自主呼吸試驗(yàn)與自主呼吸試驗(yàn)-文檔資料

1、1 1自主呼吸試驗(yàn)與氣囊漏氣試驗(yàn)自主呼吸試驗(yàn)與氣囊漏氣試驗(yàn)浙 江 中 醫(yī) 藥 大 學(xué) 附 屬 第 二 醫(yī) 院浙 江 中 醫(yī) 藥 大 學(xué) 附 屬 第 二 醫(yī) 院浙 江 省 新 華 醫(yī) 院 重 癥 醫(yī) 學(xué) 科浙 江 省 新 華 醫(yī) 院 重 癥 醫(yī) 學(xué) 科趙滋苗趙滋苗2 2機(jī)械通氣過(guò)程機(jī)械通氣過(guò)程開(kāi)始開(kāi)始MVMV拔管拔管積極糾正導(dǎo)積極糾正導(dǎo)致致MVMV的因素的因素自主呼自主呼吸試驗(yàn)吸試驗(yàn)3 3自主呼吸試驗(yàn)（自主呼吸試驗(yàn)（SBTSBT）4 4較為客觀地評(píng)價(jià)自主呼吸能力較為客觀地評(píng)價(jià)自主呼吸能力Boles JM, et al. Eur Respir J，2007，29(5):1033-1056.第一作者

2、第一作者年份年份總例數(shù)總例數(shù) 首次失敗例數(shù)首次失敗例數(shù)(%)(%) 首次成功例數(shù)首次成功例數(shù) 重新插管例數(shù)重新插管例數(shù)(%)(%)FariasFarias2001200125725756(22)56(22)20120128(14)28(14)EstebanEsteban1999199952652673(14)73(14)45345361(13)61(13)VallverduVallverdu 1998199821721769(32)69(32)14814823(16)23(16)EstebanEsteban1997199748448487(18)87(18)39739774(19)74(19)

3、EstebanEsteban19951995546546130(24)130(24)41641658(14)58(14)BrochardBrochard19941994456456109(24)109(24)3473478(3)8(3)合計(jì)合計(jì)24862486524/2486(21)524/2486(21)1962/24861962/2486252/1962(13)252/1962(13)5 5SBTSBT應(yīng)用時(shí)機(jī)應(yīng)用時(shí)機(jī)6 6試驗(yàn)前評(píng)價(jià)試驗(yàn)前評(píng)價(jià)7 73min3min試驗(yàn)試驗(yàn)8 8試驗(yàn)方法試驗(yàn)方法 o T T管試驗(yàn)管試驗(yàn)o 低水平（低水平（5-8cmH5-8cmH2 2O O）PSVPSVo

4、 低水平（低水平（5cmH5cmH2 2O O）CPAPCPAPo 氣管導(dǎo)管補(bǔ)償（氣管導(dǎo)管補(bǔ)償（ATCATC，automatic tube compensation) automatic tube compensation) 9 9試驗(yàn)方法試驗(yàn)方法 o T T管試驗(yàn)管試驗(yàn)o 低水平（低水平（5-8cmH5-8cmH2 2O O）PSVPSVo 低水平（低水平（5cmH5cmH2 2O O）CPAPCPAPo 氣管導(dǎo)管補(bǔ)償（氣管導(dǎo)管補(bǔ)償（ATCATC，automatic tube compensation) automatic tube compensation) 1010自主呼吸試驗(yàn)推薦自主呼

5、吸試驗(yàn)推薦o 對(duì)機(jī)械通氣超過(guò)對(duì)機(jī)械通氣超過(guò)24小時(shí)的急性住院患者建議初始小時(shí)的急性住院患者建議初始SBT 增加吸氣壓增加吸氣壓(5-8 cm H2O) ，而不是應(yīng)用，而不是應(yīng)用T管或管或CPAP。 (Conditional recommendation, Moderate quality evidence) 專家委員會(huì)發(fā)現(xiàn)初始SBT采用增加壓力會(huì)有更高的撤機(jī)拔管率，且ICU死亡率有下降趨勢(shì)。1111試驗(yàn)時(shí)間選擇試驗(yàn)時(shí)間選擇o 30min30mino 有創(chuàng)通氣時(shí)間有創(chuàng)通氣時(shí)間24h24h或長(zhǎng)期帶機(jī)患者除外或長(zhǎng)期帶機(jī)患者除外Esteban A, et al. Am J Respir Crit Ca

6、re Med，1997，156: 459465.Perren A, et al. Intensive Care Med，2002，28: 10581063.羅祖金羅祖金, 等等. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2009，29:289-292.1212 試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)主訴臨床癥狀主訴臨床癥狀主訴呼吸困難主訴呼吸困難出汗出汗興奮、焦慮、精神抑郁興奮、焦慮、精神抑郁輔助呼吸肌參與、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)輔助呼吸肌參與、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)客觀測(cè)量指標(biāo)客觀測(cè)量指標(biāo)PaOPaO2 250-60mmHg,SpO50-60mmHg,SpO2 290%,FiO90%,FiO2 20.50.5PaCOPaCO2 250m

7、mHg50mmHg或較試驗(yàn)前增加或較試驗(yàn)前增加8mmHg 8mmHg pHpH7.327.32或較試驗(yàn)前增加或較試驗(yàn)前增加0.070.07f/Vtf/Vt105105RRRR3535次次/ /分或較試驗(yàn)前增加分或較試驗(yàn)前增加5050HRHR140140或較試驗(yàn)前增加或較試驗(yàn)前增加2020SBPSBP180mmHg180mmHg或較試驗(yàn)前增加或較試驗(yàn)前增加2020SBPSBP90mmHg90mmHg1313試驗(yàn)結(jié)果處理試驗(yàn)結(jié)果處理o 試驗(yàn)成功試驗(yàn)成功 立即撤機(jī)、拔管立即撤機(jī)、拔管o 試驗(yàn)失敗試驗(yàn)失敗 充分的呼吸支持，積極尋找失敗原因充分的呼吸支持，積極尋找失敗原因 糾正失敗原因后再行糾正失敗原因

8、后再行SBTSBT，直至成功，直至成功傳統(tǒng)觀點(diǎn)傳統(tǒng)觀點(diǎn)1414試驗(yàn)結(jié)果處理試驗(yàn)結(jié)果處理o 能較為準(zhǔn)確地反應(yīng)自主呼吸能力能較為準(zhǔn)確地反應(yīng)自主呼吸能力 為能否拔管提供參考為能否拔管提供參考o(jì) 指導(dǎo)拔管后的呼吸支持方式指導(dǎo)拔管后的呼吸支持方式 并非并非SBTSBT成功就一定要拔管，失敗就一定不拔管成功就一定要拔管，失敗就一定不拔管客觀看待試驗(yàn)結(jié)果客觀看待試驗(yàn)結(jié)果1515上氣道阻塞上氣道阻塞o 基本概念基本概念氣管插管導(dǎo)致氣管插管導(dǎo)致UAOUAO喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成o 發(fā)生原因發(fā)生原因在插管或拔管過(guò)程中操作不當(dāng)在插管或拔管過(guò)程中操作不當(dāng)氣

9、管導(dǎo)管管徑過(guò)大、氣囊壓力過(guò)大等等氣管導(dǎo)管管徑過(guò)大、氣囊壓力過(guò)大等等o 臨床癥狀臨床癥狀輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭o 輔助檢查輔助檢查氣管鏡、喉鏡直視可見(jiàn)氣道管腔變窄氣管鏡、喉鏡直視可見(jiàn)氣道管腔變窄（Upper Airway Obstruction，UAO）1616上氣道阻塞發(fā)生率上氣道阻塞發(fā)生率作者作者年份年份例數(shù)例數(shù)發(fā)生率發(fā)生率(%)(%)Francois 200734322.0Jaber 200311212.0Miller19961006.0Cheng 20064330.2Lee 20074027

10、.51717上氣道阻塞所致重新插管率上氣道阻塞所致重新插管率作者作者年份年份例數(shù)例數(shù)重插率重插率(%)(%)Francois 20073438.0Jaber 20031128.0Miller19961003.0Cheng 20064318.6Lee 2007405.01818如何早期識(shí)別如何早期識(shí)別UAOUAOo氣管鏡或喉鏡等直視氣管鏡或喉鏡等直視氣管導(dǎo)管阻擋，不利于觀察氣管導(dǎo)管阻擋，不利于觀察oCTCT等影像學(xué)檢查等影像學(xué)檢查風(fēng)險(xiǎn)效益比較高風(fēng)險(xiǎn)效益比較高o氣囊漏氣試驗(yàn)氣囊漏氣試驗(yàn)（Cuff-leak TestCuff-leak Test，CLTCLT）原理簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng)原理簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng)

11、1919CLTCLT原理原理氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管氣囊氣囊大氣道大氣道氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管氣囊氣囊大氣道大氣道VTI=VTEVTI=VTEVTIVTIVTEVTE肺部肺部肺部肺部呼吸機(jī)呼吸機(jī)呼吸機(jī)呼吸機(jī)2020CLTCLT操作操作o 充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣道內(nèi)分泌物充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣道內(nèi)分泌物o 選用選用A/CA/C模式（模式（VT10ml/kgVT10ml/kg、PEEP0cmHPEEP0cmH2 2O)O)o 在呼吸形式穩(wěn)定的情況下，連續(xù)記錄在呼吸形式穩(wěn)定的情況下，連續(xù)記錄6 6次次VTEVTEo 抽空氣囊后，在呼吸形式穩(wěn)定的情況下，再連續(xù)記錄抽空氣囊后，在呼吸形式穩(wěn)定的情況下，再連續(xù)記

12、錄6 6次次VTEVTEo 記錄完畢后，回充氣囊記錄完畢后，回充氣囊o 計(jì)算抽空氣囊前后各計(jì)算抽空氣囊前后各6 6次次VTEVTE的均值之差的均值之差2121分別測(cè)量六次分別測(cè)量六次VTEVTE均值的原因均值的原因o 為何需要連續(xù)測(cè)量為何需要連續(xù)測(cè)量6 6次次VTVTo 是否能用設(shè)置的是否能用設(shè)置的VTVTo 是否能用是否能用VTIVTI2222分別測(cè)量六次分別測(cè)量六次VTEVTE均值的原因均值的原因o 為何需要連續(xù)測(cè)量為何需要連續(xù)測(cè)量6 6次次VTVTo 是否能用設(shè)置的是否能用設(shè)置的VTVTo 是否能用是否能用VTIVTI2323分別測(cè)量六次分別測(cè)量六次VTEVTE均值的原因均值的原因o 為

13、何需要連續(xù)測(cè)量為何需要連續(xù)測(cè)量6 6次次VTVTo 是否能用設(shè)置的是否能用設(shè)置的VTVTo 是否能用是否能用VTIVTI2424試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)o 定量評(píng)價(jià)：漏氣量定量評(píng)價(jià)：漏氣量(CLV)(CLV) 漏氣量數(shù)值：漏氣量數(shù)值：VTEVTE均值均值前前-VTE-VTE均值均值后后 漏氣量比例：（漏氣量比例：（VTEVTE均值均值前前-VTE-VTE均值均值后后）/VTE/VTE均值均值前前100%100%o 定性評(píng)價(jià)：有或無(wú)漏氣聲響定性評(píng)價(jià)：有或無(wú)漏氣聲響2525試驗(yàn)陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)作者作者例數(shù)例數(shù)陽(yáng)性值陽(yáng)性值靈敏度靈敏度特異度特異度Sandhu11011010%10%545

14、49696kriner46246215.5%15.5%35359191De Bast767615.5%15.5%75757272wang11011088ml(18%)88ml(18%)55558989kriner462462110ml110ml50508484Miller100100110ml110ml67679999Jaber112112130ml130ml85859595Chung9595140ml140ml87879090Sukhupanyarak543543無(wú)漏氣聲無(wú)漏氣聲15159595Maury9999無(wú)漏氣聲無(wú)漏氣聲10010080802626試驗(yàn)陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)27

15、27CLTCLT精確度的影響因素精確度的影響因素o 氣管導(dǎo)管管徑的粗細(xì)氣管導(dǎo)管管徑的粗細(xì)o 氣囊周圍的痰液積聚影響氣囊周圍縫隙氣囊周圍的痰液積聚影響氣囊周圍縫隙o 患者從氣囊周圍主動(dòng)吸氣患者從氣囊周圍主動(dòng)吸氣o 松開(kāi)氣囊后嗆咳反射明顯松開(kāi)氣囊后嗆咳反射明顯 28282929結(jié)合結(jié)合CLTCLT結(jié)果和高危因素判斷結(jié)果和高危因素判斷UAOUAO可能性可能性o UAOUAO高危因素高危因素 上氣道外傷上氣道外傷 困難插管或意外拔管困難插管或意外拔管 導(dǎo)管管徑過(guò)大但身材矮?。ㄅ曰颊撸?dǎo)管管徑過(guò)大但身材矮?。ㄅ曰颊撸?導(dǎo)管活動(dòng)度大導(dǎo)管活動(dòng)度大 發(fā)生氣道感染發(fā)生氣道感染 氣囊壓力過(guò)大氣囊壓力過(guò)大 插管

16、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)3030UAOUAO高?；颊叩奶幚砀呶；颊叩奶幚韔 拔管前給予糖皮質(zhì)激素拔管前給予糖皮質(zhì)激素o 拔管后給予挽救性治療拔管后給予挽救性治療 霧化吸入和無(wú)創(chuàng)正壓通氣霧化吸入和無(wú)創(chuàng)正壓通氣o 拔管失敗應(yīng)積極行氣管切開(kāi)拔管失敗應(yīng)積極行氣管切開(kāi)3131氣囊漏氣試驗(yàn)氣囊漏氣試驗(yàn)CLT推薦推薦o建議在具備拔管條件建議在具備拔管條件和存在和存在拔管后喘拔管后喘鳴鳴高風(fēng)險(xiǎn)患者執(zhí)行氣囊漏氣高風(fēng)險(xiǎn)患者執(zhí)行氣囊漏氣試驗(yàn)試驗(yàn)。 (conditional recommendation, very low certainty in the evidence) 拔管后喘息拔管后喘息危險(xiǎn)因素：損傷性插管、插管時(shí)間大于危險(xiǎn)因素：損傷性插管、插管時(shí)間大于6天，大號(hào)氣管導(dǎo)管、天，大號(hào)氣管導(dǎo)管、女性、非計(jì)劃性拔管后再插管。女性、非計(jì)劃性拔管后再插管。專家委員會(huì)建議漏氣實(shí)驗(yàn)僅用于拔管后喘息高風(fēng)險(xiǎn)患者。盡管通過(guò)實(shí)驗(yàn)專家委員會(huì)建議漏氣實(shí)驗(yàn)僅用于拔管后喘息高風(fēng)險(xiǎn)患者。盡管通過(guò)實(shí)驗(yàn)的患者拔管后的喘息和再插管率較低，但測(cè)試陽(yáng)性患者的拔管成功率較的患者拔管后的喘息和再插管率較低，但測(cè)試陽(yáng)性患者的拔管成功率較高。高。o對(duì)于氣囊漏氣試驗(yàn)失敗的患者但同時(shí)準(zhǔn)備拔