冠心病社區(qū)防治建議

1、關(guān)于冠心病社區(qū)防治建議現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共36頁前言前言l冠心病發(fā)病在中國呈明顯上升趨勢，嚴(yán)重影響冠心病發(fā)病在中國呈明顯上升趨勢，嚴(yán)重影響著人民群眾的身體健康和生命質(zhì)量，國內(nèi)外實著人民群眾的身體健康和生命質(zhì)量，國內(nèi)外實踐經(jīng)驗均表明改變不健康生活方式和控制發(fā)病踐經(jīng)驗均表明改變不健康生活方式和控制發(fā)病危險因素可以有效地減輕和延緩冠心病發(fā)生和危險因素可以有效地減輕和延緩冠心病發(fā)生和發(fā)展。發(fā)展。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共36頁l在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，開展冠心病社區(qū)綜合防在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，開展冠心病社區(qū)綜合防治，有利于預(yù)防發(fā)病，減少冠脈事件、防止并治，有利于預(yù)防發(fā)病，減少冠脈事件、防止并發(fā)癥及降低醫(yī)療費

2、用。發(fā)癥及降低醫(yī)療費用。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共36頁l目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)尚無冠心病社區(qū)防治目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)尚無冠心病社區(qū)防治方面的指南和規(guī)范，難以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)方面的指南和規(guī)范，難以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對冠心病人的有效管理。對冠心病人的有效管理?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共36頁冠心病的分型與診斷冠心病的分型與診斷 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共36頁關(guān)于冠心病的診斷問題關(guān)于冠心病的診斷問題目前冠心病診斷的目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”雖然雖然是冠狀動脈造影，但是對于社區(qū)醫(yī)是冠狀動脈造影，但是對于社區(qū)醫(yī)師來說，臨床表現(xiàn)（包括病史）與師來說，臨床表現(xiàn)（包括病史）與心電圖是非常重要的。心電圖是非

3、常重要的。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)鑒別診斷的重要性在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)鑒別診斷的重要性很大。很大。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共36頁心絞痛的分型心絞痛的分型 心絞痛目前分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。 （一）穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛(stable angina)(stable angina)。 （二）不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina)(unstable angina) 。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共36頁急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome(acute coronary syndrome，ACS)ACS)急性冠脈綜合征包括了不穩(wěn)定型心絞痛、非急性冠脈

4、綜合征包括了不穩(wěn)定型心絞痛、非STST段抬段抬高心肌梗死高心肌梗死(NSTEMI)(NSTEMI)及及STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)(STEMI)。其共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，繼發(fā)血栓其共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，繼發(fā)血栓形成，統(tǒng)稱之為形成，統(tǒng)稱之為ACSACS。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共36頁冠心病的輔助檢查冠心病的輔助檢查 l心電圖（心電圖（ECGECG） /社區(qū)站l動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖/ /社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心l心電圖運動負(fù)荷試驗心電圖運動負(fù)荷試驗l超聲心動圖超聲心動圖l放射性核素心臟顯像放射性核素心臟顯像 l冠狀動脈造影術(shù)冠狀動脈造影術(shù) 社區(qū)

5、衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共36頁冠心病的社區(qū)治療冠心病的社區(qū)治療l一一 冠心病教育冠心病教育l社區(qū)醫(yī)生應(yīng)讓冠心病患者掌握以下知識：1什么是冠心病？2冠心病的危險因素有哪些？3冠心病的主要癥狀4冠心病的危害：現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共36頁5冠心病的治療方案有：（1） 提倡用改善生活方式來預(yù)防和治療冠心病，控制危險因素（社區(qū)）（2） 藥物治療（社區(qū)）（3） 介入治療（上級機構(gòu)）（4） 手術(shù)治療（上級機構(gòu)）（5） 心理教育（社區(qū)與上級機構(gòu)共同）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共36頁 二二冠心病的社區(qū)管理冠心病的社區(qū)管理1建立登記制度建立健康檔案并進(jìn)行登記，以便觀察、治療和隨訪（隨訪表見附錄）2建立

6、隨訪制度（1） 冠心病患者的治療方案確定后，應(yīng)進(jìn)行長期隨訪。（2） 不穩(wěn)定心絞痛患者出院后，低危險組患者應(yīng)1-2月隨訪一次；中、高危險組患者無論是否進(jìn)行介入治療，都應(yīng)至少1個月隨訪一次。（3） 與患者預(yù)約下次復(fù)診時間現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共36頁1 1、非藥物治療、非藥物治療/ /干預(yù)干預(yù) l糾正不良飲食習(xí)慣 l糾正血脂紊亂 l戒煙 l減輕體重 l控制高血壓、糖尿病的發(fā)病 l康復(fù)治療 三冠心病的社區(qū)干預(yù)冠心病的社區(qū)干預(yù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共36頁2 2、藥物治療、藥物治療 /干預(yù)干預(yù)l阿司匹林 （75-325mg/日）l噻氯吡啶（抵克立得） l氯吡格雷（波立維） l硝酸酯制劑 l受體阻滯劑

7、l鈣通道阻滯劑 lACEI/ARBl他汀類 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共36頁冠心病治療的冠心病治療的ABCDEABCDEA A：阿斯匹林和阿斯匹林和ACEIACEIB B：受體阻滯劑受體阻滯劑C C：他汀類藥物與戒煙他汀類藥物與戒煙D D：飲食與控制血糖飲食與控制血糖E E：健康教育與鍛煉健康教育與鍛煉 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共36頁冠心病的社區(qū)預(yù)防與轉(zhuǎn)診冠心病的社區(qū)預(yù)防與轉(zhuǎn)診l冠心病的一級預(yù)防冠心病的一級預(yù)防 l冠心病的一級預(yù)防即對危險因素的干預(yù)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共36頁l冠心病的二級預(yù)防冠心病的二級預(yù)防 l冠心病的二級預(yù)防是指對冠心病患者做出早期檢出和診斷，并采用藥物和非藥物的手段，預(yù)

8、防病情發(fā)展以及并發(fā)癥的發(fā)生。包括對患者及其家屬的健康教育。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共36頁l冠心病的三級預(yù)防：冠心病的三級預(yù)防：l主要針對后期的冠心病患者進(jìn)行合理、適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療措施，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，防止傷殘的發(fā)生。包括：必要的心理康復(fù)指導(dǎo)，堅持服藥，定期復(fù)查。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共36頁冠心病人的雙向轉(zhuǎn)診冠心病人的雙向轉(zhuǎn)診 （技術(shù)路徑技術(shù)路徑 ）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共36頁1、慢性穩(wěn)定型心絞痛病人的轉(zhuǎn)診：、慢性穩(wěn)定型心絞痛病人的轉(zhuǎn)診：社區(qū) 到 ?？?）、初始心電圖即顯示既往有心肌梗死； 2）、聽到雜音，可疑主動脈狹窄；3）、需作運動試驗檢查；4）、初次發(fā)現(xiàn)患有重大共存疾病，如糖尿??；5

9、）、每半年一次的?？齐S訪；6）、治療無效或效果不佳；7）、進(jìn)行病人個體管理時出現(xiàn)困難，特別是具有較多危險因素者；8）、病人不服從全科醫(yī)生的治療； 9）、病人或家屬、朋友要求盡早轉(zhuǎn)診。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共36頁1、疑似冠心病病人的轉(zhuǎn)診：社區(qū)、疑似冠心病病人的轉(zhuǎn)診：社區(qū) ?？茖？?1）、疑為或確診為急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑為或確診為不穩(wěn)定心絞痛 ；3）、癥狀不典型，需要進(jìn)一步確診 ；4）、疑為慢性穩(wěn)定型心絞痛且有冠心病陽性家族史和/或有多種高危因素現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共36頁診斷明確后穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛急性心梗治療有效，癥狀消失，進(jìn)行總體評估后。肌鈣蛋白（-），治療有效，癥

10、狀消失。肌鈣蛋白（+），治療有效，癥狀消失3-5天。酶學(xué)指標(biāo)得到控制10-14天，或介入治療后7-10天。社區(qū)醫(yī)師專科到社區(qū)專科到社區(qū)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共36頁?？漆t(yī)生填寫轉(zhuǎn)診單：寫明病人回社區(qū)后的診斷治療及復(fù)查建議，并注明醫(yī)生姓名和聯(lián)系電話電話通知社區(qū) 醫(yī)生病人獨自或在家人陪護(hù)下，自帶轉(zhuǎn)診單社區(qū)（社區(qū)康復(fù)請見下一頁）出院后的冠心病出院后的冠心病病人病人 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共36頁（出院后）冠心病人的社區(qū)康復(fù)（出院后）冠心病人的社區(qū)康復(fù) l一、 冠心病病人出院后的定期隨訪。l出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期隨訪現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共36頁l二、心功能

11、的康復(fù)l出院后首先由全科醫(yī)師進(jìn)行心功能的評價（NY分級），然后在社區(qū)全科醫(yī)師的指導(dǎo)下逐漸增加活動量?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共36頁l三、心理的康復(fù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共36頁l四、 改變不良行為l出院后首先進(jìn)行冠心病人危險因素的評估：l可改變的危險因素：如吸煙、肥胖、血脂異常等l不可改變的危險因素：如年齡等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共36頁附錄（一）附錄（一）l流程圖流程圖現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁，共36頁伴咳嗽伴咳嗽伴吞咽困伴吞咽困難難伴咯血伴咯血伴呼吸困伴呼吸困難難氣管、氣管、支氣管支氣管疾病疾病食道疾食道疾病病肺炎肺炎肺結(jié)核肺結(jié)核肺癌肺癌肺栓塞肺栓塞肺炎肺炎氣胸氣胸胸膜炎胸膜炎相應(yīng)處

12、理相應(yīng)處理懷疑或確懷疑或確診診AMI心血管?？菩难軐？疲ㄩT診或病房）（門診或病房）除外冠心病除外冠心病冠心病確診冠心病確診癥狀不癥狀不典型典型疑為不疑為不穩(wěn)定心穩(wěn)定心絞痛絞痛疑 為 慢 性疑 為 慢 性穩(wěn) 定 心 絞穩(wěn) 定 心 絞痛 有 家 族痛 有 家 族史 或 多 種史 或 多 種高危因素高危因素可疑胸痛非心源胸痛心源胸痛 問診查體ECG等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共36頁心血管?？菩难軐？疲ㄩT診或病房）（門診或病房）低危組低危組高危組高危組1-2個月隨訪一次個月隨訪一次1個月隨訪一次個月隨訪一次冠心病二、三級預(yù)防冠心病二、三級預(yù)防非藥物和藥物治療非藥物和藥物治療冠心病病人冠心病病人 建

13、立健康檔案并進(jìn)行登記建立健康檔案并進(jìn)行登記 不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛 穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定心絞痛 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁，共36頁疑似ACS的病人12導(dǎo)聯(lián)的心電圖ST段抬高ST段下降或動態(tài)T波改變正常或無變化20-30分鐘后再做心電圖懷疑ST段抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救護(hù)車（開放靜脈通道）懷疑ST段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救護(hù)車（開放靜脈通道）有變化無變化隨診相應(yīng)處理同左現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁，共36頁社區(qū)管理路徑社區(qū)管理路徑附錄（二）附錄（二）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁，共36頁1、心梗病人出院后社區(qū)管理路徑、心梗病人出院后社區(qū)管理路徑時間時間管理內(nèi)容管理內(nèi)容第1周第一

14、次家訪或門診（收出院單/轉(zhuǎn)診單，總體評估、做ECG、行為干預(yù)、病人教育等）。第2-3周第2、第3周各一次家訪或門診（其中第2周如有?？茝?fù)查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪）。第4周第4周?？茝?fù)查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪（如果服用抵克立得/波立維應(yīng)隨訪血常規(guī)結(jié)果）。第5-12周每2周到社區(qū)站復(fù)查一次包括總體評估、做ECG、行為干預(yù)、病人教育等（其中第8周?？茝?fù)查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪，如果服用抵克立得/波立維應(yīng)隨訪血常規(guī)結(jié)果）。第3-6個月每月到社區(qū)站復(fù)查一次包括總體評估、做ECG、行為干預(yù)、病人教育等（至少復(fù)查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立維者還查血常規(guī)），并根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。其他說明6個月后病人病情

15、穩(wěn)定則進(jìn)入穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑（理路徑（見下面），），如出現(xiàn)特殊情況應(yīng)及時與專科醫(yī)生聯(lián)系，按?？漆t(yī)生意見執(zhí)行?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁，共36頁2 2穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑 （1）建立或填寫個人健康檔案（包括冠心病人登記表）建立或填寫個人健康檔案（包括冠心病人登記表）（2）曾到?？凭驮\的病人，社區(qū)醫(yī)師了解專科診療情況并及時把轉(zhuǎn)診單歸檔）曾到?？凭驮\的病人，社區(qū)醫(yī)師了解?？圃\療情況并及時把轉(zhuǎn)診單歸檔（3）制定相應(yīng)的治療計劃和危險因素干預(yù)計劃（吸煙、高膽固醇、高血壓等）制定相應(yīng)的治療計劃和危險因素干預(yù)計劃（吸煙、高膽固醇、高血壓等）（4）二級預(yù)防性治療計劃（）二級預(yù)防性治療計劃（ABC用藥）用藥）（5）制定重大共存疾病的管理計劃（如糖尿病控制血糖）制定重大共存疾病的管理計劃（如糖尿病控制血糖）（6）低危組）低危組1-2個月隨訪一次，高危組個月隨訪一次，高危組1個月隨訪一次；個月隨訪一次；（7）必要時可轉(zhuǎn)診（見轉(zhuǎn)診路徑）必要時可轉(zhuǎn)診（見