醫(yī)保政策解讀課件

1、第一頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)保政策解讀醫(yī)保政策(ZH NGC )解讀第二頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)保政策解讀城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 多層次的醫(yī)療保障體系(tx)第三頁(yè)，共六十一頁(yè)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)（地市級(jí)統(tǒng)籌(T NGCH U)）參加對(duì)象為：市區(qū)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的各類(lèi)企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶(hù)等各類(lèi)用人單位的職工（雇工）和退休人員。失業(yè)人員和城鄉(xiāng)各類(lèi)靈活就業(yè)人員。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第四頁(yè)，共六十一頁(yè)。 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和住院保險(xiǎn)二大類(lèi)險(xiǎn)種，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括普通門(mén)診（含定點(diǎn)藥店(Y O DI N)

2、購(gòu)藥）、住院（包括急診留院觀察、家庭病床）、特殊病種治療（住院不享受)待遇三類(lèi)，住院保險(xiǎn)無(wú)普通門(mén)診醫(yī)療待遇 。 另外，還有各類(lèi)統(tǒng)籌人員（離休干部、二等乙級(jí)以上傷殘軍人和離休干部配偶等） 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保年度： 每年的5月1日次年的4月30日 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第五頁(yè)，共六十一頁(yè)。普通門(mén)診待遇： 普通門(mén)診待遇為賬戶(hù)(ZH N H )段、自負(fù)段、共負(fù)段的三段通道式（不封頂）。 賬戶(hù)段 由當(dāng)年個(gè)人賬戶(hù)支付，企業(yè)和個(gè)人參保人員的每月當(dāng)年個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)年賬戶(hù)在年度結(jié)束時(shí)未用完，在下一年度開(kāi)始時(shí)自動(dòng)轉(zhuǎn)為歷年賬戶(hù)。 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第六頁(yè)，共六十一頁(yè)。

3、 自負(fù)段 當(dāng)年賬戶(hù)用完，進(jìn)入門(mén)診自負(fù)段，費(fèi)用(F I YONG)由個(gè)人自負(fù)，自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為： 45周歲以下：900元 45周歲以上：600元 退休人員： 300元 機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參保人員的門(mén)診自負(fù)段由公務(wù)員補(bǔ)助金按共負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助。 門(mén)診自負(fù)段的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用可由歷年賬戶(hù)支付 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第七頁(yè)，共六十一頁(yè)。 共負(fù)段 門(mén)診自負(fù)段到達(dá)規(guī)定額度后，進(jìn)入共負(fù)段，共負(fù)段的報(bào)銷(xiāo)比例如下： 社區(qū)醫(yī)院：在職報(bào)銷(xiāo)86%、退休人員(R NYU N)報(bào)銷(xiāo)92% 三級(jí)醫(yī)院：報(bào)銷(xiāo)75% 其他醫(yī)院：報(bào)銷(xiāo)80% 共負(fù)段的個(gè)人承擔(dān)部分可由歷年賬戶(hù)支付。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin

4、)第八頁(yè)，共六十一頁(yè)。 普通(P TNG)門(mén)診待遇（定點(diǎn)藥店購(gòu)藥） 非處方購(gòu)藥 參保人員可用個(gè)人賬戶(hù)資金在定點(diǎn)藥店直接購(gòu)買(mǎi)寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)保非處方藥藥品目錄內(nèi)的非處方藥，每次購(gòu)藥限額100元。 非處方購(gòu)藥必須在個(gè)人賬戶(hù)有余額的情況下進(jìn)行。 處方購(gòu)藥處方購(gòu)藥 參保人員可持蓋參保人員可持蓋外配處方專(zhuān)用章外配處方專(zhuān)用章的定點(diǎn)醫(yī)院處方至醫(yī)保定點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院處方至醫(yī)保定點(diǎn)藥店進(jìn)行處方購(gòu)藥，其報(bào)銷(xiāo)比例與出具外配處方的醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)待遇藥店進(jìn)行處方購(gòu)藥，其報(bào)銷(xiāo)比例與出具外配處方的醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)待遇一致（一致（外配處方購(gòu)藥計(jì)入門(mén)診定額考核，并遵循急性病外配處方購(gòu)藥計(jì)入門(mén)診定額考核，并遵循急性病3 3天量，慢性天量，慢性

5、病醫(yī)保不超過(guò)病醫(yī)保不超過(guò)7 7天量）。天量）。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第九頁(yè)，共六十一頁(yè)。住院醫(yī)療待遇參保人員年度內(nèi)住院費(fèi)用累計(jì)后分段支付(ZH F )起付線(xiàn)起付線(xiàn)由個(gè)人自負(fù)，起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院： 1200元二級(jí)及其他醫(yī)院：600元社區(qū)醫(yī)院： 300元 年度內(nèi)多次住院的，起付線(xiàn)按住院就醫(yī)的最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算一次年度內(nèi)多次住院的，起付線(xiàn)按住院就醫(yī)的最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算一次（即最高（即最高12001200元）。元）。 機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參保人員的住院起付線(xiàn)由公務(wù)員補(bǔ)助金補(bǔ)助機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參保人員的住院起付線(xiàn)由公務(wù)員補(bǔ)助金補(bǔ)助80%80%。 住院起付線(xiàn)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用可由歷年賬戶(hù)

6、支付。住院起付線(xiàn)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用可由歷年賬戶(hù)支付。 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第十頁(yè)，共六十一頁(yè)。 住院支付待遇 起付線(xiàn)3.5萬(wàn)：在職報(bào)銷(xiāo)80%、退休人員報(bào)銷(xiāo)85% （社區(qū)醫(yī)院提高5%）。 3.5萬(wàn)7萬(wàn)：在職人員報(bào)銷(xiāo)85%、退休人員報(bào)銷(xiāo)90% （社區(qū)醫(yī)院提高5%） 。 7萬(wàn)以上(Y SH NG)部分：報(bào)銷(xiāo)95% 住院基金支付不設(shè)限額（20萬(wàn)以下部分由統(tǒng)籌基金支付，20萬(wàn)以上部分由大病救助金支付） 機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參保人員的住院個(gè)人承擔(dān)部分由公務(wù)員補(bǔ)助金補(bǔ)助80%（其中7萬(wàn)以上的個(gè)人承擔(dān)部分由公務(wù)員補(bǔ)助金全額補(bǔ)助）。 住院個(gè)人承擔(dān)部分可由歷年個(gè)人賬戶(hù)支付。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(y li

7、o bo xin)第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。 3、特殊病種待遇（2016年度開(kāi)始只限門(mén)診） 特殊病種項(xiàng)目（8大類(lèi)） 惡性腫瘤（治療） 重癥尿毒癥透析治療 器官、組織移植術(shù)的符合醫(yī)保支付范圍的術(shù)后抗排異治療 各類(lèi)精神病專(zhuān)科治療（精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童( R T NG)孤獨(dú)癥、雙相情感障礙、中重度阿爾茨海默病,限有精神病專(zhuān)科醫(yī)院治療) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡專(zhuān)科治療 再生障礙性貧血專(zhuān)科治療 血友病專(zhuān)科治療 耐多藥肺結(jié)核治療（診斷和治療的指定醫(yī)院為市第二醫(yī)院） 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)

8、。（2）特殊病種報(bào)銷(xiāo)待遇： 報(bào)銷(xiāo)92% 特殊病種必須在指定的醫(yī)院進(jìn)行。 特殊病種治療只限規(guī)定范圍的專(zhuān)科的治療。 特殊病種治療的個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用可由歷年(L NI N)個(gè)人賬戶(hù)支付。（3）門(mén)診特殊病種治療定點(diǎn)醫(yī)院范圍擴(kuò)大： 5月1日起鄞州人民醫(yī)院、北侖區(qū)人民醫(yī)院、開(kāi)發(fā)區(qū)中心醫(yī)院新增精神病專(zhuān)科治療特病項(xiàng)目。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。特殊病種政策調(diào)整的銜接問(wèn)題：1. 原辦理過(guò)惡性腫瘤化療、放療特殊病種核準(zhǔn)手續(xù)的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員不需重新辦理特病核準(zhǔn)登記，即可進(jìn)行門(mén)診惡性腫瘤治療的特病項(xiàng)目。 5個(gè)縣（市）的城鎮(zhèn)居民參保人員在未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保前，特殊病種仍限

9、為惡性腫瘤化、放療。 患惡性腫瘤但未辦理過(guò)惡性腫瘤化療、放療特殊病種核準(zhǔn)手續(xù)，現(xiàn)要辦理惡性腫瘤治療的特病核準(zhǔn)，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，根據(jù)病理報(bào)告或出院小結(jié)等資料進(jìn)行審核2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行特殊病種門(mén)診掛號(hào)時(shí)，選擇“惡性腫瘤治療”大項(xiàng)(D XI N)即可，不再細(xì)分具體的治療內(nèi)容。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。 4、院外檢查待遇(住院期間需到鄞州人民醫(yī)院或市二院、康寧醫(yī)院等行骨ECT之類(lèi)的我院沒(méi)有的治療、或者開(kāi)精神疾病方面的專(zhuān)科藥) 參保人員在住院期間，因所住院醫(yī)院無(wú)相應(yīng)設(shè)備需到其它(Q T)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療的，由所住醫(yī)院出具院外檢查、治療申請(qǐng)單，再由醫(yī)院的醫(yī)

10、保管理部門(mén)辦理網(wǎng)上登記資格核準(zhǔn)手續(xù)，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在職人員報(bào)銷(xiāo)80%，退休人員報(bào)銷(xiāo)85%。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。個(gè)人帳戶(hù)資金使用說(shuō)明個(gè)人帳戶(hù)資金使用說(shuō)明2016年5月1日起，醫(yī)保目錄外的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料可按規(guī)定由參保人員本人的歷年賬戶(hù)結(jié)余資金支付 醫(yī)院就醫(yī)，支付有前提：參保人員整個(gè)就醫(yī)過(guò)程的醫(yī)療費(fèi)用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)(SH UC )范圍內(nèi)（1）應(yīng)當(dāng)由工傷、生育基金支付的費(fèi)用、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用（2）以不列入浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄的手術(shù)和治療為主要目的的住院過(guò)程發(fā)生

11、的醫(yī)療費(fèi)用 自費(fèi)藥品請(qǐng)開(kāi)到同一張?zhí)幏嚼?，可用歷年余額支付城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)保政策解讀個(gè)人自費(fèi)是指不屬于醫(yī)保支付(zhf)范圍、全額由個(gè)人支付(zhf)的藥品及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等費(fèi)用個(gè)人(grn)自付是指屬于醫(yī)保支付范圍但應(yīng)由個(gè)人(grn)先支付一定比例的費(fèi)用，如乙類(lèi)藥、乙類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人自負(fù)(zf)是指門(mén)診自負(fù)(zf)段和住院起付線(xiàn)內(nèi)的費(fèi)用，由個(gè)人支付承擔(dān)=總費(fèi)用-（自費(fèi)+自付+自負(fù)）=【10141.88-（1661.9+95.45+1200）】*20%=1436.9醫(yī)保支付= 【14141.88-（ 1661.9+95.45+1200 ）】*80%

12、=5747.62總費(fèi)用10141.88 個(gè)人支付：4394.25第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記特殊病種登記處方外配登記院外檢查（治療）登記家庭病床登記（社區(qū)醫(yī)院(Y YU N)）代配藥登記異地定點(diǎn)就醫(yī)登記出國(guó)（出境）、出海帶慢性病藥品（新增）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)就醫(yī)(ji y)核準(zhǔn)手續(xù)辦理第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記： 參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)，由指定的定點(diǎn)(D N DI N)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任以上職稱(chēng)醫(yī)師提出診療意見(jiàn)并填寫(xiě)轉(zhuǎn)院證明，再由醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)蓋章后進(jìn)行計(jì)算機(jī)系統(tǒng)網(wǎng)上登記，成功后打印轉(zhuǎn)院介紹信并發(fā)放轉(zhuǎn)院報(bào)銷(xiāo)須知。 轉(zhuǎn)外就醫(yī)后應(yīng)在票據(jù)出具之日后6個(gè)月內(nèi)到醫(yī)保中心辦理費(fèi)

13、用報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。分 類(lèi)待 遇轉(zhuǎn)上海及杭州主城區(qū)的省、市醫(yī)保定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)保基金承擔(dān)比例下浮10個(gè)百分點(diǎn)轉(zhuǎn)往上海、杭州當(dāng)?shù)仄渌t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)保基金承擔(dān)比例下浮20個(gè)百分點(diǎn)轉(zhuǎn)往上海、杭州以外其它城市當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)?；鸪袚?dān)比例下浮20個(gè)百分點(diǎn)轉(zhuǎn)往上海、杭州以外其它城市當(dāng)?shù)仄渌t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)?；鸪袚?dān)比例下浮25個(gè)百分點(diǎn)未辦轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)在上述基金支付比例基礎(chǔ)上，再下浮10個(gè)百分點(diǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)(ji y)報(bào)銷(xiāo)比例城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)。特殊病種登記： 參保人員申請(qǐng)?zhí)厥獠》N治

14、療(ZH LI O)的，由科室副主任以上職稱(chēng)醫(yī)師提出診療意見(jiàn)并填寫(xiě)特殊病種治療審核表，再由醫(yī)?？七M(jìn)行網(wǎng)上登記申請(qǐng)，成功后在其醫(yī)保證歷本上加蓋特病登記核準(zhǔn)章和特病治療內(nèi)容。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。 處方外配登記： 參保人員(R NYU N)可以向就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)?zhí)幏酵馀洌釉\醫(yī)師填寫(xiě)完整的“寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方箋”，至門(mén)診一樓導(dǎo)醫(yī)臺(tái)電腦上進(jìn)行處方外配登記，并在其紙質(zhì)處方上蓋“處方外配章”。 一次核準(zhǔn)登記后有效期為三天，并只限一次結(jié)算。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。院外檢查（治療）登記： 住院期間參保人員申請(qǐng)?jiān)和?/p>

15、檢查（治療）的，由主管醫(yī)師填寫(xiě)院外檢查登記表，至醫(yī)?？粕w章后進(jìn)行計(jì)算機(jī)系統(tǒng)網(wǎng)上登記，成功后隨帶本人醫(yī)?？ǖ綑z查醫(yī)院進(jìn)行檢查（治療）并進(jìn)行結(jié)算。 一次登記5日內(nèi)有效，且只限結(jié)算一次。 除特定的專(zhuān)科醫(yī)院外（康寧(KNGN NG)醫(yī)院、傳染病醫(yī)院），其他醫(yī)院一律不能院外配藥。 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。代配藥登記： 參保人員患各類(lèi)慢性病行動(dòng)不便的，可申請(qǐng)?zhí)厥馇闆r代配藥。 申請(qǐng)時(shí)，由申請(qǐng)人至醫(yī)保中心領(lǐng)取并填寫(xiě)申請(qǐng)表，并選定二家定點(diǎn)醫(yī)院，由該定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生填寫(xiě)病情(B NGQ NG)及治療意見(jiàn)，并由醫(yī)院管理部門(mén)蓋章，完成由鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）勞動(dòng)服務(wù)機(jī)構(gòu)蓋章，最后到醫(yī)保中

16、心進(jìn)行登記，醫(yī)保中心登記后出具配藥證明，時(shí)效6個(gè)月。 70周歲以上參保人員辦理代配藥手續(xù)不設(shè)有效期城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。異地定點(diǎn)就醫(yī)登記： 在職職工(ZH GNG)駐外地工作，進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)間在6個(gè)月以上或在職人員、退休人員異地居住的可申請(qǐng)異地定點(diǎn)就醫(yī)。 由申請(qǐng)人到醫(yī)保中心領(lǐng)取并填寫(xiě)申請(qǐng)表。 申請(qǐng)登記成功后次月開(kāi)始有效，且不能在寧波市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院刷卡就醫(yī)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。出國(guó)（出境）、出海帶慢性病藥品：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)出國(guó)（出境）帶藥備案單。提供本人社保卡及證歷本、護(hù)照簽證和機(jī)票等證明

17、出國(guó)時(shí)間的相關(guān)資料。出海(CH H I)作業(yè)參保人員另需提供單位出具的出海(CH H I)作業(yè)證明。辦理出國(guó)（出境）帶藥登記時(shí)，因允許帶藥量最多為三個(gè)月，所以選擇的時(shí)間段為參保人實(shí)際帶藥時(shí)間，期間其社保卡結(jié)算待遇凍結(jié)，凍結(jié)時(shí)間默認(rèn)三個(gè)月，到期自動(dòng)恢復(fù)。如果出國(guó)（出境）時(shí)間小于三個(gè)月，則按實(shí)際時(shí)間段凍結(jié)。出海帶藥的參保人員，按照實(shí)際出海作業(yè)時(shí)間登記。如果參保人員提前回甬，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可撤銷(xiāo)其出國(guó)（出境）、出海登記，恢復(fù)其社?？ńY(jié)算待遇。辦理撤銷(xiāo)手續(xù)需參保人員本人辦理并提供社?？?、護(hù)照簽證原件。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。 寧波市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)屬于政府組織的社

18、會(huì)保險(xiǎn)，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合，參保人員分為嬰幼兒及各類(lèi)學(xué)生、成年居民A檔；成年居民B檔，統(tǒng)籌范圍為市區(qū)(SH Q)級(jí)統(tǒng)籌。 醫(yī)保年度為1月1日-12月31日 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療待遇：普通門(mén)診（包括處方購(gòu)藥）住院（包括家庭病床和急診(J ZHN)留觀檢查）門(mén)診特殊病種治療住院生育醫(yī)療補(bǔ)助轉(zhuǎn)外地就醫(yī)和院外檢查（治療）居民醫(yī)保無(wú)個(gè)人帳戶(hù)，無(wú)非處方購(gòu)藥待遇 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。1、普通門(mén)診(M NZHN) 門(mén)診無(wú)起付線(xiàn) 門(mén)診報(bào)銷(xiāo)：年度累計(jì)3000和4000元封頂 三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)3

19、0%、社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)60%、其他醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)45%。 門(mén)診費(fèi)用年度累計(jì)在3000、4000元以上部分由個(gè)人自行負(fù)擔(dān)。 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。人員類(lèi)別人員類(lèi)別年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)嬰幼兒及各嬰幼兒及各類(lèi)學(xué)生、成類(lèi)學(xué)生、成年居民年居民A A檔檔4000元（含以下）報(bào)銷(xiāo)比例元（含以下）報(bào)銷(xiāo)比例4000元以上元以上社區(qū)醫(yī)院：社區(qū)醫(yī)院：60%個(gè)人承擔(dān)個(gè)人承擔(dān)三級(jí)醫(yī)院：三級(jí)醫(yī)院：30%其他醫(yī)院：其他醫(yī)院：45%成年居民成年居民B檔檔3000元（含以下）報(bào)銷(xiāo)比例元（含以下）報(bào)銷(xiāo)比例3000元以上元以上社區(qū)醫(yī)院：社區(qū)醫(yī)院：50%個(gè)人承擔(dān)個(gè)人

20、承擔(dān)三級(jí)醫(yī)院：三級(jí)醫(yī)院：20%其他醫(yī)院：其他醫(yī)院：35%門(mén)診(mnzhn)待遇城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)。普通門(mén)診（外方購(gòu)藥） 參保人員可持蓋外配處方(CH FNG)專(zhuān)用章的定點(diǎn)醫(yī)院處方至醫(yī)保定點(diǎn)藥店進(jìn)行處方購(gòu)藥，其報(bào)銷(xiāo)比例與出具外配處方的醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)待遇一致。 居民醫(yī)保沒(méi)有非處方購(gòu)藥待遇 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。人員人員類(lèi)別類(lèi)別住院醫(yī)療費(fèi)（年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算），最高支付限額以上基金不再支住院醫(yī)療費(fèi)（年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算），最高支付限額以上基金不再支付付起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)起付線(xiàn)至起付線(xiàn)至4萬(wàn)元萬(wàn)元4萬(wàn)元至最高支付限額萬(wàn)元至最

21、高支付限額最高支付限額最高支付限額成年成年居民居民A檔檔起付線(xiàn)以起付線(xiàn)以下部分由下部分由個(gè)人自負(fù)個(gè)人自負(fù)起付線(xiàn)額起付線(xiàn)額度：度：三級(jí)醫(yī)院：三級(jí)醫(yī)院：1200元；元；其他醫(yī)院其他醫(yī)院600元；元；社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院300元元社區(qū)醫(yī)院：社區(qū)醫(yī)院：80%社區(qū)醫(yī)院：社區(qū)醫(yī)院：85%30萬(wàn)元萬(wàn)元三級(jí)及其他醫(yī)院三級(jí)及其他醫(yī)院70%三級(jí)及其他醫(yī)院三級(jí)及其他醫(yī)院75%成年成年居民居民B檔檔社區(qū)醫(yī)院：社區(qū)醫(yī)院：75%社區(qū)醫(yī)院：社區(qū)醫(yī)院：80%20萬(wàn)元萬(wàn)元三級(jí)及其他醫(yī)院三級(jí)及其他醫(yī)院65%三級(jí)及其他醫(yī)院三級(jí)及其他醫(yī)院70%嬰幼嬰幼兒及兒及各類(lèi)各類(lèi)學(xué)生學(xué)生社區(qū)醫(yī)院：社區(qū)醫(yī)院：85%社區(qū)醫(yī)院：社區(qū)醫(yī)院：90%30萬(wàn)元萬(wàn)

22、元三級(jí)及其他醫(yī)院三級(jí)及其他醫(yī)院80%三級(jí)及其他醫(yī)院三級(jí)及其他醫(yī)院85%住院(zh yun)待遇城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。門(mén)診(mnzhn)特殊病種治療待遇（住院不享受）門(mén)診特殊病種治療待遇享受人員住院時(shí)暫不設(shè)起付線(xiàn)人員類(lèi)別年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的門(mén)診特殊病種醫(yī)藥費(fèi)嬰幼兒及各類(lèi)學(xué)生成年居民A檔25萬(wàn)元（含）以下25萬(wàn)元以上成年居民A檔基金承擔(dān)70%個(gè)人全額承擔(dān)嬰幼兒及各類(lèi)學(xué)生基金承擔(dān)80%成年居民B檔15萬(wàn)元（含）以下15萬(wàn)元以上成年居民B檔基金承擔(dān)70%個(gè)人全額承擔(dān)特病待遇(diy)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。住院生育(

23、SHNGY )醫(yī)療補(bǔ)助 連續(xù)2年及以上參保人員住院分娩的，其符合政策的生育醫(yī)療費(fèi)用按定額補(bǔ)助： 正常分娩：1200元；助產(chǎn)術(shù)分娩1500；剖宮產(chǎn)分娩2000元。 住院分娩醫(yī)療費(fèi)用不在醫(yī)院實(shí)時(shí)結(jié)算，由參保人員到醫(yī)保中心辦理報(bào)銷(xiāo)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記：門(mén)診自費(fèi)，住院同職工醫(yī)保轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記：門(mén)診自費(fèi)，住院同職工醫(yī)保特殊病種登記特殊病種登記處方外配登記處方外配登記院外檢查（治療）登記院外檢查（治療）登記家庭病床登記（社區(qū)醫(yī)院）家庭病床登記（社區(qū)醫(yī)院）代配藥代配藥(P I Y O)(P I

24、 Y O)登記登記異地定點(diǎn)就醫(yī)登記異地定點(diǎn)就醫(yī)登記以上就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)辦理方式與政策與職工醫(yī)?；鞠嗤陨暇歪t(yī)核準(zhǔn)手續(xù)辦理方式與政策與職工醫(yī)?；鞠嗤青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。 醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)(JI Y )管理重點(diǎn)政策介紹 超量配藥 限用藥品（診療項(xiàng)目）使用違規(guī) 醫(yī)保就診證卡不符 醫(yī)療文書(shū)記錄不全、不規(guī)范 人為分解就診人次 藥品及項(xiàng)目明細(xì)設(shè)置錯(cuò)誤 物價(jià)收費(fèi)不符合標(biāo)準(zhǔn) 非醫(yī)保支付疾病記入醫(yī)?；?自費(fèi)項(xiàng)目和材料記入醫(yī)?；?惡意違規(guī)行為（串換藥品和診療項(xiàng)目）第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。配藥(P I Y O)量規(guī)定醫(yī)保配藥量 門(mén)診：急性病3天，慢性病7天，癌癥( I

25、 ZH N)、結(jié)核病、慢性肝炎、糖尿病、精神病、高血壓、冠心病1個(gè)月； 住院：出院帶治療藥品不超過(guò)15天。第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。配藥(P I Y O)量規(guī)定 門(mén)診配藥因病施治、要核對(duì)以往病歷(B NGL )、不要無(wú)謂超量（損失二重性）； 對(duì)于參保人員的合理配藥要求，特別是7類(lèi)特殊慢性疾病的人員不能以處方定額為由拒絕； 參保人員正當(dāng)?shù)拈T(mén)診處方外配要求，不能以任何理由拒絕。第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。限用藥品使用(SH Y NG)違規(guī) 限用藥品控制基本(J BN)方法：一、重點(diǎn)藥品書(shū)面告知二、計(jì)算機(jī)軟件輔助三、醫(yī)保中心查詢(xún)（網(wǎng)上或電話(huà)）四、處方醫(yī)生藥品確認(rèn)第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)

26、。第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。1 1.使用二線(xiàn)及以上抗生素應(yīng)作常規(guī)藥敏，若未做藥敏，則使用的二線(xiàn)以上抗生素將全被扣款。2. 注射用胸腺肽a1(進(jìn)口(jn ku)每療程不得超過(guò)1.6mg8支，一個(gè)醫(yī)保年度使用不超過(guò)2個(gè)療程。第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)保政策解讀二線(xiàn)抗菌素抗 菌藥物使用(SH Y NG)條件需有藥敏結(jié)果證實(shí)。若無(wú)明確藥敏證據(jù)（指無(wú)法取得標(biāo)本或藥敏結(jié)果無(wú)敏感藥物），需要使用二線(xiàn)藥物時(shí)：應(yīng)由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師(Y SH )簽名，無(wú)高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師的科室須由科室主任簽名有感染專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診記錄第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。三線(xiàn)抗菌素抗 菌藥物使用(SH Y NG)條件應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確實(shí)依據(jù),需有藥敏

27、結(jié)果證實(shí)。若無(wú)明確藥敏證據(jù)（指無(wú)法取得標(biāo)本或藥敏結(jié)果無(wú)敏感藥物），需要三線(xiàn)藥物治療時(shí)：應(yīng)由具有高級(jí)職稱(chēng)的科主任簽名有感染專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診記錄有全院疑難病例討論(T OL N)意見(jiàn)報(bào)經(jīng)“合理使用抗菌藥物專(zhuān)家咨詢(xún)小組”批準(zhǔn)。 第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。1 1、阿膠，單味使用不予支付，每帖不超過(guò)、阿膠，單味使用不予支付，每帖不超過(guò)9g9g，每張?zhí)?，每張?zhí)幏讲怀^(guò)方不超過(guò)7 7貼貼2.2.注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、人血白蛋白及治療用注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、人血白蛋白及治療用A A型肉毒型肉毒毒素毒素(d s)(d s)等藥物時(shí)，要嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)用藥適應(yīng)癥等藥物時(shí)，要嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)用藥適應(yīng)癥用藥用藥第四十五

28、頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)保政策解讀醫(yī)保就診(JI ZHN)證卡不符 醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理要求參保人員(R NYU N)必須持本人醫(yī)保證卡進(jìn)行就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員(R NYU N)必須核對(duì)參保人員(R NYU N)身份，對(duì)于本人因特殊病情確實(shí)需要由他人代為配藥的，需事先辦理代配證。 醫(yī)院要進(jìn)行告知和管理，臨床醫(yī)生要進(jìn)行嚴(yán)格實(shí)行人證核對(duì)。參保人員騙?？梢詴和?-6個(gè)月醫(yī)保待遇第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)療(Y LI O)文書(shū)記錄完全、規(guī)范按規(guī)定記錄各類(lèi)醫(yī)療文書(shū)。門(mén)診日志(R ZH )、門(mén)診病歷、住院病歷記錄不完全或不規(guī)范。產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療文書(shū)實(shí)際記錄不相符。門(mén)診處方和住院病歷等未達(dá)到因病施治的要求。

29、 第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。分解(FNJI)就診人次醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法(B NF ): 門(mén)診人次數(shù)按參保人員掛號(hào)科別人次數(shù)計(jì)算，其中一次掛號(hào)，多次檢查、治療的診療項(xiàng)目，均按一次掛號(hào)計(jì)算；門(mén)診不同科別有掛號(hào)而無(wú)費(fèi)用的人次， 2條以上的（含2條）扣除1條。 住院人次數(shù)按注明入出院日期的人次數(shù)計(jì)算，實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用小于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保住院起付線(xiàn)1200元或?qū)嶋H住院在2天以?xún)?nèi)（含）的，醫(yī)療費(fèi)用按急診留院觀察結(jié)算。 第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。藥品(Y OP N)及項(xiàng)目明細(xì)設(shè)置錯(cuò)誤 醫(yī)院管理系統(tǒng)中的藥品分類(lèi)、比例和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的分類(lèi)和比例設(shè)置錯(cuò)誤，特別(T BI )是限用的藥品和項(xiàng)目不注意，如限生育保險(xiǎn)和限兒童

30、用藥等。 第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。物價(jià)(W JI )收費(fèi)不符合標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目不符合浙江省醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格手冊(cè) 1、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)(人工股骨頭置換術(shù)-人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)845） 2、分解收費(fèi)或重復(fù)(CH NGF )收費(fèi)（CT 、MRI) 3、另立項(xiàng)目收費(fèi) 4、無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)（未治療收費(fèi)） 第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)。非醫(yī)保支付(ZH F )疾病記入醫(yī)?；穑ㄒ唬┰诨踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)；（二）未按規(guī)定就醫(yī)(JI Y )、購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)； 生育醫(yī)療費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金支付。第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。非醫(yī)保支付非醫(yī)保支付(ZH(ZH F )F )疾病記入醫(yī)?；鸺膊∮浫?/p>

31、醫(yī)?；鹕鐣?huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)(F DN)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。 醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。追償。 第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。自費(fèi)項(xiàng)目(XI NGM )和材料記入醫(yī)保基金 自費(fèi)項(xiàng)目和藥品因各種原因記入醫(yī)?；鹬Ц?ZH F )。 醫(yī)院使用自費(fèi)藥品、項(xiàng)目和材料時(shí)，應(yīng)告知參保人員，并征得其同意（應(yīng)有書(shū)面的簽字同意書(shū)）。 使用200元（含）以上的材料（醫(yī)用材料、植入性材

32、料）時(shí)，應(yīng)將產(chǎn)品條形碼粘貼在相關(guān)診療記錄單上，否則視同未使用，基金不支付。第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。惡意( Y )違規(guī)行為1、串換藥品主要(ZH Y O)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2、串換醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目主要是口腔科、美容科和針灸理療科 第五十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。收費(fèi)(SHU F I)其他事宜宜計(jì)價(jià)單位次：以為達(dá)到某項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目所要求的目的(M D )而進(jìn)行的整個(gè)操作過(guò)程為一次。人次：以為每人每日提供某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)為一人次。療程：以為完成某醫(yī)療目的而進(jìn)行的整個(gè)醫(yī)療過(guò)程為一療程。日：以24小時(shí)（每日0時(shí)至24時(shí)）為一日。第五十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。特殊(tsh)提醒床位費(fèi)：醫(yī)保病人不能進(jìn)行包床，包床報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用醫(yī)保中心均將

33、扣除自費(fèi)轉(zhuǎn)醫(yī)?；颊撸捍_保入院三日內(nèi)辦理，醫(yī)生在病歷系統(tǒng)打印“外傷病人情況備案表”，由患者或家屬填寫(xiě)后到醫(yī)?？茖徍宿k理。手術(shù)名稱(chēng)為丙類(lèi)項(xiàng)目，則整個(gè)住院治療過(guò)程因?yàn)樵撌中g(shù)產(chǎn)生的費(fèi)用需全部自費(fèi)，如一次住院有23次手術(shù)，則參照主手術(shù)，如主手術(shù)名稱(chēng)收費(fèi)為丙類(lèi)，則該次住院所有(suyu)費(fèi)用均自費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)：不包括健康體檢，預(yù)防性用藥不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)范圍6周歲以下小兒靜脈輸液，可選擇“小兒靜脈輸液”第五十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)醫(yī) 療療 保保 險(xiǎn)險(xiǎn) 政政 策策 問(wèn)問(wèn) 答答住院起付標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員年度內(nèi)門(mén)診累計(jì)自負(fù)的額度：45周歲以下9