痛風規(guī)范治療,尿酸持續(xù)達標是關(guān)鍵廣州會議

1、痛風規(guī)范治療尿酸持續(xù)達標是關(guān)鍵無論尿酸高低，痛風均應降尿酸治療我國高尿酸血癥與痛風患病率逐年上升高尿酸血癥患病率痛風患病率朱深銀,周遠大,杜冠華, 醫(yī)藥導報2006年8月第25卷第8期803-805； 邵繼紅,徐耀初,莫寶慶,等. 痛風與高尿酸血癥的流行病學研究進展.疾病控制雜志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.我國痛風達標現(xiàn)狀低下原因尿酸正常和或尿酸正常和或疼痛不發(fā)作疼痛不發(fā)作擔心長期使用的擔心長期使用的不良反應不良反應長期使用長期使用不能堅持不能堅持降尿酸過程中降尿酸過程中誘發(fā)急性發(fā)作誘發(fā)急性發(fā)作痛風治療率雖然比較高，但由于不規(guī)范的治療，不能堅持長期降尿酸，導致達標率堪憂

2、。為何痛風難以“治愈”？為何痛風如此難以痊愈？對痛風的診治存在很大的隨意性。最關(guān)鍵的原因還是降尿酸治療不到位，即不達標。多數(shù)醫(yī)生和患者只重視痛風急性期治療，而忽略間歇期的降尿酸及并發(fā)癥的預防。如何提高痛風的痊愈幾率？遵循指南，選擇合理的血尿酸控制目標進行患者教育，提高患者用藥依從性重視長期并發(fā)癥，制定個性化治療方案Ann Rheum Dis. 2012;0:16. 在最新的指南中痛風的治療目標是“痊愈”然而，這樣一種“可治愈的”疾病，卻難以真正達到“痊愈”。無論尿酸高低，痛風均應降尿酸治療高尿酸是引起痛風的根本原因中國原發(fā)性痛風診治指南2011，中華風濕病雜志。2011；15（6），410-4

3、13Int J Cin Pract。2010；64（3）371-377 痛風與多種疾病密切相關(guān)美國第三次國家營養(yǎng)與健康調(diào)查研究了全美痛風患者和高尿酸血癥患者后發(fā)現(xiàn)痛風患者更加容易發(fā)生心梗和心衰，并且高尿酸明顯增加高血壓、糖尿病、腦中風、腎病、心肌梗死和心衰等疾病的患病率。痛風與疾病患病率患病率（%）痛風增加腎病患者死亡率長期以來腎功能不全和痛風都有著密切聯(lián)系，腎衰竭可導致25%痛風患者死亡1。根據(jù)美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)一項對259,209重度腎病患者的調(diào)查顯示， 透析首年痛風發(fā)病率為5%，5年內(nèi)為15.4%；痛風能使腎病患者死亡風險增加1.49倍（P0.001），是最主要的危險因素2。1.Cleve

4、 Clin J Med. 2008;75 (suppl 5):S13-S16.2. J Am Soc Nephrol 2008;19: 22042210.無論尿酸高低，痛風均應降尿酸治療無論尿酸高低，都應積極降尿酸治療高尿酸血癥是痛風發(fā)作的根本原因，包括國內(nèi)外各指南均指出，痛風發(fā)作后無論尿酸高低都應進行降尿酸治療，急性發(fā)作期已經(jīng)開始用藥的繼續(xù)用藥無需停藥。中國原發(fā)性痛風診斷和治療指南：急性發(fā)作期已服用降尿酸藥物者發(fā)作時繼續(xù)用藥，以免引起血尿酸波動，延長發(fā)作時間或引起轉(zhuǎn)移性發(fā)作。英國風濕協(xié)會痛風指南：對于急性發(fā)作并且已經(jīng)開始使用降尿酸藥物的患者發(fā)作期間不可停藥美國風濕病協(xié)會指南：已經(jīng)開始使用降尿

5、酸藥物的痛風患者，急性發(fā)作期不必停藥并且，美國ACR痛風指南2012 首次提出：在痛風急性發(fā)作期，如果已經(jīng)使用抗炎藥物，則可以開始降尿酸治療。無論尿酸高低，痛風均應降尿酸治療由于應激反應，痛風急性期血尿酸水平可能維持正常水平，文獻報道有11%-49%的痛風患者急性期血尿酸水平正常1，但痛風發(fā)作說明血尿酸濃度已經(jīng)超飽和，因此降尿酸是關(guān)鍵。研究證明急性期之后血尿酸水平明顯升高，因此無論尿酸高低均應積極進行降尿酸治療21.Journal of Family Practice. 2011 ;60(10) : 618-620.2.Ann. rheum. Dis. (1974), 33, 304研究者患者

6、數(shù)血尿酸正常率Malik A,et al.8211%Logan JA,et al.3843%Park YB,et al.22612%Schlesinger N,et al.33932%Urano W,et al.4149%血尿酸越低，痛風復發(fā)率越低研究顯示血尿酸300mol/L患者痛風復發(fā)率不到10%，而血尿酸540mol/L的患者復發(fā)率80%，是300mol/L患者的8倍Arthritis Rheum 2004;51:3215.血尿酸越低，痛風石溶解越快研究表明，SUA水平與尿酸結(jié)石溶解速率呈線性負相關(guān)，將SUA保持在240mol/L以下痛風石溶解速率最快，平均在20個月內(nèi)患者痛風石可完全溶

7、解。（mol/L)SUA濃度痛風石溶解速度（mm/月）Effect of Urate-Lowering Therapy on the Velocity of Size Reduction of Tophi in Chronic Gout Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 47, No. 4, August 15, 2002, pp 356360 DOI 10.1002/art.10511預防足趾痛風石，需將血尿酸降得更低人體中心體溫與人肢體遠端及外周關(guān)節(jié)腔內(nèi)溫度之間，有一定梯度。足趾、耳緣等溫度明顯低

8、于中心體溫。膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)溫度約為32, 較中心體溫低5足趾關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸濃度超過268mol/L(4.5mg/dl), 即可能形成結(jié)晶沉淀Lindhorst E，Vail TP，Guilak F，et 81Longitudinal characterization of synovial fluid biomarkers in the canine meniseeetomy model of 06* teoarthritisJOrthop Res，2000，18：269一80mol/L痛風的治療路徑痛風確診 痛風急性期治療：24小時內(nèi)，服用非甾體類藥物（NSAIDs）或COX-2抑制劑或秋水仙堿或

9、類固醇藥物；急性期立即或癥狀緩解（2周）后開始降尿酸治療。 痛風急性發(fā)作的預防：小劑量秋水仙堿或/和NSAIDs，連續(xù)使用6個月；無效或不能耐受或有禁忌癥改用小劑量強的松或強的松龍，連用6個月；同時，持續(xù)降尿酸治療。尿酸排泄不良型：苯溴馬隆尿酸合成過多型：別嘌呤醇增加劑量或調(diào)整藥物直至SUA達標痛風的長期治療：當有持續(xù)性痛風癥狀和/或體征（體檢發(fā)現(xiàn)1個痛風石）時，繼續(xù)預防痛風發(fā)作治療，定期復查SUA（每三月一次）；檢測降尿酸藥物副作用降尿酸藥物治療的指征：痛風急性期過后（對于已經(jīng)服用降尿酸藥物，而出現(xiàn)急性發(fā)作者，不需要停藥）；2期以上CKD；既往尿路結(jié)石病史急性期治療降尿酸治療SUA是否達標？

10、否是SUA的控制目標：SUA最低控制目標為360mol/L； 300mol/L更有利于控制痛風的癥狀和體征無論尿酸高低，痛風均應降尿酸治療痛風治療新策略：持續(xù)達標痛風的急性發(fā)作和長期并發(fā)癥與尿酸鹽結(jié)晶的存在密切相關(guān)。將血尿酸長期控制在6mg/dL的目標下，不僅可以溶解已經(jīng)存在的尿酸鹽結(jié)晶，同時還可以避免新的結(jié)晶形成?！俺掷m(xù)達標”是痛風防治的新關(guān)鍵，將血尿酸控制在5mg/dL，大大降低痛風復發(fā)。Rheumatology 2009;48:ii9ii14降尿酸治療與尿酸鹽結(jié)晶溶解過程痛風石的溶解：激進療法是否可??？國外學者認為，對于難治性痛風患者，在極短時間將血尿酸降低到極低水平（2mg/dL，低血

11、尿酸狀態(tài)）可能有益于改善組織尿酸鹽儲存，快速溶解痛風石，并且對身體無顯著危害1。另外使用PEG對難治性痛風進行治療時能夠很快觀察到痛風石完全溶解，并且尿酸水平極低（治療12周，2mg/dL）2。建議對激進的降尿酸治療進行進一步的臨床研究，評估其效果和影響1.Curr Opin Rheumatol. 2009 March ; 21(2): 138142.2. Arthritis & Rheumatism.2008;58(11):36323634.降尿酸延緩腎病發(fā)展入選51例腎功能不全的HUA患者，分為聯(lián)合降尿酸治療組以及常規(guī)治療組，經(jīng)過一年治療后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合降尿酸組血肌酐增長率降低50%；

12、降尿酸治療能緩解腎病發(fā)展進程，維持患者腎功能穩(wěn)定性。Am J Kidney Dis .2006;47:51-59降尿酸改善腎功能入選267例痛風病人，研究降尿酸治療對其腎功能的影響，發(fā)現(xiàn)降尿酸治療能夠有效改善病人肌酐清除率和血清肌酐，從而改善腎功能。Journal of Rheumatic Diseases.2011:18(1):26-31一項果糖誘導代謝綜合征的動物實驗表明，降尿酸治療提高胰島素敏感性，改善代謝綜合征的其他癥狀如高血壓、高血脂、肥胖以及高血糖等。降尿酸治療降低代謝綜合征風險Am J Physiol Renal Physiol.2006; 290: F625F631.尿酸長期達

13、標，提高生存率入選211例痛風患者，研究其終身用藥控制SUA的優(yōu)勢，發(fā)現(xiàn)堅持用藥者痛風復發(fā)頻率降低，存活率明顯高于SUA未達標者；而中途停藥者復發(fā)頻率升高，尿酸鹽結(jié)晶增加，存活率隨著SUA升高而降低。痛風患者存活函數(shù)分布月無論尿酸高低，痛風均應降尿酸治療痛風患者SUA控制目標及用藥時機控制目標：控制目標： 確診痛風后，即均要長期控制到360mol/L，以維持在尿酸單鈉的飽和點之下， 而且有證據(jù)顯示SUA20ml/min的腎功能不全患者成人50mg起始，每日一次，早餐后服用約90%患者在1周內(nèi)降到360mol/L，個別未達標者在此后2周 內(nèi)可增加劑量至75-100mg/天初始用藥前2周，注意堿化尿液，使尿液PH維持在6.26.9之間初期保持充足飲水150020