2013年醫(yī)療質(zhì)量與安全教育記錄

1、2013年外科醫(yī)療質(zhì)量與安全教育計(jì)劃時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容一月份抗困藥物的合理應(yīng)用（1）二月份抗困藥物的合理應(yīng)用（2）三月份單病種質(zhì)量管理制度四月份危急值管理制度五月份歸檔病歷質(zhì)量管理六月份臨床合理用藥管理制度七月份臨床輸血管理制度八月份死亡、危重病例討論管理制度九月份手術(shù)管理制度十月份醫(yī)患溝通管理制度1月份轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度十二月份醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度一月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人張愛民參加人員簽到：主要內(nèi)容：抗菌藥物的合理應(yīng)用（1）200938號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)丁抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)生部辦公廳關(guān)丁進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008

2、48號）下發(fā)以來，各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)、貫徹落實(shí)，取得了一定的成效，部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用比例有所下降，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用進(jìn)一頃范。為繼續(xù)推進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,根據(jù)2008年度全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，現(xiàn)就抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題通知如下：一、以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。I類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)問。給藥方法要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小

3、時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大丁1500ml,術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。二、嚴(yán)格控制氟喳諾酮類藥物臨床應(yīng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喳諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。嚴(yán)格控制氟喳諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喳諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中非限制使用”、限制使用”和特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。特殊使用”

4、抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。四、加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作。三級醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)全國和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。（一）對主要目標(biāo)

5、細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用,根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。我部將根據(jù)全國抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，適時(shí)對全國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理進(jìn)行調(diào)整。各級地方衛(wèi)生行政部門要繼續(xù)加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用工作的管理，逐步建立、健全本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測管理體系，開展對醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的評價(jià)和指導(dǎo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建

6、立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作，保證抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的落實(shí)。二月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人張愛民參加人員簽到:主要內(nèi)容：抗菌藥物的合理應(yīng)用（2）常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗困藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭抱菌素；頭抱曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭抱菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭抱菌素，可加用甲硝哇乳腺手術(shù)第一代頭抱菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭抱菌素腹外疝手術(shù)第一代頭抱菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭抱菌素闌尾手術(shù)第二代頭抱菌素或頭抱喋腭；可加用甲硝坐結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭抱菌素或頭抱曲松或頭抱喋腭；可加用甲硝哇肝膽系統(tǒng)

7、手術(shù)第二代頭抱菌素，有反復(fù)感染史者可選頭抱曲松或頭抱哌酮或頭抱哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭抱菌素，頭抱曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭抱菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭抱菌素，壞內(nèi)'沙星般官科手術(shù)第一代頭抱菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)）第一、二代頭抱菌素，頭抱曲松婦科手術(shù)第一、二代頭抱菌素或頭抱曲松或頭抱喋腭；涉及陰道時(shí)可加用甲硝哇剖宮產(chǎn)第一代頭抱困素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1. I類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭抱口坐琳或頭抱拉定。I類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭抱口坐琳1-2g頭抱拉定1-2g；頭抱吠辛1.5g；頭抱曲松1-

8、2g；甲硝哇0.5g。2. 對6-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。3. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。三月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人張愛民參加人員簽到：主要內(nèi)容：單病種質(zhì)量管理制度單病種臨床路徑管理制度為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，提高病人滿意度，貫徹落實(shí)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局開展臨床路徑管理工作要求，結(jié)合我院情況制定本制度。一、

9、單病種臨床路徑是指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。二、院內(nèi)各科室開展單病種臨床路徑均需遵守本制度。三、各科室單病種臨床路徑開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、設(shè)立組織，加強(qiáng)督導(dǎo)在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級醫(yī)療控制體系負(fù)責(zé)開展單病種臨床路徑工作，并負(fù)責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。醫(yī)院成立臨床路徑管理委員會，主要負(fù)責(zé)制

10、訂我院單病種臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題，組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作，審核臨床路徑的評價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組工作由我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會承擔(dān)，主要負(fù)責(zé)制訂單病種臨床路徑的評價(jià)指標(biāo)和評價(jià)程序，對我院單病種質(zhì)量及臨床路徑管理質(zhì)量實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價(jià)和分析，根據(jù)評價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。相關(guān)科室成立臨床路徑實(shí)施小組，由臨床科室主任任組長，醫(yī)療、護(hù)理人員任成員，主管醫(yī)師主要負(fù)責(zé)臨床路徑的實(shí)施，臨床路徑實(shí)施過程的效果評價(jià)和分析，個(gè)案管理員負(fù)責(zé)與實(shí)施小組、管理委員會、指導(dǎo)評價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)，指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)

11、治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通。五、質(zhì)量控制，評估改進(jìn)（一）進(jìn)入路徑病歷的選擇要求：1.診斷明確;2.無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)??；3.病人自愿（簽署知情同意書）4.診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。（二）實(shí)施過程控制與變異分析（三）單病種臨床路徑質(zhì)量控制指標(biāo)1.診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。2.治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。3.住院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日。4.費(fèi)用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、每床日住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用。（四）單病種臨床路徑質(zhì)量控制的主

12、要措施1.按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；2.健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度；3.合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平'4.合理用藥、控制院內(nèi)感染；5.加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理；6.調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。六、各臨床科室要高度重視單病種臨床路徑管理工作，細(xì)化工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息報(bào)送工作制度，完成單病種臨床路徑每例診療后要對病例進(jìn)行登記，填寫質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證臨單病種臨床路徑管理工作順利開展。我部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司。四月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室

13、主持人張愛民參加人員簽到：主要內(nèi)容：危急值管理制度臨床“危急值”報(bào)告是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要環(huán)節(jié)，依據(jù)衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011年版），對醫(yī)院危急值報(bào)告制度（2010年十二月十三日文件）文件進(jìn)行修訂，特制訂本制度，請各科室遵照執(zhí)行。一、定義“危急值”是指當(dāng)某種檢驗(yàn)或檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處丁生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，如果迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。二、報(bào)告范圍心電檢查1.1急性心肌梗死。1.2嚴(yán)重及惡性心律失常包括：心室撲動、頷動；室性心動過速；多源性、RonT型室性早搏；頻發(fā)室性早搏并Q-T問期延長；預(yù)激

14、綜合征伴快速心室率心房頷動；二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；快頻率的賽性心動過速（180次/分）以及顯著的賽性心動過緩（40次/分）；賽性停搏（3秒）或賽性靜止（3秒），24h動態(tài)心電圖停搏（5秒）。放射檢查（MRCTX線）2.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括：嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血腫急性期；腦疝、急性腦積水；顱內(nèi)急性大面積梗死（范圍達(dá)到二個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；腦出血30ml。2.2骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)包括：脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊；骨盆環(huán)形骨折；胸外科多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及（或）液氣胸。2.3呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；液氣胸>

15、;2/3,尤其是張力性氣胸；肺栓塞、肺梗死。2.4循環(huán)系統(tǒng)包括：心包填塞、縱膈擺動；急性主動脈火層動脈瘤；動脈瘤破裂出血。2.5消化系統(tǒng)包括：消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）；急性出血壞死性胰腺炎；肝脾胰腎等腹腔臟器出血；腹膜后血腫。內(nèi)鏡檢查3.1食管或胃底重度靜脈曲張和/或明顯出血點(diǎn)和/或紅色征陽性和/活動性出血。3.2胃血管畸形、消化波瘍引起消化道出血。3.3巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血）。3.4上消化道異物（引起穿孔、出血）。1. 超聲檢查4.1夾層動脈瘤4.2盆腹腔出血4.3內(nèi)臟破裂4.4大量心包積液，有心包填塞4.5急性動脈血栓檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目名稱警戒值范圍單位備注低值高值電解質(zhì)鉀

16、2.56.5mmol/L血漿鈉110155mmol/L血漿氯75120mmol/L血漿鈣1.5兒科：1.753.4mmol/L血漿血液生化項(xiàng)目葡萄糖2.8新生兒：2.255.5mmol/L血漿膽紅素（新生兒）-307.8umol/L血漿肌酎-880（急）umol/L血漿二氧化碳分壓1333mmHg動脈血氧分壓40-mmHg動脈血血常規(guī)（血液科復(fù)查標(biāo)本除外）血紅蛋白濃度成人：50新生兒：60成人：200新生兒：220g/L全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.550*109/L全血血小板計(jì)數(shù)15（血液病除外）1000*109/L全血凝血功能血漿凝血酶原時(shí)間（PD530秒血漿活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）80-秒血

17、漿D二聚體1.5-g/L血漿三、報(bào)告與登記門、急診病人“危急值”報(bào)告程序門急診醫(yī)生在診療過程中，如懷疑“危急值”時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式，在采取相關(guān)治療措施前，結(jié)合臨床情況，并向上級醫(yī)生報(bào)告，必要時(shí)與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否重新復(fù)檢。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者在檢查（驗(yàn)）時(shí)出現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)及時(shí)通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時(shí)通知病人或家屆取報(bào)告并及時(shí)就診，須將診治措施記錄在門診病歷中，一時(shí)無法通知病人時(shí),應(yīng)及時(shí)向門診部、醫(yī)務(wù)科報(bào)告，非正常上班時(shí)間應(yīng)向總值班報(bào)告，必要時(shí)門診應(yīng)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。住院病人“危急值”報(bào)告程

18、序2.1醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過程是否正常，檢查標(biāo)本是否有錯(cuò)、操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查（驗(yàn)）結(jié)果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果并做好“危急值”詳細(xì)登記。2.2臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢，如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”，檢驗(yàn)科應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”并及時(shí)將報(bào)告交管床醫(yī)生或值班醫(yī)生，管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告上級醫(yī)生或科主任，

19、并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。2.3主管醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和診治措施，接收人員負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。體檢中心“危急值”報(bào)告程序醫(yī)技科室檢出“危急值”后，立即打電話向體檢中心相關(guān)人員或主任報(bào)告，體檢中心接到“危急值”報(bào)告后，需立即通知病人速來醫(yī)院接受緊急診治，并幫助病人聯(lián)系相關(guān)科室，醫(yī)生在了解情況后應(yīng)先行給予該病人必要的診治。體檢中心負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)做好相應(yīng)記錄。1. 登記管理“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查(驗(yàn))“危急值”報(bào)告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。1. 四、管理和考核臨床

20、、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報(bào)告登記程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度落實(shí)情況，確保制度落實(shí)到位。2. “危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容，醫(yī)務(wù)科將對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，提出“危急值”報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。五、本制度自修訂下發(fā)之日起執(zhí)行，原醫(yī)院危急值報(bào)告制度后醫(yī)發(fā)2012(69)號文件同時(shí)廢止。六、本制度由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。五月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人張愛民參加人員簽到：主要內(nèi)容：歸檔病歷質(zhì)量管理（一）建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完

21、善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔g等，每月進(jìn)行抽查評定，E病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。（二）貫

22、徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的各項(xiàng)要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。（三）加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在

23、2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3、新入院患者,48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時(shí)將治療文件附丁本院病歷中。外院的影像資料或病理

24、資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存丁本院住院病歷中。（四）、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。（五）、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室由專人復(fù)印。六月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人張愛民參加人員簽到：主要內(nèi)容：臨床合理用藥管理制度為了加強(qiáng)醫(yī)院藥事管理工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性，減少藥物的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的廣生，全面提局醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨

25、床應(yīng)用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件制定本制度。一、醫(yī)院藥事管理和藥物治療*員會負(fù)責(zé)全院合理用藥監(jiān)督管理工作，*醫(yī)院合理用藥專家督導(dǎo)組負(fù)責(zé)全院合理用藥的日常監(jiān)督檢查工作。一、各臨床科室主任科室合理用藥第一負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)對本科合理用藥、大處方進(jìn)行督導(dǎo)管理，及時(shí)糾正本科室臨床用藥中存在的1可題。三、醫(yī)師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注E項(xiàng)等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍使用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注泰良反應(yīng)，根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及時(shí)修訂和完善原

26、定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。四、醫(yī)師在使用有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品時(shí)應(yīng)告知患者，并嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎蠹性藥品前應(yīng)先進(jìn)行肝、腎功能的檢查，使用中應(yīng)定時(shí)監(jiān)測肝、腎功能的變化情況，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。使用貴重藥品、自費(fèi)藥品和有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品必須征得患者或家屆的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，其經(jīng)濟(jì)

27、賠償由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)。五、中、西藥劑科應(yīng)根據(jù)臨床用藥需要對藥品進(jìn)行拆零調(diào)配，并加強(qiáng)管理，杜絕藥品質(zhì)量事故的發(fā)生。中、西藥劑科必須按照處方管理辦法的要求對處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院合理用藥專家督導(dǎo)組報(bào)告。六、嚴(yán)格控制門診大處方門診處方注射劑為1日用量，口服及外用制劑為37日用量；急診處方一般不得超過一日用量；慢性病口服制劑處方用量可延長到1530日用量，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。除搶救病人和搶救藥品外，門診處方每張?zhí)幏浇痤~不得超過150元；如超過必須經(jīng)過科主任審批，并在病程記錄中有使用目的的記錄。違反上述規(guī)定的處方，藥師應(yīng)當(dāng)告知處方

28、醫(yī)師，請其重新開具處方。如果醫(yī)師拒絕重新開具處方，藥師有權(quán)拒發(fā)，并向病人說明情況。七、實(shí)行處方點(diǎn)評和病歷點(diǎn)評制度認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)，每月由醫(yī)院合理用藥專家督導(dǎo)組抽查處方和病歷，對不合格處方、不合格病歷進(jìn)行匯總分析,尤其對不合理用藥進(jìn)行每月點(diǎn)評和院內(nèi)公示。合理用藥指標(biāo)如下：（一）處方指標(biāo)每次就診人均用藥品種數(shù)每次就診人均藥費(fèi)就診使用抗菌藥物的白分率就診使用注射藥物的白分率基本藥物占處方用藥的白分率（二）抗菌藥物用藥指標(biāo)住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)住院患者人均使用抗菌藥物費(fèi)用住院患者使用抗菌藥物的白分率抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額的白分率抗

29、菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的白分率住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查白分率（三）外科活潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)活潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物白分率活潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)接受活潔手術(shù)者，術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥白分率重點(diǎn)外科手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥白分率具體指標(biāo)由醫(yī)院合理用藥專家督導(dǎo)組另行制定。八、嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例醫(yī)院每年根據(jù)藥品和診療價(jià)格的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，從而確?？咕幬锏人幤肥褂泌叾『侠怼＠^續(xù)執(zhí)行關(guān)丁控制藥品占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入比例的暫行規(guī)定，各科室要把藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例（簡稱藥占比，下同）控制在規(guī)定的范圍。全院

30、控制藥占比低丁42%。各科室藥占比由財(cái)務(wù)科統(tǒng)計(jì)。藥占比超額部分按金額的20%從處方醫(yī)生的效益工資中扣除。九、實(shí)行藥品超常預(yù)警與動態(tài)監(jiān)測制度每月對醫(yī)院使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例進(jìn)行公示，對監(jiān)測到的不合理用藥積極進(jìn)行干預(yù)。每月對藥品使用量前50名的醫(yī)生中藥占比超標(biāo)的前10位醫(yī)生在院內(nèi)公示。對第二次進(jìn)入前10位的醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話，三次進(jìn)入前10位的醫(yī)生暫停處方權(quán)一月。十、加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作藥物不良臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報(bào)告藥劑科臨床藥學(xué)室并按規(guī)定填寫反應(yīng)監(jiān)測表”，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)或隱瞞不報(bào)者，扣

31、當(dāng)事醫(yī)生一次50元。七月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人張愛民參加人員簽到：主要內(nèi)容：臨床輸血管理制度一輸血原則1、臨床輸血應(yīng)當(dāng)遵照合理、科學(xué)的原則，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。2、輸血科必須優(yōu)先、重點(diǎn)保證每次輸血量在600ml以上的大型手術(shù)用血或急救治療用血。3、對性輸血，可輸可小輸?shù)囊籑不輸，非輸小可的要通過患者自體輸血或動員家屆、親友互助獻(xiàn)血或輸血液代用品.4、對血紅蛋白在9克以上或手術(shù)用量在400ml以下者，除家屆親友互助獻(xiàn)血外，原則上不得申請用血。5、晚期腫瘤、腦死亡患者和慢性消耗性疾病、瀕臨死亡的患者，如家屬要求輸血，原則上由家屆或親友供血。6、治療性用血

32、，80%以上應(yīng)輸成份血。二、用血申請、審批1、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向家屆說明同種異體血的不良反應(yīng)和傳播疾病的可能性，征得患者或家屆同意，無家屆的無主無意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)部或主管院長同意、備案，并記入病歷。2、申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫用血申請單，由上級醫(yī)師或科主任把關(guān)并簽字，登記后連同授血者血樣送交輸血科備血。移植手術(shù)須在實(shí)施手術(shù)前一周報(bào)用血計(jì)劃，交血庫備血。3、急診急救輸血，臨床醫(yī)師可先申請400ml以下的用血，由上級醫(yī)師簽字（或補(bǔ)簽字）后直接交輸血科供血；500ml1600ml的急救用血，要經(jīng)科主任審批簽字，大丁2000ml經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)；大丁4000ml時(shí)，報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審核簽

33、字再報(bào)血管備案。4、對擇期手術(shù)者，應(yīng)大力推行自體輸血，如自體輸血有困難者，可動員家屆或親友獻(xiàn)血，不論是自體或家屆親友供血，同樣要填寫臨床輸血申請單，經(jīng)科主任簽字，醫(yī)務(wù)部審批后施行。5、治療用血，對慢性病人血紅蛋白在9克以下，應(yīng)采用成份輸血，缺什么補(bǔ)什么，由臨床醫(yī)師申請，科主任簽字，醫(yī)務(wù)部審批方可供血。三、輸血反饋臨床輸血要填寫用血申請單，輸血后要對輸血（包括成份輸血）后的有關(guān)情況認(rèn)真填寫輸血反應(yīng)紀(jì)錄送輸血科，輸血科每月將反饋意見、分析結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)部、主管醫(yī)療院長。八月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人張愛民參加人員簽到：主要內(nèi)容：死亡、危重病例討論管理制度疑難危重病例討

34、論制度（一）入院后五日內(nèi)不能確診的，需進(jìn)行科室內(nèi)討論；入院后八日內(nèi)未能確診的，需組織全院討論。（二）療效不滿意病例的討論：主要病情不能控制的，五日內(nèi)完成科室內(nèi)討論；仍不能控制的，八日內(nèi)完成全院討論。（三）門診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組織相關(guān)科室進(jìn)行討論。（四）醫(yī)技病例討論：凡疑難病例，或發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常，報(bào)告有疑問，要組織討論，必要時(shí)復(fù)驗(yàn)，并由副主任醫(yī)（技）師審核簽發(fā)。（五）危重病例討論：病危病重的病人要在24小時(shí)內(nèi)完成科室內(nèi)討論；病情不能控制的要求提請醫(yī)務(wù)處組織全院會診，醫(yī)務(wù)處組織在24小時(shí)內(nèi)完成院級討論。死亡病例討論制度（一）凡死亡病例，一般在死后一周內(nèi)討論，特殊病

35、例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理解剖出結(jié)果后進(jìn)行討論，但不應(yīng)遲丁二周。（二）死亡病歷討論要作詳細(xì)記錄，包括入院經(jīng)過、治療經(jīng)過、病情惡化原因、死亡病因、死亡時(shí)間等。死亡原因不明的要注明。（三）如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時(shí)限內(nèi)上報(bào)院防?？?、醫(yī)務(wù)處，一類傳染病還要上報(bào)院部領(lǐng)導(dǎo)。九月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人張愛民參加人員簽到：主要內(nèi)容：手術(shù)管理制度第一章總則第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，

36、制定本辦法。第二條本辦法所稱手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、緩解病癰、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或治療措施。第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行手術(shù)分級管理制度。手術(shù)分級管理目錄由衛(wèi)生部另行制定。第四條本辦法適用丁各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)管理工作。第五條衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理工作的監(jiān)督管理。縣級以上地方衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理工作的監(jiān)督管理。第二章手術(shù)分級及授權(quán)管理第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理工作制度，由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)日常監(jiān)督管理工作。第七條根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是

37、指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展與機(jī)構(gòu)級別和登記的診療科目相符的手術(shù)。第九條三級醫(yī)院可以開展各級手術(shù)，重點(diǎn)開展三、四級手術(shù)。第十條二級醫(yī)院重點(diǎn)開展二、三級手術(shù)。作為區(qū)域性醫(yī)療中心的二級甲等醫(yī)院如具備開展甲級手術(shù)的必要條件（包括場地、人員、設(shè)備等）的，經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后，可以開展部分四級手術(shù)。第十一條一級醫(yī)院（含衛(wèi)生院）可以開展一級手術(shù)。具備麻醉科設(shè)置，并擁有性能良好的急診搶救設(shè)備的一級甲等綜合醫(yī)

38、院，如開展與其診療科目相適應(yīng)的二級手術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)并向地市級衛(wèi)生行政部門備案后方可開展。第十二條社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站、中小學(xué)衛(wèi)生保健所、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務(wù)室等，除為挽救患者生命而實(shí)施的急救性外科止血或小傷口處置及其他省級衛(wèi)生行政部門有明確規(guī)定的項(xiàng)目外，一律不得開展一級及以上級別的手術(shù)。第十三條擇期手術(shù)患者，若需要全身麻醉（含基礎(chǔ)麻醉）或需要輸血的手術(shù)，其手術(shù)級別提升一級。若麻醉前評估（ASA用級（含ID級）以上，且需要全身麻醉支持，手術(shù)應(yīng)在三級醫(yī)院或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)可開展部分四級手術(shù)項(xiàng)目的二級甲等醫(yī)院實(shí)施。第十四條醫(yī)

39、療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全手術(shù)準(zhǔn)入制度和審批流程，保障醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)手術(shù)類別、專業(yè)特點(diǎn)、醫(yī)師實(shí)際被聘任的專業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技能，經(jīng)過專家組臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核后，授予醫(yī)師相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期評價(jià)醫(yī)師技術(shù)能力，適時(shí)調(diào)整醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并納入醫(yī)師技術(shù)檔案管理。第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展涉及第三類和第二類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)依照相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)審核標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行申報(bào)。第十八條需要非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊醫(yī)師實(shí)施或參與手術(shù)的，應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部及本地區(qū)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十一條登記有重癥醫(yī)學(xué)科診療科目的二級綜合醫(yī)院，遇有急危重癥患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時(shí)，可以開展四級手術(shù)，并做

40、好以下工作：（一）自覺維護(hù)患者合法權(quán)益，認(rèn)真履行知情同意的相關(guān)程序；（二）請上一級醫(yī)院進(jìn)行急會診；（三）手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，向該院的執(zhí)業(yè)登記機(jī)關(guān)備案。第三章監(jiān)督管理第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門不予醫(yī)療技術(shù)登記；已經(jīng)準(zhǔn)予登記的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)撤銷醫(yī)療技術(shù)登記：第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)立即責(zé)令其改正；造成嚴(yán)重后果的，依法追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人責(zé)任：十月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人張愛民參加人員簽到：主要內(nèi)容：醫(yī)患溝通管理制度一、醫(yī)患溝通的內(nèi)容（一）醫(yī)療、護(hù)理、急救、門診、后勤等各個(gè)部門在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)護(hù)人

41、員主要應(yīng)向病人及家屆介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)藥費(fèi)用活單等內(nèi)容。并聽取病人及其家屆的意見和建議，回答其所要了解的問題。1. （二）“醫(yī)患溝通”的三個(gè)層面是普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時(shí)就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細(xì)地與患者或家屆進(jìn)行溝通。2. 是疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長）直接與患者和家屆進(jìn)行正式溝通。3. 是帶有共性的多發(fā)病、常見病，由護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人或家屆開會，集中進(jìn)行溝通。二、醫(yī)患溝通

42、的主要形式和要求床旁首次溝通：一般疾病，要求主管醫(yī)師查房結(jié)束時(shí)，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者進(jìn)行溝通交流；護(hù)士在病人入院12小時(shí)內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知，并安慰病人臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。住院期間溝通：在病人住院期間，要求：主管醫(yī)生和分管護(hù)士必須對病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。3.集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)師、護(hù)士等一起召

43、集病區(qū)病人及家屆，集中進(jìn)行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等進(jìn)行溝通，回答病人及家屆的提問。至少每月一次，并記錄在工休座談記錄本上。4. 出院防視溝通：對已出院的病人，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并作好記錄在出院訪視記錄中。1. 三、醫(yī)患溝通的技巧與方法（一）基本要求尊重、誠信、同情、耐心一個(gè)技巧傾聽一一請多聽病人或家屆說幾句，介紹（解釋）一一請多向病人或家屆說幾句，二個(gè)掌握掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。2. 三個(gè)留意留意對方的情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會

44、自我控制。3. 四個(gè)避免避免強(qiáng)求對方及時(shí)接受事實(shí)；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時(shí)舒緩。1. （二）溝通方法預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對象，針對性的進(jìn)行溝通。在晨會交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放欠的作好溝通工作。并記錄在晨會記錄本中。2. 交換溝通對象：在某醫(yī)生與病人或家屆溝通困難時(shí)，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。3. 書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。4. 先請示后溝通

45、：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時(shí)，先請示上級醫(yī)生，然后再溝通。5. 協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)一醫(yī)之間，醫(yī)一護(hù)之間，護(hù)一護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識后，由上級醫(yī)師對家屆進(jìn)行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屆產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。四、“醫(yī)患溝通制”的制度保障把“醫(yī)患溝通制”納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)量考核辦將定期每月抽查一次，查病歷了解“醫(yī)患溝通”記錄情況，還將不定期進(jìn)行督查，了解醫(yī)患溝通的實(shí)施情況，聽取病人意見。并由考核辦通報(bào)實(shí)施效果，并加以評價(jià)，提出改進(jìn)措施或意見，向全院通報(bào)。對拒不執(zhí)行“醫(yī)患溝通制”和在執(zhí)行過程中仍有病人投訴，病人不滿的，則按相關(guān)規(guī)定給

46、予處理。一月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人張愛民參加人員簽到：主要內(nèi)容：轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度1. 醫(yī)院因限丁技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請?jiān)洪L或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2 .各省、市、自治區(qū)級醫(yī)院病員（包括門診病員）需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時(shí)，應(yīng)由所在醫(yī)院科主任提出，經(jīng)院長或業(yè)務(wù)副院長同意，報(bào)請省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳批準(zhǔn)辦理手續(xù)。急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病、截癱病人，不得轉(zhuǎn)外省市治療。3 .病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送

47、。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。4 .病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄,通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處.十二月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人張愛民參加人員簽到：主要內(nèi)容：危急值管理制度臨床“危急值”報(bào)告是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要環(huán)節(jié)，依據(jù)衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011年版），對醫(yī)院危急值報(bào)告制度（2010年十二月十二日文件）文件進(jìn)行修訂，特

48、制訂本制度，請各科室遵照執(zhí)行。三、定義“危急值”是指當(dāng)某種檢驗(yàn)或檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處丁生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，如果迅速給丁患者有效的十預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。四、報(bào)告范圍1.心電檢查1.1急性心肌梗死。1.2嚴(yán)重及惡性心律失常包括：心室撲動、頷動；室性心動過速；多源性、RonT型室性早搏；頻發(fā)室性早搏并Q-T問期延長；預(yù)激綜合征伴快速心室率心房頷動；二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；快頻率的賽性心動過速（180次/分）以及顯著的賽性心動過緩（40次/分）；賽性停搏（3秒）或賽性靜止（3秒），24h動態(tài)心電圖停搏（5秒）。放射檢查（MRCTX線）2.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括：嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血腫急性期；腦疝、急性腦積水；顱內(nèi)急性大面積梗死（范圍達(dá)到二個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；腦出血30ml。2.2骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)包括：脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊；骨盆環(huán)形骨折；胸外科多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及（或）液氣胸。2.3呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；液氣胸2/3,尤其是張力性氣胸；肺栓塞、肺梗死。2.4循環(huán)系統(tǒng)包括：心包填塞、縱膈擺動；急性主動脈火層動脈瘤；動脈瘤破裂出血。2.5消化系統(tǒng)包括：消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）；急性出血壞死性胰