏、血壓、體溫、呼吸。抽血查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌酐、血尿素氮、血肌酐、CO2CP，凝血酶原活動度，血紅，凝血酶原活動度，血紅蛋白等，以了解患者心、肺、肝、腎功能狀態(tài)及貧血、感染、出蛋白等，以了解患者心、肺、肝、腎功能狀態(tài)及貧血、感染、出凝血情況。如患者血紅蛋白凝血情況。如患者血紅蛋白50g/L應(yīng)輸血。血壓偏低可靜脈輸注右應(yīng)輸血。血壓偏低可靜脈輸注右旋糖酐或輸血，糾正低血壓后，再行血透；透析前應(yīng)檢查透析器各部件旋糖酐或輸血，糾正低血壓后，再行血透；透析前應(yīng)檢查透析器各部件的運(yùn)輸是否正常。的運(yùn)輸是否正常。第四十七頁，

30、共六十九頁。Page 48腹膜透析查房.48 (2)透析時患者應(yīng)每隔透析時患者應(yīng)每隔3060分鐘記錄體溫、呼吸、脈搏、血壓一分鐘記錄體溫、呼吸、脈搏、血壓一次，危重病人應(yīng)每隔次，危重病人應(yīng)每隔1530分鐘記錄一次，以便及時發(fā)現(xiàn)透析時可分鐘記錄一次，以便及時發(fā)現(xiàn)透析時可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時處理。同時能發(fā)生的并發(fā)癥，及時處理。同時(tngsh)，按記錄結(jié)果及時調(diào)整透，按記錄結(jié)果及時調(diào)整透析方案。析方案。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察并做好心肺復(fù)蘇的一切準(zhǔn)備工作。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察并做好心肺復(fù)蘇的一切準(zhǔn)備工作。血透護(hù)理血透護(hù)理(hl)第四十八頁，共六十九頁。Page 49腹膜透析查房.49 （3）透析后須測體溫、呼吸、

31、脈搏、血壓、體重。抽血查肌酐、尿素）透析后須測體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重。抽血查肌酐、尿素氮、氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP必要必要(byo)時查時查Ca2+ 、P3-以決定透析效果以決定透析效果，有無電解質(zhì)紊亂，并做相應(yīng)調(diào)整，同時為下一次制定透析方案做準(zhǔn)備。，有無電解質(zhì)紊亂，并做相應(yīng)調(diào)整，同時為下一次制定透析方案做準(zhǔn)備。 血透的病人用藥很多，而藥物大部分經(jīng)肝或腎臟排泄，所以應(yīng)避免使用腎血透的病人用藥很多，而藥物大部分經(jīng)肝或腎臟排泄，所以應(yīng)避免使用腎毒性藥物。毒性藥物。 在透析中還應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，預(yù)防感染。做好透前、透后機(jī)器、在透析中還應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，預(yù)防感染。做好透前

32、、透后機(jī)器、器械及透析器的消毒；保持內(nèi)、外瘺局部清潔、干燥；非透析人員接送患者器械及透析器的消毒；保持內(nèi)、外瘺局部清潔、干燥；非透析人員接送患者應(yīng)戴口罩、帽子。應(yīng)戴口罩、帽子。第四十九頁，共六十九頁。Page 50腹膜透析查房. 動靜脈內(nèi)瘺是指將鄰近的動脈、靜脈是指將鄰近的動脈、靜脈(jngmi)血管，通過外科手術(shù)吻合起來建立的血管，通過外科手術(shù)吻合起來建立的血流通道，經(jīng)過這個通道動脈血流至靜脈血流通道，經(jīng)過這個通道動脈血流至靜脈(jngmi)內(nèi)，靜脈內(nèi)，靜脈(jngmi)由于由于血流量增加，壓力增高，靜脈血流量增加，壓力增高，靜脈(jngmi)血管擴(kuò)張，形成動脈化的血管。血管擴(kuò)張，形成動脈化

33、的血管。第五十頁，共六十九頁。Page 51腹膜透析查房. 理想(lxing)的動靜脈內(nèi)瘺 能提供足夠的血流量（能提供足夠的血流量（300ml/min），又不至于發(fā)生動脈瘤和血栓），又不至于發(fā)生動脈瘤和血栓形成；形成；位置表淺易穿刺位置表淺易穿刺(chunc)，易止血，不影響患者的日常生活和活動，無，易止血，不影響患者的日常生活和活動，無明顯副作用，可長期使用且又安全可靠。明顯副作用，可長期使用且又安全可靠。第五十一頁，共六十九頁。Page 52腹膜透析查房. 動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理(hl)1、用軟枕頭抬高術(shù)側(cè)肢體，一般略高于心臟、用軟枕頭抬高術(shù)側(cè)肢體，一般略高于心臟 位置。位置。2、避免術(shù)側(cè)肢體

34、暴露于過熱或過冷的環(huán)境，、避免術(shù)側(cè)肢體暴露于過熱或過冷的環(huán)境， 衣袖寬松，包扎松緊適度，術(shù)側(cè)肢體勿受衣袖寬松，包扎松緊適度，術(shù)側(cè)肢體勿受 壓，有利于肢體血液回流。壓，有利于肢體血液回流。3、保持手術(shù)創(chuàng)面清潔干燥，預(yù)防感染、保持手術(shù)創(chuàng)面清潔干燥，預(yù)防感染(gnrn)。4、注意觀察手術(shù)部位有無出血等異常。、注意觀察手術(shù)部位有無出血等異常。5、禁止在造瘺側(cè)肢體量血壓、輸血、輸液、采血等。、禁止在造瘺側(cè)肢體量血壓、輸血、輸液、采血等。第五十二頁，共六十九頁。Page 53腹膜透析查房. 動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理(hl)6、每天檢查動靜脈內(nèi)瘺是否通暢，監(jiān)測、每天檢查動靜脈內(nèi)瘺是否通暢，監(jiān)測(jin c)血管震

35、顫、血管雜血管震顫、血管雜音，有異常及時處理。音，有異常及時處理。7、術(shù)后約、術(shù)后約1014天拆線；術(shù)后天拆線；術(shù)后6周根據(jù)內(nèi)瘺成熟情況可開始試用。周根據(jù)內(nèi)瘺成熟情況可開始試用。第五十三頁，共六十九頁。Page 54腹膜透析查房.內(nèi)瘺血管(xugun)的早期干預(yù) 術(shù)后術(shù)后12小時在專業(yè)護(hù)士小時在專業(yè)護(hù)士(h shi)的指導(dǎo)下進(jìn)行的指導(dǎo)下進(jìn)行“健瘺操健瘺操”鍛煉，鍛煉，初期不主張病人自行進(jìn)行，防止出現(xiàn)意外。初期不主張病人自行進(jìn)行，防止出現(xiàn)意外。第五十四頁，共六十九頁。Page 55腹膜透析查房.內(nèi)瘺血管(xugun)的早期干預(yù)避免各種縮血管因素的刺激避免各種縮血管因素的刺激 寒寒 冷：糖尿病病人

36、季節(jié)更換時注意保暖。冷：糖尿病病人季節(jié)更換時注意保暖。 出出 汗：避免脫水過多、低血糖等。汗：避免脫水過多、低血糖等。 低血壓：提高膠體滲透壓，隨時調(diào)整低血壓：提高膠體滲透壓，隨時調(diào)整(tiozhng)降壓降壓 藥。藥。 疼疼 痛：避免劇烈運(yùn)動、外力撞擊。痛：避免劇烈運(yùn)動、外力撞擊。 壓壓 迫：衣服寬松，睡姿正確。迫：衣服寬松，睡姿正確。第五十五頁，共六十九頁。Page 56腹膜透析查房.術(shù)后術(shù)后2小時：傷口無滲血、無感染，輕抬前小時：傷口無滲血、無感染，輕抬前 臂做上舉運(yùn)動臂做上舉運(yùn)動50次，次，每每2小時重復(fù)一次。小時重復(fù)一次。術(shù)后術(shù)后24小時：前臂與上臂小時：前臂與上臂(shngb)呈呈

37、60度上下輕擺動，做輕微運(yùn)動度上下輕擺動，做輕微運(yùn)動100次，每次，每2小時重復(fù)一次小時重復(fù)一次術(shù)后術(shù)后10天：拆線后傷口愈合，前臂與上臂呈天：拆線后傷口愈合，前臂與上臂呈60度上下用力擺動，度上下用力擺動，做握拳運(yùn)動做握拳運(yùn)動200次，每次，每4小時重復(fù)一次，必要時間斷阻斷血管，促進(jìn)小時重復(fù)一次，必要時間斷阻斷血管，促進(jìn)“瘺瘺”的成熟。的成熟?！敖’洸佟迸嘤?xùn)(pixn)方法第五十六頁，共六十九頁。Page 57腹膜透析查房. 成功(chnggng)的動靜脈內(nèi)瘺手摸到動靜脈內(nèi)瘺的血管上可感覺有血液流動的震顫，也即稱手摸到動靜脈內(nèi)瘺的血管上可感覺有血液流動的震顫，也即稱為為“貓顫貓顫”。動靜脈造

38、瘺的手臂放在枕頭上人側(cè)睡或?qū)⑹直鄯旁诙跃鶗屿o脈造瘺的手臂放在枕頭上人側(cè)睡或?qū)⑹直鄯旁诙跃鶗牭酱蚶讟拥穆曇袈牭酱蚶讟拥穆曇?shngyn)，也即稱為，也即稱為“血管雜音血管雜音”。動靜脈瘺的血管充盈明顯，有比較好的彈性。動靜脈瘺的血管充盈明顯，有比較好的彈性。第五十七頁，共六十九頁。Page 58腹膜透析查房. 動靜脈內(nèi)瘺失敗動靜脈內(nèi)瘺失敗(shbi)的原因的原因 健康因素健康因素(yn s)： 由于糖尿病、高血壓、高血脂、低血壓、心臟病、感染、損由于糖尿病、高血壓、高血脂、低血壓、心臟病、感染、損傷、血粘度過高等諸多因素均可直接造成動靜脈內(nèi)瘺血栓形成。傷、血粘度過高等諸多因素均可直接造

39、成動靜脈內(nèi)瘺血栓形成。 第五十八頁，共六十九頁。Page 59腹膜透析查房. 動靜脈內(nèi)瘺失功的原因動靜脈內(nèi)瘺失功的原因(yunyn) 動靜脈內(nèi)瘺維護(hù)不當(dāng)動靜脈內(nèi)瘺維護(hù)不當(dāng)(b dn)： *血容量不足，低血壓導(dǎo)致血栓形成，內(nèi)瘺閉塞血容量不足，低血壓導(dǎo)致血栓形成，內(nèi)瘺閉塞 *穿刺后長時間或長強(qiáng)度壓迫止血造成血流阻斷穿刺后長時間或長強(qiáng)度壓迫止血造成血流阻斷 *過早使用過早使用第五十九頁，共六十九頁。Page 60腹膜透析查房.內(nèi)瘺的并發(fā)癥1，穿刺、壓迫不當(dāng)?shù)钠は卵[，穿刺、壓迫不當(dāng)?shù)钠は卵[2，抗凝劑使用量不足、低，抗凝劑使用量不足、低 血壓造成的血管閉塞血壓造成的血管閉塞(bs) 3，出血，出血4

40、，感染，感染5，假性動脈瘤，假性動脈瘤第六十頁，共六十九頁。Page 61腹膜透析查房.發(fā)生血腫(xuzhng)的處理方法常為吻合口穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫。常為吻合口穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫。壓迫壓迫一旦出血立即在腫脹處進(jìn)行冷敷或一旦出血立即在腫脹處進(jìn)行冷敷或50%硫酸鎂濕敷，硫酸鎂濕敷，24小時小時(xiosh)后后濕熱敷。濕熱敷。通知醫(yī)生減少抗凝劑的用量。通知醫(yī)生減少抗凝劑的用量。第六十一頁，共六十九頁。Page 62腹膜透析查房.發(fā)生(fshng)血栓的表現(xiàn) 聽：用聽診器放在瘺口處聽不到聽：用聽診器放在瘺口處聽不到(b do)清楚的血清楚的血 流沖擊音或聲音減弱流沖擊音或聲音減弱 摸：用手指觸摸造瘺口處，摸：用手指觸摸造瘺口處， 感覺不到有力感覺不到有力 的震顫或震顫減弱的震顫或震顫減弱 自我感覺：造瘺處血管疼痛自我感覺：造瘺處血管疼痛 此時應(yīng)立即就診，及早溶栓。此時應(yīng)立即就診，及早溶栓。第六十二頁，共六十九頁。Page 63腹膜透析查房.動靜脈內(nèi)瘺感染(gnrn)的表現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛，有時伴內(nèi)瘺閉塞；嚴(yán)重動靜脈內(nèi)瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛，有時伴內(nèi)瘺閉塞；嚴(yán)重時會有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀時會有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀(zhngz