2022年冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死

1、冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)非阻塞性心肌梗死（MINOCA）泗洪縣分金亭醫(yī)院(yyun)許賢德2018.12第一頁，共三十五頁。命名命名(mng mng) 2012：Collste O,Sweden, “正?！?冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)的心肌梗死（MINCA，stenosis30%）的心肌梗死 2013:Beltrame JF,Australia,非阻塞性冠狀動(dòng)脈心肌梗死（MINOCA， stenosis 50%） 2016:ESC working Group,MINOCA（myocardial infarction with nonobstructive coro

2、nary arteries）第二頁，共三十五頁。命名命名(mng mng)2017:ESC guidelines for STEMI, MINOCA屬于AMI的獨(dú)立單位，不包括(boku)冠狀動(dòng)脈的心肌疾?。╩yocarditis and Takotsubo syndrome）最好歸屬于心肌損傷狀態(tài)2018：Beltrame JF, Australia,MINOCA僅僅特指屬于缺血相關(guān)的心肌壞死第三頁，共三十五頁。命名命名(mng mng)2018：ESC,ACC,AHA,WHF,MINOCA的診斷如同心肌梗死一樣，特指心肌缺血導(dǎo)致(dozh)的心肌損傷；非缺血原因心肌損傷，例如心肌炎已經(jīng)被排

3、除第四頁，共三十五頁。ESC Position Paper-201610%病人發(fā)生心肌梗死，但是冠脈造影沒有顯著冠狀動(dòng)脈病變定義：臨床有急性心肌梗死表現(xiàn)(bioxin)，但是冠脈造影無阻塞性冠狀動(dòng)脈病變MINOCA應(yīng)該認(rèn)為是一個(gè)進(jìn)行中的診斷，就像心力衰竭，還需要進(jìn)一步尋找發(fā)生機(jī)制第五頁，共三十五頁。MINOCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)-2016急性(jxng)心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)-第三版心肌標(biāo)志物肌鈣蛋白的上升及下降曲線的系列(xli)變化另外，至少伴有下列缺血證據(jù)之一：第六頁，共三十五頁。MINOCA的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)-2016急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)-第三版心肌缺血的癥狀ST-T動(dòng)態(tài)變化或者新出現(xiàn)LBB

4、B出現(xiàn)病理性Q波影像學(xué)顯示有心肌活性丟失或者節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常冠脈造影(zoyng)或者病理發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)血 栓第七頁，共三十五頁。MINOCA的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)-2016冠脈造影的非阻塞性冠狀動(dòng)脈：任何(rnh)梗死相關(guān)動(dòng)脈狹窄小于50%包括兩種情況：a.狹窄30%,所謂“正?！?冠脈b.狹窄30%但是50%,輕度冠狀動(dòng)脈粥樣硬化第八頁，共三十五頁。MINOCA的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)-2016臨床上當(dāng)時(shí)(dngsh)不存在可以解釋病情的其它原因:a.比如冠脈造影時(shí)找不到任何其它原因可以解釋臨床上的一切b.因而需要進(jìn)一步排除其它的原因，比如心肌炎第九頁，共三十五頁。心肌(xnj)標(biāo)志物

5、的問題 肌鈣蛋白是器官特異性而非疾病特異性 肌鈣蛋白的升高不一定就是指心肌(xnj)梗死，但是反映了心肌(xnj)損傷或者壞死 比如肺栓塞，引起心肌損傷和肌鈣蛋白升高，但不是心肌梗死 臨床上必須有肌鈣蛋白以外的缺血證據(jù)診斷心肌梗死，包括MINOCA第十頁，共三十五頁。MINOCA病因(bngyn)診斷 斑塊破裂(pli) MINOCA占5-20%的1型心肌梗死 斑塊破裂包括影像和病理發(fā)現(xiàn)斑塊破裂，潰瘍，糜爛或出血 斑塊破裂或潰瘍發(fā)生在約40%的MINOCA病人第十一頁，共三十五頁。MINOCA病因(bngyn)診斷 斑塊破裂 心肌梗死是由于血栓形成，血栓栓塞，嚴(yán)重痙攣，或者是三者的聯(lián)合作用 自

6、發(fā)性的血栓溶解(rngji)被認(rèn)為是針對(duì)血栓形成的內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制 斑塊破裂的碎片脫落至更遠(yuǎn)段的血管第十二頁，共三十五頁。MINOCA病因(bngyn)診斷 斑塊破裂 建議血 小板雙抗治療1年，并且終生單抗血小板，對(duì)于斑塊破裂引起的MINOCA Statin therapy 被推薦(tujin)于即使是輕度的動(dòng)脈粥樣硬化 MINOCA每年再發(fā)心肌梗死或死亡的風(fēng)險(xiǎn)是2%第十三頁，共三十五頁。MINOCA病因(bngyn)診斷 冠狀動(dòng)脈痙攣 冠脈痙攣反映血管平滑肌對(duì)內(nèi)源性縮血管物質(zhì)或外源性縮血管物質(zhì)存在高反應(yīng)性 MINOCA病人有27%是由于痙攣，顯示是一個(gè)常見而且重要的機(jī)制 靜息(jn x)心絞痛

7、伴有發(fā)作時(shí)ST段上抬且短效的硝酸酯類作用迅速，并呈一定節(jié)律性，應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈痙攣第十四頁，共三十五頁。MINOCA病因(bngyn)診斷 冠狀動(dòng)脈痙攣 年齡(ninlng)、高血壓、糖尿病、高脂血癥及胰島素抵抗等均為微血管功能障礙的主要危險(xiǎn)因素 微血管痙攣也是MINOCA潛在的原因， 因?yàn)槲⒀墀d攣也可以引起肌鈣蛋白升高， 盡管同時(shí)大的冠狀動(dòng)脈沒有痙攣第十五頁，共三十五頁。MINOCA病因(bngyn)診斷 冠狀動(dòng)脈血栓栓塞 遺傳性血液病，凝血因子V Leiden 血栓增多癥，蛋白S缺陷(quxin)綜合征、蛋白C 缺陷綜合征引起冠脈原位血栓形成 遺傳性血液病占MINOCA病因的14% 冠狀動(dòng)

8、脈栓塞發(fā)生于房顫，心臟瓣膜病，瓣膜贅生物，心臟腫瘤（粘液瘤，乳頭狀纖維瘤），鈣化瓣膜，伴有心尖部血栓的擴(kuò)張型心肌病、左室致密化不全性心肌病、醫(yī)源性空氣栓塞等第十六頁，共三十五頁。MINOCA病因(bngyn)診斷 冠脈夾層(jicng) 自發(fā)性冠脈夾層，常見于女性，西方報(bào)道較多； 冠脈造影上需要仔細(xì)分辨，易被漏診；常需要IVUS檢查；OCT等影像學(xué)手段可能檢測(cè)率更高。 冠脈夾層通過內(nèi)膜撕裂或者內(nèi)膜下血腫阻塞管腔第十七頁，共三十五頁。MINOCA病因(bngyn)診斷 冠脈夾層(jicng) 大多血管床纖維肌肉發(fā)育不良 冠脈血管內(nèi)膜-中層組織成分受到性激素，妊娠，分娩的影響 不推薦他汀治療第十八

9、頁，共三十五頁。MINOCA病因(bngyn)診斷 MINOCA也包括部分2型急性心肌梗死 嚴(yán)重(ynzhng)貧血，過快或過緩的心律失常， 呼吸衰竭，嚴(yán)重高血壓，休克， 心力衰竭，嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣疾病， 心肌病，膿毒血癥等第十九頁，共三十五頁。MINOCA病因(bngyn)診斷 MINOCA也包括部分2型急性心肌梗死 這部分MINOCA病人存在(cnzi)嚴(yán)重的氧供需失衡 這部分病例中97%的ECG顯示為NSTEMI 建議這類病人使用阿司匹林 和受體阻滯劑，并減少心肌氧耗第二十頁，共三十五頁。推薦診斷(zhndun)流程第二十一頁，共三十五頁。第四版全球(qunqi)定義：MI-2018 急性心

10、肌梗死(xn j n s)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌損傷標(biāo)志物的異常診斷急性心肌梗死 必須 存在急性心肌缺血的臨床背景第二十二頁，共三十五頁。第四版全球(qunqi)定義：MI-2018 心肌損傷的標(biāo)準(zhǔn) 肌鈣蛋白上升超過正常值上限第99百分位值，且呈上升和下降曲線，只能診斷為心肌損傷 心肌損傷伴有一個(gè)(y )急性心肌缺血的背景才能診斷MI第二十三頁，共三十五頁。心肌損傷引起(ynq)肌鈣蛋白升高第二十四頁，共三十五頁。心肌損傷引起(ynq)肌鈣蛋白升高第二十五頁，共三十五頁。1型急性(jxng)心肌梗死第二十六頁，共三十五頁。2型急性(jxng)心肌梗死第二十七頁，共三十五頁。第四版急性心肌梗死(x

11、n j n s)全球定義MI-2018 MINOCA 非缺血性的疾病必須排除，如心肌炎 冠脈造影的準(zhǔn)確性（投照位，影像(yn xin)質(zhì)量， 尤其不能漏診自發(fā)性冠脈夾層）第二十八頁，共三十五頁。第四版急性心肌梗死(xn j n s)全球定義MI-2018 MINOCA MINOCA發(fā)生率目前(mqin)統(tǒng)計(jì)是6-8% 女性多見 包括NSTEMI和STEMI第二十九頁，共三十五頁。第四版急性心肌梗死(xn j n s)全球定義MI-2018 MINOCA 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂并且冠脈血栓形成(xngchng)是MINOCA病因之一，屬于1型心肌梗死 冠狀動(dòng)脈痙攣和冠脈自發(fā)性夾層也可以同時(shí)見于2型

12、心肌梗死第三十頁，共三十五頁。小結(jié)(xioji) MINOCA具有多種發(fā)病機(jī)理，目前統(tǒng)計(jì)占AMI的1-13%（6-8%，10%） 有幾個(gè)可能的病因必須診斷清楚 合理的治療(zhlio)來自于正確的病因診斷第三十一頁，共三十五頁。小結(jié)(xioji) 必要心臟檢查無法發(fā)現(xiàn)病因的情況下，CMRI不僅能確診急性心肌梗死，也可能(knng)為潛在病因提供線索，釓對(duì)比劑延遲強(qiáng)化（LGE）有助于區(qū)分血管性和非血管性病因。因此心臟MRI被常規(guī)推薦 MINOCA的診斷和治療還處于早期階段，缺乏多中心的臨床試驗(yàn)第三十二頁，共三十五頁。第三十三頁，共三十五頁。第三十四頁，共三十五頁。內(nèi)容(nirng)總結(jié)冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。心肌標(biāo)志物肌鈣