遵義中醫(yī)院護理人員中醫(yī)藥知識培訓(病因課件)(本院模版)

1、質(zhì)控科質(zhì)控科 羅世希羅世希2015年年6月月 第第五五章病因章病因病機病機第一節(jié)第一節(jié) 病因病因 導致疾病發(fā)生的原因，導致疾病發(fā)生的原因，稱為病因，又稱為致病因素稱為病因，又稱為致病因素 病因分類病因分類 內(nèi)經(jīng)時代內(nèi)經(jīng)時代 陰邪陰邪. .陽邪陽邪 漢代張仲景漢代張仲景 客氣邪風客氣邪風. .臟腑經(jīng)絡(luò)分內(nèi)外臟腑經(jīng)絡(luò)分內(nèi)外 宋宋. .陳無擇陳無擇 “ “三因?qū)W說三因?qū)W說” 現(xiàn)代現(xiàn)代 外感性病因外感性病因. .內(nèi)傷性病因內(nèi)傷性病因病理產(chǎn)物形成的病因病理產(chǎn)物形成的病因其它病因其它病因一、一、外感病因外感病因 外感病因，是指來自外部環(huán)境中外感病因，是指來自外部環(huán)境中，從肌膚或口、鼻而入，引起外感病，從肌

2、膚或口、鼻而入，引起外感病的致病因素。其致病具有發(fā)病較急的的致病因素。其致病具有發(fā)病較急的特點，大致可分為特點，大致可分為“六淫六淫”和和“癘氣癘氣”兩類。兩類。 （一）（一）六淫六淫 1 1、六淫的概念及共同致病特、六淫的概念及共同致病特 （1 1）六淫的基本概）六淫的基本概念念念念 （2 2）六淫的共同致病特點六淫的共同致病特點 （ （1 1）六淫的基本概）六淫的基本概念念 六淫，是風、寒、暑、濕、燥、六淫，是風、寒、暑、濕、燥、火火( (熱熱) )六種外感病邪的統(tǒng)稱。六種外感病邪的統(tǒng)稱?！傲鶜饬鶜狻?風、寒、暑、濕、燥、火風、寒、暑、濕、燥、火( (熱熱) )是自是自然界客觀存在的氣候變

3、化及類型，其變?nèi)唤缈陀^存在的氣候變化及類型，其變化具有一定的規(guī)律性。當其在正常范圍化具有一定的規(guī)律性。當其在正常范圍內(nèi)的更替或重復(fù)變化時，被稱作內(nèi)的更替或重復(fù)變化時，被稱作“六氣六氣”。六氣沒有致病性。六氣沒有致病性。六氣變?yōu)榱臈l件（六氣變?yōu)榱臈l件（ “ “六淫六淫”的相對性）的相對性） 變化驟劇變化驟劇 非其時而有其氣非其時而有其氣 氣候異常變化氣候異常變化 時、氣失序時、氣失序 有其時而非其氣有其時而非其氣 超過了人的適應(yīng)能力超過了人的適應(yīng)能力機體反應(yīng)性機體反應(yīng)性 發(fā)病發(fā)病 氣候并非異常變化氣候并非異常變化 自我調(diào)節(jié)能力下降自我調(diào)節(jié)能力下降個體正氣不足個體正氣不足 不能適應(yīng)氣候變化

4、不能適應(yīng)氣候變化疾病疾病 六淫致病的共同特點六淫致病的共同特點 1 1、外感性、外感性 2 2、季節(jié)性、季節(jié)性 3 3、地域性、地域性 4 4、相兼性、相兼性 5 5、轉(zhuǎn)化性、轉(zhuǎn)化性 1 1、外感性：邪氣來源于外界外感性：邪氣來源于外界 1 1）途徑：邪從肌表、口鼻而入）途徑：邪從肌表、口鼻而入 2 2）癥狀特點）癥狀特點淺在、肌表癥狀：惡寒發(fā)熱，鼻淺在、肌表癥狀：惡寒發(fā)熱，鼻塞，咽痛塞，咽痛 2 2、季節(jié)性：邪氣與季節(jié)有關(guān)：、季節(jié)性：邪氣與季節(jié)有關(guān)： 春天春天風邪；冬天風邪；冬天寒邪；夏天寒邪；夏天署署邪；邪； 長夏長夏濕邪；濕邪； 3 3、地域性：、地域性： 與居住地區(qū)和環(huán)境有關(guān)與居住地區(qū)

5、和環(huán)境有關(guān) 西北高原西北高原寒邪致病寒邪致病 東南沿海東南沿海濕熱邪氣致病濕熱邪氣致病 久居潮濕久居潮濕濕邪致病濕邪致病 4 4、相兼性：常兩種或兩種以上邪氣同時侵犯人體。、相兼性：常兩種或兩種以上邪氣同時侵犯人體。 5 5、轉(zhuǎn)化性：六淫致病在、轉(zhuǎn)化性：六淫致病在一定條件下一定條件下，其證候可發(fā)生，其證候可發(fā)生轉(zhuǎn)化。轉(zhuǎn)化。 （一）風邪（一）風邪凡致病具有善動不居、凡致病具有善動不居、輕揚開泄等特性輕揚開泄等特性的外邪稱風邪。的外邪稱風邪。 風邪的性質(zhì)及致病特點風邪的性質(zhì)及致病特點 (1)(1)風為陽邪，輕揚開泄，易襲陽位風為陽邪，輕揚開泄，易襲陽位 (2)(2)風善行而數(shù)變風善行而數(shù)變 (3)

6、(3)風性主動風性主動 風為百病之長風為百病之長 (1)(1)風為陽邪，輕揚開泄，易襲陽位風為陽邪，輕揚開泄，易襲陽位 其質(zhì)輕其質(zhì)輕陽邪陽邪 浮而上揚浮而上揚 主動主動 腠理疏松腠理疏松 惡風惡風其性開泄其性開泄 汗孔開張汗孔開張 汗液外泄汗液外泄 頭面：頭痛頭面：頭痛 項背：項背強項背：項背強 陽位陽位 肌膚：惡風肌膚：惡風 肺：咳嗽肺：咳嗽 “ “故犯賊風虛邪者，陽受之。故犯賊風虛邪者，陽受之?！薄啊薄皞陲L者，上先受之。傷于風者，上先受之。(2)(2)風善行而數(shù)變風善行而數(shù)變“善行善行”，指風邪具有善動不居、行無定處的特點。，指風邪具有善動不居、行無定處的特點。致病特點致病特點: :病位

7、游移，行無定處病位游移，行無定處典型病證典型病證: :風癮疹風癮疹/ “/ “痹證痹證” ” （ “ “行痹行痹” ” 、 “ “風痹風痹” ” ） 。“數(shù)變數(shù)變”，指風邪致病具有發(fā)病迅速、變幻無，指風邪致病具有發(fā)病迅速、變幻無常及傳變較快的特性。如風癮疹之突發(fā)；風中頭面部之常及傳變較快的特性。如風癮疹之突發(fā)；風中頭面部之突發(fā)口眼喎斜等。突發(fā)口眼喎斜等。 發(fā)病急、變化快發(fā)病急、變化快 破傷風破傷風發(fā)病急；皮疹發(fā)病急；皮疹此起彼伏（變化快）；此起彼伏（變化快）； 素問素問風論說：風論說：“風者，善行而數(shù)變。風者，善行而數(shù)變?！?3)(3)風性主動風性主動自然界的風為大氣流動所致，具在極強流動自然

8、界的風為大氣流動所致，具在極強流動性，常致物體動搖。性，常致物體動搖。 動搖之狀：眩暈、抽搐動搖之狀：眩暈、抽搐 上視上視風動風動 項強項強 物移之狀物移之狀 口眼喎斜口眼喎斜 角弓反張角弓反張“風性主動風性主動”， “ “諸暴強直，皆屬于風諸暴強直，皆屬于風” 風為百病之長風為百病之長 長，始也。長，始也。 風邪為先導，諸邪易乘虛而入風邪為先導，諸邪易乘虛而入 風邪致病的多發(fā)性和廣泛性風邪致病的多發(fā)性和廣泛性 故風邪被稱為故風邪被稱為“百病之長百病之長”。甚至。甚至古人以風邪來統(tǒng)稱外感病邪。古人以風邪來統(tǒng)稱外感病邪。 （二）寒邪凡致病具有寒冷凡致病具有寒冷、凝結(jié)、收引等特性凝結(jié)、收引等特性的

9、外邪，稱寒邪。的外邪，稱寒邪。2 2、寒邪的性質(zhì)及致病特點：、寒邪的性質(zhì)及致病特點： (1)(1)寒為陰邪，易傷陽氣寒為陰邪，易傷陽氣 (2)(2)寒性凝滯寒性凝滯 寒性收引寒性收引 (1)(1) 寒為陰邪，易傷陽氣寒為陰邪，易傷陽氣 寒為陰氣盛的表現(xiàn)，故其性屬陰，故為陰邪。寒為陰氣盛的表現(xiàn)，故其性屬陰，故為陰邪。 正常狀態(tài)時：陽氣制約陰氣正常狀態(tài)時：陽氣制約陰氣 異常狀態(tài)時：異常狀態(tài)時： 不足以驅(qū)除寒邪不足以驅(qū)除寒邪 寒象寒象 陰寒偏盛陰寒偏盛 機體的陽氣機體的陽氣 遏制或耗傷遏制或耗傷 機能機能溫煦溫煦氣化氣化寒傷陽氣寒傷陽氣所以感受寒邪，最易損傷人體陽氣。所以感受寒邪，最易損傷人體陽氣。

10、素問素問陰陽應(yīng)象大論說：陰陽應(yīng)象大論說：“陰勝則寒陰勝則寒”，“陰勝則陽病陰勝則陽病”。 傷寒傷寒：肌表，衛(wèi)陽被遏：惡寒肌表，衛(wèi)陽被遏：惡寒 寒寒 脾胃：脾陽受損：脘腹冷痛，嘔吐，腹瀉脾胃：脾陽受損：脘腹冷痛，嘔吐，腹瀉。 直中直中 心腎陽虛，寒邪直中少陰：心腎陽虛，寒邪直中少陰：惡寒蜷臥，手足厥冷惡寒蜷臥，手足厥冷： 下利清谷，小便清長，下利清谷，小便清長， 精神萎靡，脈微細等癥精神萎靡，脈微細等癥。 凝，指凝結(jié)；滯，指阻滯不通。凝，指凝結(jié)；滯，指阻滯不通。寒能致物凝結(jié)，寒邪犯人，則致人體氣寒能致物凝結(jié)，寒邪犯人，則致人體氣血津液凝滯而運行不暢，甚或不通，疼痛血津液凝滯而運行不暢，甚或不通，

11、疼痛是寒邪致病的重要表現(xiàn)。是寒邪致病的重要表現(xiàn)。寒性凝滯致血脈不通與寒性傷陽密切相寒性凝滯致血脈不通與寒性傷陽密切相關(guān)。關(guān)。(2)(2)寒性凝滯寒性凝滯寒性收引 “收引收引”，有收縮牽引之意。，有收縮牽引之意。 氣機收斂：氣滯氣機收斂：氣滯 腠理汗孔縮閉，衛(wèi)陽被郁：惡寒發(fā)熱、無汗腠理汗孔縮閉，衛(wèi)陽被郁：惡寒發(fā)熱、無汗寒邪寒邪 經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、筋脈緊縮：肢體攣急屈伸不利或冷厥不仁經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、筋脈緊縮：肢體攣急屈伸不利或冷厥不仁 氣血凝滯氣血凝滯 血脈血脈 頭身疼痛，脈緊頭身疼痛，脈緊 血脈攣縮血脈攣縮 素問素問舉痛論說：舉痛論說：“寒則氣收寒則氣收”，“寒氣客于脈外則寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，

12、縮蜷脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷（quansuoquansuo）則脈絀則脈絀(chu)(chu)急，絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛。急則外引小絡(luò)，故卒然而痛。（三）濕邪（三）濕邪w凡致病具有重濁凡致病具有重濁、粘滯、趨下等特性粘滯、趨下等特性的外邪，稱濕邪。的外邪，稱濕邪。 濕為長夏主氣。長夏為夏濕為長夏主氣。長夏為夏歷六月，或夏至到立秋這一段歷六月，或夏至到立秋這一段時間。但由于地區(qū)的差異，故時間。但由于地區(qū)的差異，故起止時間及持續(xù)日數(shù)則因地而起止時間及持續(xù)日數(shù)則因地而異。異。2 2、濕邪的性質(zhì)和致病特、濕邪的性質(zhì)和致病特點點 (1)(1)濕為陰邪，易損傷陽氣，阻遏氣機濕為陰邪，易損傷陽氣，阻遏

13、氣機 (2)(2)濕性重濁濕性重濁 濕性粘滯濕性粘滯 濕性趨下，易襲陰位濕性趨下，易襲陰位(1)(1)濕為陰邪，易損傷陽氣，阻遏氣機濕為陰邪，易損傷陽氣，阻遏氣機濕與水同類，由水所化，故為陰邪。濕與水同類，由水所化，故為陰邪。 臟腑臟腑 聚聚濕邪（有形）濕邪（有形） 經(jīng)絡(luò)經(jīng)絡(luò) 氣機阻滯氣機阻滯 痰痰 節(jié)節(jié) 血瘀血瘀 胸膈胸膈 脾胃脾胃 下焦下焦 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)胸悶胸悶 嘔吐，脘腹痞脹嘔吐，脘腹痞脹 便溏下利不爽便溏下利不爽 小便短澀小便短澀 關(guān)節(jié)腫脹不利關(guān)節(jié)腫脹不利損（遏）傷陽氣損（遏）傷陽氣 濕為陰邪，陰盛則陽病，所以濕邪侵犯機體濕為陰邪，陰盛則陽病，所以濕邪侵犯機體，最易傷陽，但其傷陽，以困遏損

14、傷為主，特別，最易傷陽，但其傷陽，以困遏損傷為主，特別容易遏傷脾陽。容易遏傷脾陽。 其一，脾濕同類，均屬土，同類易相招；其一，脾濕同類，均屬土，同類易相招； 其二，脾性惡濕而喜燥，濕易犯所惡之臟；其二，脾性惡濕而喜燥，濕易犯所惡之臟； 其三，脾主運化水濕，得陽始運。其三，脾主運化水濕，得陽始運。 因此，濕邪外感，最易犯脾，遏傷脾陽，導因此，濕邪外感，最易犯脾，遏傷脾陽，導致脾陽不振，運化無權(quán)，發(fā)為腹瀉、水腫、腹部致脾陽不振，運化無權(quán)，發(fā)為腹瀉、水腫、腹部脹滿而不思飲食等。脹滿而不思飲食等。(2)(2)濕性重濁濕性重濁“重重”，有沉重、重著之意。，有沉重、重著之意。 濕：有形質(zhì)重濕：有形質(zhì)重 頭

15、昏沉重如裹布帛，頭昏沉重如裹布帛， 癥狀沉重感癥狀沉重感 陽氣困遏陽氣困遏 體四肢困重如負重物體四肢困重如負重物清陽不展清陽不展 病位重著不移病位重著不移 關(guān)節(jié)疼痛重著固定不移關(guān)節(jié)疼痛重著固定不移 （ “ “濕痹濕痹” ” 、 “ “著痹著痹” ” ） “濁濁”，有穢濁、污濁之意，有穢濁、污濁之意。濕邪穢濁，其為病，常致分泌。濕邪穢濁，其為病，常致分泌物、排泄物穢濁不潔或出現(xiàn)各種物、排泄物穢濁不潔或出現(xiàn)各種穢濁癥狀，面垢眵多，苔膩。穢濁癥狀，面垢眵多，苔膩。 濕疹浸淫，破潰流水。濕疹浸淫，破潰流水。 大便溏泄或下痢粘液膿血。大便溏泄或下痢粘液膿血。 小便渾濁。小便渾濁。 婦女白帶量多等。婦女白

16、帶量多等。 濕性粘滯濕性粘滯 一是指癥狀的粘滯性一是指癥狀的粘滯性 二是病理過程的粘滯性二是病理過程的粘滯性 祛濕棘手，難以速去，有望緩圖。祛濕棘手，難以速去，有望緩圖。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 現(xiàn)病史書寫要求：現(xiàn)病史書寫要求： 3 3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4 4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受的患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受的檢查及治療的詳細經(jīng)過和效果。對患者提檢查及治療的詳細經(jīng)過和效果。對患者提供的藥名、診斷和

17、手術(shù)名稱需加引號供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“ ”“ ”）以示區(qū)別。）以示區(qū)別。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 主訴書寫的特殊情況主訴書寫的特殊情況： （1 1）病情不連續(xù)性：）病情不連續(xù)性：2020年前發(fā)現(xiàn)心年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近臟雜音，近2 2周出現(xiàn)氣促、下肢浮腫周出現(xiàn)氣促、下肢浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音發(fā)現(xiàn)心臟雜音2020年，氣促、下肢浮腫年，氣促、下肢浮腫2 2周）周） （2 2）白血病復(fù)發(fā)）白血病復(fù)發(fā)2 2周，要求化療入院周，要求化療入院 （3 3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫物現(xiàn)右上肺腫物3 3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1 1年。年。入

18、院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 現(xiàn)病史書寫要求：現(xiàn)病史書寫要求： 5 5、發(fā)病以來一般情況：、發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重等情況。體重等情況。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 主訴書寫的特殊情況主訴書寫的特殊情況： （1 1）病情不連續(xù)性：）病情不連續(xù)性：2020年前發(fā)現(xiàn)心年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近臟雜音，近2 2周出現(xiàn)氣促、下肢浮腫周出現(xiàn)氣促、下肢浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音發(fā)現(xiàn)心臟雜音2020年，氣促、下肢浮腫年，氣促、下肢浮腫2 2周）周） （2 2）白血病復(fù)發(fā)）白血病復(fù)發(fā)2 2周，要求化療入院周，要求化療入

19、院 （3 3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫物現(xiàn)右上肺腫物3 3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1 1年。年。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 （四）既住史（四）既住史： 是指患者過去的健康和疾是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史血史、食物或藥物過敏史等。等。 入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 主訴書寫的特殊情況主訴書寫的特殊情況： （1 1）病情不連續(xù)性：）病情不連續(xù)性：2020年前發(fā)現(xiàn)心年前

20、發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近臟雜音，近2 2周出現(xiàn)氣促、下肢浮腫周出現(xiàn)氣促、下肢浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音發(fā)現(xiàn)心臟雜音2020年，氣促、下肢浮腫年，氣促、下肢浮腫2 2周）周） （2 2）白血病復(fù)發(fā)）白血病復(fù)發(fā)2 2周，要求化療入院周，要求化療入院 （3 3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫物現(xiàn)右上肺腫物3 3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1 1年。年。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 ( (五五) )個人史，婚育史、經(jīng)帶胎產(chǎn)個人史，婚育史、經(jīng)帶胎產(chǎn)史，家族史。史，家族史。 1. 1.個人史：記錄出生地及長期個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、居留地，生活

21、習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。觸史，有無冶游史。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 主訴書寫的特殊情況主訴書寫的特殊情況： （1 1）病情不連續(xù)性：）病情不連續(xù)性：2020年前發(fā)現(xiàn)心年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近臟雜音，近2 2周出現(xiàn)氣促、下肢浮腫周出現(xiàn)氣促、下肢浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音發(fā)現(xiàn)心臟雜音2020年，氣促、下肢浮腫年，氣促、下肢浮腫2 2周）周） （2 2）白血病復(fù)發(fā)）白血病復(fù)發(fā)2 2周，要求化療入院周，要求化療入院 （3 3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)）患者如無癥狀，可用：

22、體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫物現(xiàn)右上肺腫物3 3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1 1年。年。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 2. 2.婚育史、經(jīng)帶胎產(chǎn)史：婚姻狀況、婚育史、經(jīng)帶胎產(chǎn)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間( (或閉經(jīng)年齡或閉經(jīng)年齡) )，月，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 3. 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳況，有無與患者類似疾病，有無

23、家族遺傳傾向的疾病。傾向的疾病。 （兒科應(yīng)有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史）（兒科應(yīng)有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史）入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 主訴書寫的特殊情況主訴書寫的特殊情況： （1 1）病情不連續(xù)性：）病情不連續(xù)性：2020年前發(fā)現(xiàn)心年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近臟雜音，近2 2周出現(xiàn)氣促、下肢浮腫周出現(xiàn)氣促、下肢浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音發(fā)現(xiàn)心臟雜音2020年，氣促、下肢浮腫年，氣促、下肢浮腫2 2周）周） （2 2）白血病復(fù)發(fā)）白血病復(fù)發(fā)2 2周，要求化療入院周，要求化療入院 （3 3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫物現(xiàn)右上肺腫物3 3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1 1年。年。入

24、院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 ( (六六) )體格檢查體格檢查 ： 應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部( (胸廓、胸廓、肺部、心臟、血管肺部、心臟、血管) )，腹部，腹部( (肝、脾等肝、脾等) )，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。神經(jīng)系統(tǒng)等。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 ( (七七) )?？魄闆r?？魄闆r： 應(yīng)當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

25、應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 ( (八八) )輔助檢查輔助檢查： 指指入院前入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。入院后作的入院后作的輔助檢查就應(yīng)在病程中分析記錄。輔助檢查就應(yīng)在病程中分析記錄。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 ( (九九) )初步診斷初步診斷： 是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷（含情況，綜合分析所作出

26、的診斷（含中西醫(yī)診斷）。如初步診斷為多項中西醫(yī)診斷）。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。列出可能性較大的診斷。 ( (十十) )書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 病程記錄的病程記錄的要求及內(nèi)容要求及內(nèi)容 病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 病程記錄病程記錄： 是指繼入院記錄之后，對患者病情和診是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意輔助檢查結(jié)果及臨床意義義、上級醫(yī)師查房意見、會

27、診意見、醫(yī)師分析、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。等。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 （一）（一）首次病程記錄：首次病程記錄： 是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院當在患者入院8 8小時小時內(nèi)完成。首次病內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。據(jù)及鑒別診斷、診療計劃

28、等。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 首次病程記錄的要求及內(nèi)容：首次病程記錄的要求及內(nèi)容： 1.1.病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征病例特征, ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。陰性癥狀和體征等。 2.2.擬診討論擬診討論( (診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷): ): 根據(jù)根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步不明的寫出鑒別

29、診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診治措施進行分析。 3.3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。排。 病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (二二) )日常病程記錄：日常病程記錄： 是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。

30、記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少書寫病程記錄，每天至少1 1次，記錄時間應(yīng)當具體到次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少分鐘。對病重患者，至少2 2天記錄一次病程記錄。對天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少病情穩(wěn)定的患者，至少3 3天記錄一次病程記錄。天記錄一次病程記錄。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (三三) )上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄： 是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。的

31、分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院者入院4848小時小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。分析及診療計劃等。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。病情的分析和診療意見等。 科主任或

32、具有副主任醫(yī)師以上專科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (四四) )疑難病例討論記錄：疑難病例討論記錄： 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持

33、人、參加人員姓名及專論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。小結(jié)意見等。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (五五) )交交( (接接) )班記錄班記錄: : 是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在班記錄應(yīng)當在交班前交班前由交班醫(yī)師書寫由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后班后2424小時小時內(nèi)完成。內(nèi)完成。 病程

34、記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (六六) )轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄： 是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前轉(zhuǎn)出科室前書寫完成書寫完成( (緊急情緊急情況除外況除外) )；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后轉(zhuǎn)入后2424小時小時內(nèi)完成。內(nèi)完成。 病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 (

35、 (七七) )階段小結(jié)階段小結(jié)： 是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交交( (接接) )班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。小結(jié)。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (八八) )搶救記錄搶救記錄： 是指患

36、者病情危重，采取搶救措是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后當在搶救結(jié)束后6 6小時內(nèi)小時內(nèi)據(jù)實補記，并據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救搶救時間應(yīng)當具體到分鐘時間應(yīng)當具體到分鐘。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (九九) )有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄： 是指在臨床診療活動過程中進行

37、是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作的各種診斷、治療性操作( (如胸腔穿刺、如胸腔穿刺、腹腔穿刺等腹腔穿刺等) )的記錄。應(yīng)當在的記錄。應(yīng)當在操作完成操作完成后即刻書寫后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。明，操作醫(yī)師簽名。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (十十) )會診記錄會診記錄( (含會診意見含會診意見) )： 是指患者在住院期間因病情需

38、要其是指患者在住院期間因病情需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要注明患者病情及診療情況、申應(yīng)當簡要注明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。名等。 病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科室或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、師所

39、在的科室或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時會診時間間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后會診申請發(fā)出后2424小時內(nèi)小時內(nèi)完成，急會診時完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后1010分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。 病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (十一十一) )術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)： 是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師是指在患者手術(shù)前，由

40、經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況等。的相關(guān)情況等。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (十二十二) )術(shù)前討論記錄：術(shù)前討論記錄： 指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論

41、。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。討論日期、記錄者的簽名等。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (十三十三) )麻醉術(shù)前訪視記錄：麻醉術(shù)前訪視記錄：（手術(shù)前術(shù)者、（手術(shù)前術(shù)者、麻醉醫(yī)師查看病人的記錄）麻醉醫(yī)師查看病人的記錄） 是指在麻醉實施前，由是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師對患對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄

42、。麻醉術(shù)者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。 ( (十四十四) )麻醉記錄麻醉記錄：（指有麻醉科參與的麻指有麻醉科參與的麻醉記錄醉記錄） 是指是指麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。醉經(jīng)過及處理措施的記錄。 病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (十五十五) )手術(shù)記錄手術(shù)記錄: : （缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后2424小時完小時完成或無術(shù)者簽字或記錄內(nèi)容有明確缺陷。成或無術(shù)者簽字或記錄內(nèi)容有明確缺陷。單向否決。單向否決。） 是指是指手術(shù)者書寫手術(shù)者書寫的反

43、映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后2424小小時時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)手術(shù)者簽名。者簽名。 手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目( (患患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號病案號) )、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中稱、手術(shù)者及助手姓名

44、、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。出現(xiàn)的情況及處理等。 病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 （十六（十六) )手術(shù)安全核查記錄：手術(shù)安全核查記錄： 是指由是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉型、用血量進行核對。應(yīng)有

45、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字三方核對、確認并簽字。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (十七十七) )手術(shù)清點記錄：手術(shù)清點記錄： 是指是指巡回護士巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即即時時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫另頁書寫，內(nèi)容，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號包括患者姓名、住院病歷號( (或病案號或病案號) )、手、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、料數(shù)量的清點核對、巡回

46、護士和手術(shù)器械護巡回護士和手術(shù)器械護士簽名士簽名等。等。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (十八十八) )術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后首次病程記錄： 是指是指參加手術(shù)的醫(yī)師參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后在患者術(shù)后即即時時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。別注意觀察的事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (十九十九) )麻醉術(shù)后訪視記錄：麻醉術(shù)后訪視記錄： 是指麻醉實施后，由是指麻醉實施后，由

47、麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師對術(shù)對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程可另立單頁，也可在病程中記錄中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (二十二十) )出院記錄出院記錄： 是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院是指經(jīng)

48、治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后出院后2424小時小時內(nèi)完成。內(nèi)完成。 內(nèi)容主要包括入院日期、出院內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。等。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (二十一二十一) )死亡記錄死亡記錄： 是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后2424小小時時內(nèi)完成。內(nèi)完成。 內(nèi)容包括入

49、院日期、死亡時間、入院情內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過況、入院診斷、診療經(jīng)過( (重點記錄病情演重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過變、搶救經(jīng)過) )、死亡原因、死亡診斷等。、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘分鐘。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (二十二二十二) )死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄： 是指在患者死亡是指在患者死亡一周內(nèi)一周內(nèi)，由科主由科主任或具有副主任醫(yī)師任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。進行討論、分析的記錄。 內(nèi)

50、容包括討論日期、主持人及參內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名簽名等。等。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 (二十三二十三)病重病重(病危病危)患者患者護理記錄護理記錄： 是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危病危)患者患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危病危)患患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频恼咦o理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點護理特點書寫。書寫。 內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號內(nèi)容包括患者姓名、科

51、別、住院病歷號(或或病案號病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、察、護理措施和效果、護士簽名護士簽名等。記錄時間等。記錄時間應(yīng)當具體到應(yīng)當具體到分鐘分鐘。手術(shù)同意書手術(shù)同意書 是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)

52、風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。麻醉同意書麻醉同意書 是指麻醉前是指麻醉前, ,麻醉醫(yī)師向患者告知擬麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況施麻醉的相關(guān)情況, ,并由患者簽署是否同并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。意麻醉意見的醫(yī)學文書。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險

53、、可擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書 是指是指輸血前輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。血的醫(yī)學文書。 輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸

54、血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期期。特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療同意書 是指在實施特殊檢查、特殊治療前，是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。檢查、治療的醫(yī)學文書。 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名患者簽名、醫(yī)

55、師簽名等。等。病危病危( (重重) )通知書通知書 是指因患者病情危、重時，由是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬患者家屬告知告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。歷中保存。 注意：缺特殊檢查、治療注意：缺特殊檢查、治療同意書（含自費應(yīng)用的藥品、醫(yī)同意書（含自費應(yīng)用的藥品、醫(yī)用耗材設(shè)備、假體、手術(shù)、輸血、用耗材設(shè)備、假體、手術(shù)、輸血、麻醉等）或同意書無患者麻醉等）或同意書無患者/家屬家屬/代理人或醫(yī)師簽字。代理人或醫(yī)師簽字。單向否決單向否決醫(yī)醫(yī) 囑囑 是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單：包括患者姓名、科別、?。喊ɑ颊咝彰?、科別、