失血性休克病人的補液問題

1、失血性休克病人的失血性休克病人的補液問題補液問題 失血性休克定義失血性休克定義 失血性休克是指由各種原因（如創(chuàng)傷，手術意外等）引起的血液或血漿急性大量丟失，而導致的有效循環(huán)血量與心輸出量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程，是臨床常見的危重綜合征之一。失血性休克時組織細胞氧合障礙，可引起急性應激狀態(tài)、全身炎性反應綜合征，并發(fā)多器官功能障礙綜合征，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭。 搶救失血性休克最主要的措施包括有效止血，合理的液體治療以及積極保護重要臟器功能。隨著對失血性休克本質的認識加深，強調控制病因是治療的根本措施，早期液體治療是重點。只有恢復血容量才能提高失血性休克的治療效果，

2、降低死亡率。臨床上失血量的判斷臨床上失血量的判斷 視覺判斷： 即靠肉眼觀察出血量的多少。 1根據(jù)血壓和心率變化判斷 ：（1）動脈壓（ABP）降至80mmHg以下，或高血壓較原水平下降20%以上，或脈壓低于20mmHg。（2）正壓通氣ABP下降超過10mmHg，常提示血容量減少10%，這項指標較CVP更敏感。 2低血容量程度： 3估計失血量（%） 收縮壓kPa（mmHg） 脈率（次/min）15-20 10.6-12.0（80-90） 100-120 20-40 8.0-10.6（60-80） 120 40 4.5L/（minm2），氧運輸（DO2） 550ml/(minm2)，以及氧耗量（VO

3、2）170ml/(minm2)。不同液體的選擇意義不同液體的選擇意義補液種類4. 晶體液與膠體液組合輸注3.膠體液2.7.5% 高滲氯化鈉1. 等滲晶體液 （1）等滲晶體液(1)乳酸林格液：臨床常用；可跨血管半透膜自動分布；主要作用是細胞外間隙擴容，血管內擴容有限；達到血管內擴容目的，常需補充失血量的3-4倍；在體內和血管內停留時間較短 乳酸林格液可引起低鈉、酸中毒和肝功能不全造成的乳酸負荷增加；大量輸入乳酸林格液可能出現(xiàn)水腫、血液稀釋、低蛋白血癥、鈉過多并發(fā)癥。(2)生理鹽水：0.9%的氯化鈉PH5.6，不含其它電解質；氯離子高于血漿，輸入過多可致高鈉和高氯血癥；已被乳酸鈉林格液取代。 (3

4、)5%葡萄糖液：應用目的在于預防低血糖,降低蛋白質分解代謝；5%葡萄糖液是不含電解質的等滲液，可有效補充體內水份；輸注時不會使紅細胞溶解；成人糖的基礎消耗量240- 300mg/kg/h，輸注240ml/h即可以補充；麻醉手術期間應激反應，兒茶酚胺、皮質醇、生長激素增加，導致胰島素分泌相對不足，糖利用下降，結果血糖升高；高血糖可使腦缺血、缺氧加重、白細胞功能抑制；失血性休克液體治療，對葡萄液應限制使用；（2）7.5%高滲氯化鈉高滲氯化鈉（1）特點：用較小容量可獲得較好的復蘇效果，在失血性休克中應用受到重視；能快速升高血壓，增加心排血量，達到改善病人的循環(huán)功能外，還有對心肺功能干擾小，不增加顱內

5、壓等優(yōu)點；嚴重顱腦外傷伴失血性休克輸7.5%高滲氯化鈉使ICP明顯降低，可改善局部腦血流和腦的氧供；對心肺功能差者以高滲氯化鈉復蘇好；7.5%高滲氯化鈉降低顱內壓的作用機制與甘露醇相似，尤其是對頑固性顱內高壓的治療有效；（2）原理：利用高滲氯化鈉溶液的滲透力，使水從相對低滲的細胞內轉移到血管內；高滲氯化鈉與等滲晶體液一樣，經血管滲出，使血容量很快下降，為維護血液動力學穩(wěn)定，需繼續(xù)容量補充；經研究，合用膠體液時，用高滲氯化鈉才能較長時間維持擴容；（3）7.5%高滲氯化鈉小容量液體復蘇：7.5%NaCl的配制 = 10% NaCl 220ml+0.9%NaCl 180ml，靜滴4-5ml/kg；7

6、.5% NaCl 50ml，3-4min內靜滴，15mi后重復1次，30min后再重復一次，4小時內不得超過400ml；創(chuàng)傷性腦損傷開顱血腫清除去骨瓣減壓發(fā)生低血壓，給大量等滲晶體液可致嚴重腦膨脹。在甘露醇脫水治療無效時，靜滴7.5%高滲氯化鈉2ml/kg，2ml/min，1h后顱內壓明顯下降，腦灌注壓升高； （3）膠體液）膠體液（1）理想的膠體液的特性：溶液穩(wěn)定能長時間保存；無致熱源，抗原和毒性物質；能達到一定的膠體滲透壓（COP），而且半衰期為幾小時；代謝排泄完全，對機體不產生有害不良反應；不引起凝血障礙，溶血，血細胞凝聚或影響交叉配血試驗； 膠體液的種類膠體液的種類新鮮冰凍血漿： 已公認

7、不用于擴容治療，只用于糾正凝血因子缺乏；機體維持正常的凝血功能，只需血漿凝血因子正常水平的30%即可；給10-15ml/kg，可將血漿凝血因子水平提高到正常的40%左右。人體白蛋白：理論上更接近生理狀態(tài)的膠體液，分子量60 000，可用來擴容和糾正低蛋白血癥；近年來白蛋白的作用和應用受到極大挑戰(zhàn)；每克白蛋白結合水18ml；白蛋白不但不降低死亡率，反而有證據(jù)增加死亡率；休克時白蛋白從血管內溢出，造成組織間隙水腫，氧擴散障礙，促進多器官衰竭發(fā)生；白蛋白還影響血漿的抗氧化能力，影響內皮細胞粘附分子的表達；血清鈣離子降低；白蛋白不作為心肺復蘇等重癥搶救用藥。 右旋糖酐：6%右旋糖酐（D70）和10%右

8、旋糖酐（D40）平均分子量70 000和40 000；特點有中效血管內擴容效應和改善循環(huán)；不良反應有：過敏反應為0.07-1.1%心搏停止高于白蛋白、淀粉和明膠類；急性腎功能衰竭見于低分子右旋糖酐，當尿量25ml/h，不主張輸右旋糖酐；出血傾向，通過損害血小板粘附，降低第因子和促進纖維蛋白溶解等干擾凝血機制；干擾血型檢驗和交叉配血試驗；右旋糖酐的劑量應限制在15ml/kg/24h。羥乙基淀粉：6%賀斯（HES200/0.5）為等滲液，平均分子量200000,取代級0.5；低取代級的特點是安全。輸入后峰值血漿增量100%，維持4h的平臺期?？删S持循環(huán)穩(wěn)定4-8h。推薦最大日劑量33ml/kg。此

9、劑量對凝血功能無影響。706代血漿其平均分子量20 000，有很高的克分子取代級（0.9）。擴容效力低，時間30h。對腎功能有不良影響。新一代羥乙基淀粉（HES130/0.4）萬汶均分子量130 000，克分子取代級0.4，與HES200/0.5相比對凝血、肝、腎功能的影響大大降低。明膠：4%琥珀酰明膠（血定安/佳樂施）平均分子量35 000，輸入后滲透壓峰值達34mmol/L。容量效應相當于輸入量。血管內半衰期為4h，對肝腎功能無影響。對凝血功能干擾小，分子帶負電荷,對紅細胞有保護作用。無體內蓄積，用量無需加以限制。過敏反應低。尿聯(lián)明膠（血代）其平均分子量35000，膠體滲透壓25.7-28

10、.7mmol/L。擴容性能與4%琥珀明膠相似，溶液中鈣離子濃度高（6.26mmol/L）與血漿并用時可出現(xiàn)凝血現(xiàn)象。 (1)嚴重失血性休克：首選6%羥乙基溶液（HES200/0.5）與乳酸鈉林格液。 7.5%NaCl50ml+6%右旋糖酐70ml，3-5min內靜滴，15min后重復一次，30min后再重復一次。 霍姆：4.2NaCl+6%賀斯250-500ml。腎功能受損者選用4%琥珀酰明膠（血定安）與乳酸鈉林格液。（2）晶體液與膠體液的比例應視液體總量定右旋糖酐1000ml； 6%HES(200/0.5) 1500ml(27-36ml/kg) 4%琥珀酰明膠1500-2000ml，無需加以

11、限制。 （4）晶體液與膠體液組合輸注不同擴容液提高血管內容量比較不同擴容液提高血管內容量比較輸注輸注1000ml高分高分子羥乙基淀粉提高子羥乙基淀粉提高血管內容量約血管內容量約750ml輸注輸注1000ml白白蛋白提高血管內蛋白提高血管內容量約容量約500ml晶體液與膠體液提高血管內容量比較輸注輸注1000ml生生理鹽水提高血管理鹽水提高血管內容量約內容量約200ml6. 組織間液的流動及細胞間液擴張的必然結果，為積聚液體向細胞外液和血漿組織間液的流動及細胞間液擴張的必然結果，為積聚液體向細胞外液和血漿流動與返回，即所謂的流動與返回，即所謂的“反復蘇反復蘇”。對大多數(shù)病人，這種流動大約發(fā)生在術后。對大多數(shù)病人，這種流動大約發(fā)生在術后第三天。如心血管系統(tǒng)和腎臟無法有效地轉運和排除流動液體，則可能發(fā)生低第三天。如心血管系統(tǒng)和腎臟無法有效地轉運和排除流動液體，則可能發(fā)生低血壓和肺水腫。血壓和肺水腫?？傊а孕菘说囊后w治療是一個非常復雜的過程，應根據(jù)病人的損傷程度，總之，失血性休克的液體治療是一個非常