醫(yī)院等級評審促進護理質量持續(xù)改進

1、醫(yī)院等級評審促進護理質量持續(xù)改進 醫(yī)院等級評審概述醫(yī)院等級評審概述Part onePart one醫(yī)院等級評審概念醫(yī)院等級評審概念醫(yī)院等級評審（醫(yī)院等級評審（Hospital Grade AccreditationHospital Grade Accreditation） 是指對醫(yī)療機構的功能定位、醫(yī)療質量、服務能力和管是指對醫(yī)療機構的功能定位、醫(yī)療質量、服務能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術活動。理水平等進行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術活動。通過周期評審，引導醫(yī)院進行科學通過周期評審，引導醫(yī)院進行科學化、精細化、專業(yè)化管理，逐步達化、精細化、專業(yè)化管理，逐步達到最佳資源配置，實

2、現社會效益和到最佳資源配置，實現社會效益和經濟效益的雙贏，不斷提高可信度經濟效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度和滿意度醫(yī)院等級評審概述醫(yī)院等級評審概述評審三個層面評審三個層面 從醫(yī)院管理角度來講，有效提高醫(yī)療質量、提高從醫(yī)院管理角度來講，有效提高醫(yī)療質量、提高管理水平和醫(yī)院的綜合實力，使醫(yī)院管理工作更管理水平和醫(yī)院的綜合實力，使醫(yī)院管理工作更上一個臺階。上一個臺階。通過醫(yī)院等級評審，促進醫(yī)院建通過醫(yī)院等級評審，促進醫(yī)院建立相關制度及流程，強化各項工立相關制度及流程，強化各項工作的落實與改進作的落實與改進醫(yī)院層面醫(yī)院層面 有利于在一定程度上保障患者醫(yī)療安全、保障有利于在一定程度上保障患者醫(yī)療安全

3、、保障優(yōu)質服務和患者的權益優(yōu)質服務和患者的權益實施醫(yī)院等級評審，醫(yī)院實施醫(yī)院等級評審，醫(yī)院從服務體制與機制進行建從服務體制與機制進行建立和完善，醫(yī)療服務內涵立和完善，醫(yī)療服務內涵質量進一步提升。質量進一步提升。 通過醫(yī)院的等級達標，醫(yī)院的通過醫(yī)院的等級達標，醫(yī)院的軟、硬件系統(tǒng)得到明顯的改善軟、硬件系統(tǒng)得到明顯的改善，為醫(yī)務人員搭建了強大的醫(yī)，為醫(yī)務人員搭建了強大的醫(yī)療技術平臺和良好的工作環(huán)境療技術平臺和良好的工作環(huán)境，使醫(yī)務人員的綜合素質得到，使醫(yī)務人員的綜合素質得到快速提升。快速提升。醫(yī)院等級評審概述醫(yī)院等級評審概述評審標準的五大要素評審標準的五大要素對其橫向關聯性及邏輯性進行科學評價與分析

4、 醫(yī)院等級評審與護理質量改進的一致性醫(yī)院等級評審與護理質量改進的一致性Part onePart two持續(xù)質量改進的特點特點特點2以服務對以服務對象為中心象為中心特點特點3整體優(yōu)化和全整體優(yōu)化和全員參與化員參與化特點特點1突破性突破性創(chuàng)新性創(chuàng)新性特點特點4成果的潛在成果的潛在隱蔽性隱蔽性特點特點5投資的長期性投資的長期性、持續(xù)性、持續(xù)性特點特點 新一輪醫(yī)院等級評審工作的特點新一輪醫(yī)院等級評審工作的特點 指導醫(yī)院加強日常管理與質量持續(xù)改進指導醫(yī)院加強日常管理與質量持續(xù)改進 注重內涵管理和過程管理與質量持續(xù)改進注重內涵管理和過程管理與質量持續(xù)改進 運用運用PDCAPDCA管理工具與質量持續(xù)改進管理

5、工具與質量持續(xù)改進 醫(yī)院等級評審要求用醫(yī)院等級評審要求用PDCA質量管理方式質量管理方式進行護理質量改進進行護理質量改進醫(yī)院等級評審與護理質量改進的一致性醫(yī)院等級評審與護理質量改進的一致性 醫(yī)院等級評審與護理質量改進的關聯性醫(yī)院等級評審與護理質量改進的關聯性Part onePart three 醫(yī)院評審工作對質量持續(xù)改進的作用醫(yī)院評審工作對質量持續(xù)改進的作用Part onePart four是一次重要的培訓是一次重要的培訓上級衛(wèi)生行政部門培訓上級衛(wèi)生行政部門培訓省外及醫(yī)院培訓省外及醫(yī)院培訓專家的現場培訓專家的現場培訓目標：質量持續(xù)改進的理念！目標：質量持續(xù)改進的理念！是一次質量持續(xù)改進方法的提

6、升是一次質量持續(xù)改進方法的提升管理者管理者部門及科室部門及科室評審考察質量管理工具的應用能力數據的收集、整理及分析能力目標：護理質量改進方法提高！是一次變革和創(chuàng)新是一次變革和創(chuàng)新 醫(yī)院新增醫(yī)院新增 制度：22項 流程：26項 應急預案：19項 規(guī)定與措施：5項向標準看齊向標準看齊 ！目標：達到系統(tǒng)的改進！目標：達到系統(tǒng)的改進！是一次變革和創(chuàng)新是一次變革和創(chuàng)新 護士護士1、培訓 ：制度、流程、預案、規(guī)定等2、知曉：認真梳理，人人必須掌握3、落實：注重細節(jié),記錄規(guī)范目標：達到系統(tǒng)的改進！是一次變革和創(chuàng)新是一次變革和創(chuàng)新目標：達到系統(tǒng)的改進！是一次變革和創(chuàng)新 住院患者跌倒率降低了住院患者跌倒率降低了

7、62% 住院患者滿意度由住院患者滿意度由86%提高到提高到95% 相關人員防跌倒知識知曉率由相關人員防跌倒知識知曉率由82%提高到提高到96%、患者健康教、患者健康教育宣傳率提高育宣傳率提高94% 按等級評審標準，此條目的按等級評審標準，此條目的“A” 整個改進項目按計劃完成整個改進項目按計劃完成成效分析（數據）成效分析（數據）目標：達到系統(tǒng)的改進！ 醫(yī)院等級評審促進護理質量的持續(xù)改進醫(yī)院等級評審促進護理質量的持續(xù)改進Part onePart five解讀等級醫(yī)院評審標準，明確質量持續(xù)改進目標解讀等級醫(yī)院評審標準，明確質量持續(xù)改進目標衛(wèi)生部在新一輪等級醫(yī)院評審工作中印發(fā)衛(wèi)生部在新一輪等級醫(yī)院評

8、審工作中印發(fā)三級綜合醫(yī)院評三級綜合醫(yī)院評審標準（審標準（2011年版）年版）-突出目標突出目標 注重護理質量的持續(xù)改進（注重護理質量的持續(xù)改進（D C B A D C B A ）護理部護理部組織學習標準組織學習標準、分配任務、分配任務、講評指導講評指導片區(qū)片區(qū)熟悉標準、理解標準、熟悉標準、理解標準、掌握標準，對照掌握標準，對照“標準標準”能進行督導能進行督導病區(qū)病區(qū)發(fā)現問題、反映問題、發(fā)現問題、反映問題、研究問題，明確改進目研究問題，明確改進目標，落實改進標，落實改進 評審應用質量管理工具進行改進評審應用質量管理工具進行改進-常見的工具常見的工具 質量管理工具質量管理工具-突出方法突出方法 過

9、程工具過程工具 頭腦風暴 流程圖 親和圖 優(yōu)先矩陣 魚骨圖 甘特圖 統(tǒng)計工具統(tǒng)計工具 檢查表 直方圖 控制圖 排列表 趨勢圖 散點圖評審重在關注質量改進的過程-突出日常管理培訓的實施與記錄護理質量自查、反饋、改進與原始資料不良事件的上報、監(jiān)管、改進與原始資料儀器、設備的保養(yǎng)、維護與記錄職能部門的督導與記錄.評審關鍵在于改進是否見成效-突出長效機制 判斷為判斷為“ A ”的情況的情況 1）條款中其實施與結果有明顯的因果關系，查看現場有明顯的效果，資料能充分體現。 2）綜合判定該成效保持在6 個月以上。 3）若否定C/B/A條款中任何一條要求，結果不能為“ A ”。 醫(yī)院等級評審運用醫(yī)院等級評審運

10、用PDCA改進的案例改進的案例-突出改進的過程突出改進的過程Part onePart six戴明（WEdwardsDeming） PDCAPDCA循環(huán)是由美國統(tǒng)計學家戴明博士提出的，循環(huán)是由美國統(tǒng)計學家戴明博士提出的，它反映了質量管理活動的規(guī)律。它反映了質量管理活動的規(guī)律。護理質量持續(xù)改進的工作步驟護理質量持續(xù)改進的工作步驟不同的改進過程可劃分不同的步驟，不同的改進過程可劃分不同的步驟，主要：主要：PDCAPDCA循環(huán)：循環(huán)： 8 8個步驟個步驟PDCA循環(huán)循環(huán)四個階段八個步驟四個階段八個步驟PDCA循環(huán)的特點循環(huán)的特點APCDAPCDAPCDAPCDAPCDAPCD原有水平原有水平改進改進不

11、斷改進APCDAPCDAPCD循環(huán)往復循環(huán)往復大循環(huán)套小循環(huán)大循環(huán)套小循環(huán)不斷循環(huán)不斷提高不斷循環(huán)不斷提高 新目標新目標 新目標新目標PDCA循環(huán)在護理質量持續(xù)改進中的應用1、提出問題、提出問題(臨床調研法等臨床調研法等)，分析醫(yī)院護理質，分析醫(yī)院護理質量現狀量現狀(收集和組織數據收集和組織數據)2、分析影響因素、分析影響因素(收集和組織數據收集和組織數據)3、找出主要因素（根本原因分析法等）、找出主要因素（根本原因分析法等）4、采取措施，制定計劃（采用偱證護理方法等、采取措施，制定計劃（采用偱證護理方法等）P階段階段P階段常用工具-問題提出天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司工具工具問題陳述問題陳述

12、 5W1H5W1H流程圖流程圖提示提示不要將問題表述成了原因不要將問題表述成了原因避免問題式的或方案式的表述避免問題式的或方案式的表述盡可能用事實去定義問題盡可能用事實去定義問題是不是急待解決的或實際存在的問題是不是急待解決的或實際存在的問題?P階段常用工具-收集和組織數據天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司 工具工具 數據收集計劃數據收集計劃 檢查表檢查表 排列圖排列圖 控制圖控制圖 直方圖直方圖 流程圖流程圖 其他圖形其他圖形提示提示 要明白你為什么要作這些圖形要明白你為什么要作這些圖形“要避免沒有目的地濫用圖表要避免沒有目的地濫用圖表”戴明戴明Upper control limitAverage

13、Lower control limitOut of controlTimeUnit控制圖控制圖DefectMOTUWETHFRTotalA3B1C5D15E18Total17866542Week/March 2-6Resp. Supervisor: GlenDEFECTS IN FINAL ASSEMBLY檢查表檢查表0246810121416EDCABRanking of problems (number of events)Frequency(defects/week)排列圖排列圖P階段常用工具-分析影響因素天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司 工具工具 頭腦風暴頭腦風暴 排列圖排列圖 因果圖因果

14、圖 散布圖散布圖 5 why5 why提示提示不要匆匆忙忙就排除原因不要匆匆忙忙就排除原因PROBLEMMETHODMATERIALMACHINEMANENVIRONMENT因果圖因果圖0246810121416EDCABRanking of problems (number of events)Frequency(defects/week)排列圖排列圖Variable 1Variable 2散布圖散布圖確認問題的主要根源確認問題的主要根源why why why why why rootcause5 Why頭腦風暴頭腦風暴P階段常用工具-找出主要因素天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司 工具工具 排列

15、圖排列圖 散布圖散布圖 關聯圖關聯圖/ /親和圖親和圖 矩陣圖矩陣圖 實驗設計法實驗設計法提示提示原因僅限于那些對質量有直接影響的P階段常用工具-采取措施，制定計劃天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司 工具工具 行動計劃行動計劃 甘特圖甘特圖提示提示確保必要的協調，避免各項任務間的冗余確保必要的協調，避免各項任務間的冗余如果行動責任人不是小組成員，應和該責任人分如果行動責任人不是小組成員，應和該責任人分享相關信息享相關信息行動計劃界定界定/何事何事/何地何地/何人何人/所需資源所需資源/何時何時/預期結果預期結果甘特圖表示將要推行甘特圖表示將要推行的各個步驟，以及每的各個步驟，以及每個活動開始和結束的

16、個活動開始和結束的時間，關鍵項目間的時間，關鍵項目間的聯系。聯系。流程圖用于表示涉及推流程圖用于表示涉及推行計劃的各步驟的邏輯行計劃的各步驟的邏輯關系關系初始會議制定計劃改良方法、設備試運行確認評審結果改進標準化甘特圖推行計劃PDCA循環(huán)在護理質量持續(xù)改進中的應用D階段階段實施培訓計劃實施培訓計劃實施循環(huán)管理實施循環(huán)管理措施落實措施落實質控組長質控組長 護士長護士長 護士護士 質控領導小組質控領導小組定項定項定科定科定責定責目標：將措施付諸實施目標：將措施付諸實施過程：過程：1.實施培訓和信息計劃實施培訓和信息計劃 2.在實驗的基礎上實施措施在實驗的基礎上實施措施3.評估結果評估結果 4.措施的全方位應用措施的全方位應用5.檢查所有措施的完成情況檢查所有措施的完成情況D階段常用工具天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司 工具工具 行動計劃行動計劃 甘特圖甘特圖提示提示在現場推動和跟進在現場推動和跟進將措施和結果可視化將措施和結果可視化PDCA循環(huán)減少護理執(zhí)行單簽字錯誤率案例 醫(yī)院等級評審的認知偏差醫(yī)院等級評審的認知偏差Part onePart seven醫(yī)院等級評審的認知偏差醫(yī)院等級評審的認知偏差 “運動式運動式”的迎檢方式的迎檢方式檢查前檢查前-各部門高度重視，各部門高度重視，利用一切資源迎檢利用一切資源迎檢檢查后檢查后-工作狀態(tài)和工作質量工作狀態(tài)和工作質量