膽管癌伴梗阻性黃疸病人護理查房

1、膽管癌伴梗阻性黃疸病人護理查房責任護士介紹病情：40床，梅申謀，男，52歲，于10.16號8:20入院，T36.5，p74，R20，BP140/90，患者系膽管癌行PTCD術(shù)后四月，上腹痛一周伴納差，腹平軟，右上腹及劍突下壓痛陽性，右上腹PTCD管引出棕黃色膽汁，量約200-500ml，患者既往有血糖偏高史，入院后查空腹血糖12.18mol/l，餐后血糖12.13mol/l，糖化血紅蛋白11.3mol/l，生化檢查提示肝功能損害，患者壓瘡評分17分，跌倒評分30分護士長：針對該病人的相關疾病學習一下相關疾病知識1PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流）是在X線或B超引導下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管

2、，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時通過造影管行膽道引流。2適應證：1.晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。2.深度黃疸病人的術(shù)前準備（包括良性和惡性病變）。3.急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。4.良性膽道狹窄，經(jīng)多次膽道修補，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。5.通過引流管行化療、放療、溶石、細胞學檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等。術(shù)前準備：1， 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)，血膽紅素，凝血功能。2， 術(shù)前禁食8-12小時，術(shù)前肌注阿托品0.5mg，安定10mg，術(shù)前測定血壓，心率。3， 心理護理，耐心做好病人及家屬的心理輔導工作，解

3、釋行PTCD穿刺的目的，意義，方法。介紹同種治愈好轉(zhuǎn)或成功的病例，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)后護理：1,術(shù)后患者應絕對臥床休息6小時，注意血壓，脈搏，呼吸變化以及有無發(fā)熱，腹痛等癥狀，禁食6小時，如無不良反應，可進清淡易消化的低脂流質(zhì)如米湯，菜汁等。2，引流管的護理1) 保持引流管通暢，避免扭曲，受壓，折疊及滑脫，定期從引流管的近端向遠端擠捏，每天更換引流袋，保持引流管始終低于傷口，以防膽汁逆流。2) 妥善固定引流管，膽道引流管應用縫線或彈力膠布妥善固定于腹壁，做好患者自我保護引流管的健康教育，如：從引流管側(cè)上下床，翻身時動作不宜過大。3) 防止逆行性感染，盡量采取半坐或斜坡臥位，以利于引流，

4、平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位，站立或行走時不可高于穿刺口，以防止膽汁逆流引起感染。4) 每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。5) 引流管口周圍皮膚覆蓋無菌紗布，并保持局部的清潔干燥，如有滲液應及時更換，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應和引起穿刺口的感染。6) 觀察并記錄引流管引出膽汁的量，顏色及性質(zhì)。正常成人每日分泌膽汁量約為300-700ml，呈黃綠色，清亮，無沉渣。若膽汁量突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞，扭曲，受壓，折疊或脫出，應及時查找原因和處理，若引流管堵塞或脫出，應立即匯報醫(yī)生，配合醫(yī)生及時處理。若引流量超過1000ml，應密切觀察電解質(zhì)情況，防止電解質(zhì)紊亂，做好飲食

5、指導。術(shù)后24小時內(nèi)引出少許血性液體是正常情況，若引出大量血性液體，說明可能出現(xiàn)了出血，立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血等對癥治療，并密切觀察病人的生命體征和腹部體征的變化。3并發(fā)癥的觀察與護理：1) 膽道出血：主要原因是穿刺時損傷肝內(nèi)血管，同時肝臟在穿刺點處裂傷所致，另外長期膽道阻塞的病人，肝功能受損導致凝血功能障礙。術(shù)后應密切觀察生命體征及腹部體征的變化，觀察穿刺口有無滲血及引流液的顏色。2) 膽道感染：主要原因是膽汁中細菌經(jīng)造影劑注入肝內(nèi)或PTCD操作器械消毒不嚴；內(nèi)外引流后，腸內(nèi)容物在腹壓增加時逆行膽道致膽道感染；長期膽道梗阻病人，其本身機體免疫力弱，易導致感染。術(shù)后應嚴密監(jiān)測體溫的變化及

6、引流液的性質(zhì)，保持引流管通暢。3) 膽汁性腹膜炎：主要是引流管脫落或穿刺置管失敗，反復穿刺，大量膽汁漏至腹腔所致?；颊咭坏┏霈F(xiàn)持續(xù)性右上腹疼痛并陣發(fā)性加強，并伴有壓痛及反跳痛，寒戰(zhàn)高熱，煩躁不安，白細胞明顯升高應立即匯報醫(yī)生，同時應密切觀察神志及生命體征的變化。術(shù)后應囑患者及家屬注意妥善固定好引流管，防止牽拉脫落。4) 導管堵塞：導管堵塞是造成引流失敗及繼發(fā)膽道感染的重要原因。因此術(shù)后應每日往離心方向擠壓引流管1-2次。針對該病人提出如下護理診斷：1， 潛在并發(fā)癥：低血糖反應措施：1，遵醫(yī)囑正確注射胰島素，做到制劑種類正確，劑量準確，按時注射。 2，每次注射前試紙法測血糖，如低于10mol/l

7、，不宜注射胰島素，嚴防低血糖反應。3，一旦出現(xiàn)低血糖反應，如心慌，出冷汗，脈速，乏力，饑餓感等，應立即測血糖，迅速給病人服甜食或糖水，必要時靜脈注射50%的葡萄糖。評價：患者暫無低血糖反應發(fā)生。2， 有引流管效能下降的風險措施：1，反復向患者及家屬強調(diào)引流管的重要性及自我護理知識。2， 保持引流通暢，定時離心方向擠壓引流管，如有阻塞，立即匯報醫(yī)生，配合醫(yī)生沖洗引流管。, 3，觀察并記錄引流液的顏色，性質(zhì)及量，如有異常，及時處理。評價：引流管引流通暢，量色正常。3， 焦慮與恐懼：與腹痛，放置引流管，擔心疾病預后有關措施：1) 向病人講解行PTCD術(shù)的目的，意義，取得病人的理解和配合。及時向病人提

8、供有利于治療康復的信息，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2) 加強與病人的溝通，耐心傾聽病人的主訴，針對性的給予心理疏導。3) 鼓勵家屬和親友給予病人關心和支持。評價：患者暫無出現(xiàn)焦慮，恐懼。4， 疼痛：與腫瘤浸潤，局部壓迫及放置引流管牽拉有關。措施1，協(xié)助患者取舒適臥位，多臥床休息，指導有規(guī)律深呼吸，分散注意力等2， 指導按時服用止痛劑。評價：患者目前疼痛能忍受。5， 營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量。與腫瘤所致的高代謝狀態(tài)，納差攝入減少有關。措施：1，營造良好的進餐環(huán)境，提供清淡爽口的飲食。2， 對于因疼痛，惡心嘔吐而影響食欲的病人，餐前可適當用藥物控制癥狀，鼓勵病人盡可能經(jīng)口攝入營養(yǎng)素。3， 指導病人進食高

9、營養(yǎng)，高維生素，低脂肪，低糖食物，多食新鮮蔬菜，含糖分少的水果，增強抵抗力。 4， 若后期病人出現(xiàn)營養(yǎng)嚴重失調(diào)，可經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)。評價：患者目前營養(yǎng)尚可。6， 有感染的危險 與手術(shù)創(chuàng)傷，放置引流管，膽汁淤積，機體抵抗力低有關。措施：1，每天定時開窗通風，保持室內(nèi)空氣清新，減少探視人員。2， 遵醫(yī)囑正確使用抗生素。3， 為患者治療護理及更換引流袋時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。4， 監(jiān)測體溫變化，如出現(xiàn)高熱，指導病人物理降溫方法，必要時使用藥物降溫，囑多飲水，協(xié)助更換汗?jié)褚路矄?，保持清潔干燥。評價：患者目前無明顯感染癥狀。7， 知識缺乏：缺乏糖尿病飲食，引流管護理相關知識。措施：1，責護加強宣教，必要時每天重復，發(fā)放健康教育宣傳單加深印象。2， 必要時請?zhí)悄虿？谱o士會診