尖端扭轉(zhuǎn)型室速11

1、院內(nèi)尖端扭轉(zhuǎn)性室速必有我思主要內(nèi)容u病例分享uTorsades de PointesuTdp心電圖預(yù)警u獲得性LQTS的細(xì)胞機(jī)制u藥物誘導(dǎo)的TdpuTdp的治療病例 1u趙，女，50歲，自幼診斷“先天性發(fā)育遲滯”，服用氯丙嗪等藥物治療，本次因在外院查TNI升高，而擬診“急性心肌梗死”而于2010.12.19轉(zhuǎn)入我院急診治療u入院當(dāng)天夜間Tdp反復(fù)發(fā)作（如圖所示），查血鉀低Tdp發(fā)作發(fā)作間歇期病例 2u患者 女 69歲，因“乏力惡心兩周,加重伴意識(shí)障礙半天”在外院輸液治療u治療過程中出現(xiàn)間斷肢體抽搐和一過性意識(shí)喪失，做心電圖示QT間期延長，于2010.5.11轉(zhuǎn)入我院急診，診斷為低鈣血癥u補(bǔ)鈣治

2、療過程中肢體抽搐伴一過性意識(shí)喪失，心電圖如下2010-5-15 18 18血清鈣 0.83mmol/L；離子鈣0.58mmol/L發(fā)作之前的心電圖2010.5.16病例 3u患者，女性，75，因“腎盂腎炎，腎盂積膿”，到急診入院u治療使用莫西沙星抗感染，治療第二天反復(fù)暈厥發(fā)作，心電監(jiān)護(hù)示“室速發(fā)作”2010.4.23Torsades de Pointes歷史和命名uDessertenne F. La tachycardie ventriculaire a deux foyers opposes variables. Arch des Mal du Coeur 1966; 59:263歷史和命名

3、u該心律紊亂首先見于80歲的間歇性完全房室阻滯的病人，并命名為“Torsades de Pointes” ，或簡稱為“torsades”，意思為“尖端扭轉(zhuǎn)”，專指一種特殊心電圖表現(xiàn)的室性心動(dòng)過速“紡錘” & “麥浪”臨床和心電圖表現(xiàn)uQRS波群的振幅和形態(tài)圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)至少180 ，但并不一定出現(xiàn)所有導(dǎo)聯(lián)u伴有心電圖QT間期的延長uTdp發(fā)作之前，RR間期存在“短-長-短”的特點(diǎn)，常因過早室早所觸發(fā)（即R on T），包括成對(duì)室早之后長代償間期之后的 R on T 臨床和心電圖表現(xiàn)臨床和心電圖表現(xiàn)uTdp的發(fā)作呈現(xiàn)“溫醒現(xiàn)象”（warm up），室速頻率為160-240 bpm，終止

4、之前有“冷卻現(xiàn)象”（cold down）uTdp為短陣發(fā)作，通?？勺孕薪K止，但少數(shù)可以惡變?yōu)槭翌?，引發(fā)猝死多形性室速 & TdpuQT間期正常的多形性室速一度也稱作Tdp，但由于發(fā)生機(jī)制和治療策略的不同，Tdp最好是指伴QT間期（QT-U）間期延長（0.50s）的多形性室速多形性室速u患者 張仁忠 男性 冠心病搭橋術(shù)后，有低鉀和低鈣Tdp的心電圖預(yù)警 QTc延長（LQTS和藥物誘發(fā)）uQTc每增加10ms，Tdp的風(fēng)險(xiǎn)增加5%-7%u臨床上沒有Tdp發(fā)生的QTc閾值，但QTc500ms時(shí)，Tdp的風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍， QTc為540ms時(shí)發(fā)生率為63%-94%短長短“短-長-短”現(xiàn)象T-

5、U復(fù)合波改變uT波平坦u雙相T波uT波電交替uT波降支平緩（Tpeak-Tend增加）uU波突出，巨大T-U波T波電交替巨大T-U波T-U復(fù)合波的振幅比獲得性LQTS的細(xì)胞機(jī)制動(dòng)作電位和離子流心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位IKrNa+Ca+IKs藥物誘導(dǎo) QT 延長的機(jī)制u 復(fù)極 K+ 電流阻斷（主要為IKr ）u ICa-l 激活 u INa 激活Torsades de Pointes的發(fā)生機(jī)制u發(fā)生機(jī)制u透壁折返（Transmural reentry）u觸發(fā)原因u早期后除極（Ca2+內(nèi)流？）Yan & Antzelevitch Circulation. 1998;98:1928-1936Tor

6、sades de PointesEPIMENDO藥物誘導(dǎo)的Tdp病因或誘因u先天性 LQTSu獲得性 LQTSu藥物（包括抗心律失常藥物）u 心動(dòng)過緩u 低鉀血癥u 低鈣血癥u CHF & LVH獲得性TdP特點(diǎn)u 發(fā)生率低u 有致命的潛在風(fēng)險(xiǎn)u 盡管危險(xiǎn)因子明確，但其發(fā)生不可預(yù)測(cè)u 延長QT間期的藥物相同，但在院內(nèi)更容易發(fā)生Tdp抗驚厥藥磷苯妥英鈉，非氨酯抗組胺藥鹽酸氮卓斯丁，氯馬斯丁抗感染藥金剛烷胺，克拉霉素，氯喹，膦甲酸鈉（抗病毒藥），紅霉素，氯氟菲醇（抗瘧藥），甲氟喹（抗瘧藥），莫西沙星，潘他米?。ㄖ委熢鷦?dòng)物感染），司帕沙星，奎寧，復(fù)方新諾明（SMZco），酮康唑抗腫瘤藥他莫

7、昔芬心血管藥： 抗心律失常藥物胺碘酮，溴芐胺，雙異丙吡胺，氟卡胺，伊布利特，普魯卡因胺，奎尼丁、索他洛爾、多非利特 鈣通道阻滯劑芐普地爾，Israpidine，尼卡地平 利尿劑吲達(dá)帕胺，莫西普利，雙氫克尿噻延長QT間期的藥物激素奧曲肽，血管加壓素免疫抑制劑他克莫司治療偏頭痛藥： 5-羥色胺受體激動(dòng)劑左米曲坦，那拉曲坦，舒馬曲坦肌松劑替扎尼定致幻劑戒毒治療美沙酮治療精神病藥物： 抗抑郁藥阿米替林，丙咪嗪，百憂解，文拉法辛 精神抑制藥氯丙嗪，氟哌啶醇，匹莫齊特，喹硫平，利哌酮，甲硫噠嗪 抗焦慮藥多慮平 抗躁狂藥鋰劑呼吸系統(tǒng)藥物：交感興奮劑沙美特羅鎮(zhèn)靜劑水合氯醛更多的藥

8、物703067.232.80255075Antiarrhythmics Non-Antiarrhythmics(N=332)(N=189)FemaleMale藥物誘導(dǎo) TdP 性別差異Makkar et al JAMA 1993; 270: 2590-2597.Bednar & Ruskin (personal communication)藥物誘導(dǎo)TdP的QT間期 89.580.289.575.50255075100Antiarrhythmic DrugsNon-Antiarrhythmic Drugs(N= 332)(N=189) QTcQTPercent of Patients w

9、ith QTc or QT 500 msec (%)Makkar et al JAMA 1993; 270: 2590-2597.Bednar & Ruskin (personal communication)TdP的高危藥物 (1%)u Quinidine u Disopyramideu Sotalolu Ibutilideu Dofetilide治療效應(yīng)與 IKr 阻滯有關(guān) TdP的低危藥物 (0.1%)u Antihistaminesu Antibioticsu Antiviral agentsu Psychotropicsu Many others治療效應(yīng)與 IKr 阻滯無關(guān)

10、藥物誘導(dǎo)Torsades de Pointesu主要原因: 藥物效應(yīng) (IKr 阻滯)u 次要原因: 易化效應(yīng)u Bradycardiau Hypokalemiau Heart disease (LVH or CHF)u Atrial fibrillationu Female genderu Undetected HERG mutationu High dosesu Metabolic inhibitors (PK)u Concomitant IKr blockers (PD)ECG - QT 間期 自動(dòng) QT 測(cè)量和 QTc 分析 u T波正常并在正常心率范圍測(cè)量可靠u 測(cè)量不可靠:u 心率

11、增快u T 異常u U 波突出u T-U 復(fù)合波Rate-Corrected QT Interval (QTc)uQT Interval corrected for heart rate = QTc (Bazett) QTc =uGeneral Population Average QTc = 380-400 msecuBazett correction has major limitationsHR 66 bpmHR 83 bpm QT RRNormal QTc Interval - Criteria QTc (msec) Male Female Normal 430 450 470 治 療

12、藥物誘導(dǎo)的QT間期延長u停藥：對(duì)服用延長QT間期藥物的患者，如果QTc500 ms或比基線延長60 ms，尤其是有Tdp的發(fā)生先兆時(shí)應(yīng)立即停藥使用其他替換藥物u監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)心動(dòng)過緩和電解質(zhì)電復(fù)律u除顫：不穩(wěn)定多形性室速，不能自行終止時(shí)不論有脈或無脈，或惡轉(zhuǎn)為室顫，立即除顫u硫酸鎂：靜脈推注2g硫酸鎂是終止Tdp的一線藥物，如不能終止則重復(fù)一次u提升心率，避免長間歇u起搏維持心率70 bpm（90 bpm？）u異丙腎？多形性室速藥物治療u補(bǔ)鉀：維持血鉀 4.5-5 mmol/Lu抗心律失常：Tdp反復(fù)發(fā)作，可以考慮苯妥因鈉和利多卡因u禁忌：普魯卡因胺（心律平？）為使用禁忌小 結(jié)uTdp心室復(fù)極的離散導(dǎo)致QT-U間期的延