支氣管哮喘指南解讀

1、SRD-2011-SS-12-1028精選精選ppt哮喘的定義哮喘的定義 (GINA2019)由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T T淋巴細(xì)胞、中淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellular (cellular elements)elements)參與的參與的氣道慢性炎癥性疾患?xì)獾缆匝装Y性疾患慢性炎癥導(dǎo)致慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇加劇

2、通常出現(xiàn)廣泛多變的通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解緩解或經(jīng)治療緩解 GINA pocket guide updated 2019. SRD-2011-SS-12-1028精選精選ppt氣道慢性炎癥氣道慢性炎癥, , 氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性和可逆性氣流受限的關(guān)系和可逆性氣流受限的關(guān)系炎炎 癥癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)癥狀癥狀可逆性氣流受限可逆性氣流受限環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素GINA poc

3、ket guide updated 2019. SRD-2011-SS-12-1028精選精選ppt氣道慢性炎癥與哮喘發(fā)病氣道慢性炎癥與哮喘發(fā)病粘液分泌過(guò)多嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞組胺 過(guò)敏原CD4T淋巴細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細(xì)胞粘 液 栓巨噬細(xì)胞/樹(shù)突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮細(xì)胞上皮纖維化感覺(jué)神經(jīng)激活神經(jīng)激活釋放炎性介質(zhì)，如嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子，NO釋放炎性介質(zhì)，如IL-4,IL-5,IL-13,GINA pocket guide updated 2019. SRD-2011-SS-12-1028精選精

4、選ppt氣道慢性炎癥的不同階段氣道慢性炎癥的不同階段早期炎癥早期炎癥接觸過(guò)敏原后肥大細(xì)胞即刻釋放事先合成的炎性介質(zhì)接觸過(guò)敏原后肥大細(xì)胞即刻釋放事先合成的炎性介質(zhì)( (如組胺如組胺) )，立即引起支氣管，立即引起支氣管收縮收縮晚期炎癥晚期炎癥發(fā)生與接觸過(guò)敏原后數(shù)小時(shí)，并持續(xù)一段時(shí)間發(fā)生與接觸過(guò)敏原后數(shù)小時(shí)，并持續(xù)一段時(shí)間其它炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，釋放新近合成的炎性介質(zhì)其它炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，釋放新近合成的炎性介質(zhì)氣道重塑氣道重塑持續(xù)性慢性炎癥導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變，引起相對(duì)不可逆的氣道狹窄持續(xù)性慢性炎癥導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變，引起相對(duì)不可逆的氣道狹窄晚期炎癥（遲發(fā)相變態(tài)反應(yīng)）氣道重塑 早期早期炎癥炎癥（速發(fā)相變態(tài)反應(yīng)）（速發(fā)相變

5、態(tài)反應(yīng)）時(shí)間GINA pocket guide updated 2019. SRD-2011-SS-12-1028精選精選pptGINAGINA哮喘治療目標(biāo)的提出和確立哮喘治療目標(biāo)的提出和確立2019版，版，提出治療目標(biāo)是達(dá)到并維提出治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制持哮喘控制，但不能明確藥物治療，但不能明確藥物治療能否實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)2019年發(fā)表，年發(fā)表，GOAL研究采用升階梯治研究采用升階梯治療方法，以指南定義的哮喘控制為終點(diǎn)，療方法，以指南定義的哮喘控制為終點(diǎn)，證實(shí)近證實(shí)近80%患者患者通過(guò)舒利迭治療可以達(dá)通過(guò)舒利迭治療可以達(dá)到并維持哮喘控制到并維持哮喘

6、控制2019版，版，肯定治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮肯定治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制喘控制，并明確大多數(shù)患者通過(guò)藥物治，并明確大多數(shù)患者通過(guò)藥物治療可以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，推薦為實(shí)現(xiàn)這一療可以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，推薦為實(shí)現(xiàn)這一治療目標(biāo)采用階梯式治療方案治療目標(biāo)采用階梯式治療方案推廣并執(zhí)行推廣并執(zhí)行GINAG INA2019版提出了當(dāng)前控版提出了當(dāng)前控制與未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)制與未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)SRD-2011-SS-12-1028精選精選pptGINA2019-2019GINA2019-2019：哮喘控制定義：哮喘控制定義由由6 6項(xiàng)指標(biāo)項(xiàng)指標(biāo) 到到A+BA+B模式的演變模式的演變GINA2019 哮喘控制定義哮喘控制定義無(wú)（或無(wú)

7、（或22次次/ /周）白天癥狀周）白天癥狀無(wú)日常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)無(wú)日?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)) )受限受限無(wú)夜間癥狀或因哮喘憋醒無(wú)夜間癥狀或因哮喘憋醒無(wú)（或無(wú)（或22次次/ /周）需接受緩解藥周）需接受緩解藥物治療物治療肺功能正常或接近正常肺功能正?；蚪咏o(wú)哮喘急性加重?zé)o哮喘急性加重GINA2019 哮喘控制定義哮喘控制定義當(dāng)前哮喘控制當(dāng)前哮喘控制未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)GINA 2019. GINA 2019..評(píng)估哮喘控制：無(wú)論是評(píng)估哮喘控制：無(wú)論是2019年的年的6項(xiàng)指標(biāo)項(xiàng)指標(biāo)還是還是2019年的年的當(dāng)前控制當(dāng)前控制+未來(lái)風(fēng)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)，均為，均為統(tǒng)

8、一的整體統(tǒng)一的整體，缺一不可缺一不可哮喘能被控制，且應(yīng)以哮喘控制為治療目標(biāo)哮喘能被控制，且應(yīng)以哮喘控制為治療目標(biāo)SRD-2011-SS-12-1028精選精選ppt哮喘需要綜合的管理哮喘需要綜合的管理哮喘哮喘管理管理醫(yī)生醫(yī)生護(hù)士護(hù)士患者患者藥物藥物環(huán)境環(huán)境過(guò)敏原，吸煙過(guò)敏原，吸煙GINA pocket guide updated 2019. 以以“哮喘控制哮喘控制”為核心對(duì)哮喘進(jìn)行管理為核心對(duì)哮喘進(jìn)行管理治療并達(dá)到治療并達(dá)到哮喘控制哮喘控制評(píng)估評(píng)估哮喘控制哮喘控制水平水平監(jiān)測(cè)并維持監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制哮喘控制評(píng)估哮喘控制評(píng)估哮喘控制 臨床中存在的問(wèn)題臨床中存在的問(wèn)題 哮

9、喘控制水平的評(píng)估哮喘控制水平的評(píng)估復(fù)合指標(biāo)復(fù)合指標(biāo) vs 單個(gè)指標(biāo)？單個(gè)指標(biāo)？不同指標(biāo)對(duì)治療的反應(yīng)性具有較大差異不同指標(biāo)對(duì)治療的反應(yīng)性具有較大差異AHR:氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性; FEV1:第第1秒用力呼氣容積秒用力呼氣容積; ICS: 吸入性糖皮質(zhì)激素吸入性糖皮質(zhì)激素; PEF: 呼氣峰流速呼氣峰流速AHR是一個(gè)炎癥指標(biāo)是一個(gè)炎癥指標(biāo) AHR緩解藥物的使用緩解藥物的使用清晨清晨PEF下降下降FEV1下降下降開(kāi)始治療開(kāi)始治療(月月)%降低降低24618夜間癥狀夜間癥狀短期短期達(dá)到哮喘控制達(dá)到哮喘控制長(zhǎng)期長(zhǎng)期維持哮喘控制維持哮喘控制Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2

10、019; GINA 20092060緩解藥物的使用緩解藥物的使用0合格的合格的不合格的不合格的4080PEF癥狀癥狀夜間憋醒夜間憋醒GINA/NIH復(fù)合指標(biāo)復(fù)合指標(biāo)隨機(jī)隨機(jī), 未達(dá)到良好控制的患者未達(dá)到良好控制的患者, 所有層所有層100患者患者 (%)Clark et al. Eur Respir J, 2019單個(gè)指標(biāo)易高估哮喘控制水平單個(gè)指標(biāo)易高估哮喘控制水平控制水平控制水平時(shí)間時(shí)間 (月月)復(fù)合指標(biāo)對(duì)哮喘控制水平的評(píng)估具有重要意義復(fù)合指標(biāo)對(duì)哮喘控制水平的評(píng)估具有重要意義完全控制完全控制良好控制良好控制控制不佳控制不佳急性加重急性加重治療治療很多沒(méi)有急性加重的患者很多沒(méi)有急性加重的患者仍

11、有哮喘控制不佳的情況仍有哮喘控制不佳的情況因此，應(yīng)該關(guān)注其他指標(biāo)的控制因此，應(yīng)該關(guān)注其他指標(biāo)的控制 情況，情況，即即 GINA 提出的哮喘控制復(fù)合定義提出的哮喘控制復(fù)合定義SRD-2011-SS-12-1028精選精選ppt暴露于過(guò)敏原第一周暴露于過(guò)敏原第一周暴露于過(guò)敏原第二周暴露于過(guò)敏原第二周研究天數(shù)研究天數(shù)幾乎沒(méi)有癥狀幾乎沒(méi)有癥狀051015202530-5-3-124681012141618每日癥狀總評(píng)分每日癥狀總評(píng)分安慰劑安慰劑ICS暴露于過(guò)敏原第一周暴露于過(guò)敏原第一周暴露于過(guò)敏原第二周暴露于過(guò)敏原第二周研究天數(shù)研究天數(shù)每日癥狀總評(píng)分每日癥狀總評(píng)分幾乎沒(méi)有癥狀幾乎沒(méi)有癥狀de Klui

12、jver et al. AJRCCM 2019SRD-2011-SS-12-1028精選精選ppt安慰劑 ICS 氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性425-651219 研究天數(shù)研究天數(shù)PC20 幾何均數(shù)幾何均數(shù)mg/ml第一周末第一周末第二周末第二周末炎癥輕炎癥重de Kluijver et al. AJRCCM 2019小小 結(jié)結(jié) 使用復(fù)合指標(biāo)才能真實(shí)體現(xiàn)哮喘控制水平使用復(fù)合指標(biāo)才能真實(shí)體現(xiàn)哮喘控制水平 不同指標(biāo)對(duì)治療的反應(yīng)性不同不同指標(biāo)對(duì)治療的反應(yīng)性不同 使用單個(gè)指標(biāo)會(huì)高估哮喘控制水平使用單個(gè)指標(biāo)會(huì)高估哮喘控制水平 沒(méi)有急性加重的患者哮喘控制水平也可能不佳沒(méi)有急性加重的患者

13、哮喘控制水平也可能不佳GINA pocket guide updated 2019. 以以“哮喘控制哮喘控制”為核心對(duì)哮喘進(jìn)行管理為核心對(duì)哮喘進(jìn)行管理治療并達(dá)到治療并達(dá)到哮喘控制哮喘控制評(píng)估評(píng)估哮喘控制哮喘控制水平水平監(jiān)測(cè)并維持監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制哮喘控制哮喘氣道炎癥、重塑隨病情而加重哮喘氣道炎癥、重塑隨病情而加重基底膜增厚基底膜增厚大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)“理想的哮喘控制，不僅是對(duì)哮喘臨床表現(xiàn)理想的哮喘控制，不僅是對(duì)哮喘臨床表現(xiàn)的控制，的控制，同時(shí)也是對(duì)哮喘炎癥和病理生理同時(shí)也是對(duì)哮喘炎癥和病理生理特征的控制。特征的控制。證據(jù)顯示，通過(guò)控制藥物治證據(jù)顯示，通過(guò)

14、控制藥物治療療降低炎癥水平降低炎癥水平，可以達(dá)到良好的臨床控，可以達(dá)到良好的臨床控制并降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)制并降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)” GINA 2019達(dá)到并維持哮喘治療目標(biāo)需要達(dá)到并維持哮喘治療目標(biāo)需要充分充分的的抗炎抗炎治療治療Adopted from GINA 2019. update. SRD-2011-SS-12-1028精選精選ppt選擇合適的藥物選擇合適的藥物-ICS+LABA選擇正確的治療策略選擇正確的治療策略問(wèn)題：?jiǎn)栴}：如何驅(qū)動(dòng)哮喘治療以達(dá)到哮喘控制？如何驅(qū)動(dòng)哮喘治療以達(dá)到哮喘控制？醫(yī)生醫(yī)生充分抗炎充分抗炎哮喘控制哮喘控制從高血壓、糖尿病治療帶來(lái)的啟示從高血

15、壓、糖尿病治療帶來(lái)的啟示高血壓高血壓 積極降壓治療積極降壓治療預(yù)防血壓升高及波動(dòng)預(yù)防血壓升高及波動(dòng)降低心腦血管降低心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)糖尿病糖尿病 綜合降糖治療綜合降糖治療預(yù)防血糖升高及波動(dòng)預(yù)防血糖升高及波動(dòng)減少并發(fā)癥的減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)支氣管哮喘支氣管哮喘 充分抗炎治療充分抗炎治療預(yù)防癥狀及急性加重預(yù)防癥狀及急性加重達(dá)到哮喘控制達(dá)到哮喘控制，改善生活質(zhì)量，減少死亡的風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量，減少死亡的風(fēng)險(xiǎn)SRD-2011-SS-12-1028精選精選ppt評(píng)估，治療并監(jiān)測(cè)哮喘評(píng)估，治療并監(jiān)測(cè)哮喘治療哮喘治療哮喘: : 推薦階梯式治療方案推薦階梯式治療方案控制控制部分控制部分控制未控制未控

16、制急性加重急性加重維持治療并明確最低治療級(jí)別維持治療并明確最低治療級(jí)別考慮升級(jí)治療，以達(dá)到控制考慮升級(jí)治療，以達(dá)到控制升級(jí)治療直至達(dá)到控制升級(jí)治療直至達(dá)到控制按急性加重治療按急性加重治療降級(jí)降級(jí)升級(jí)升級(jí)治療級(jí)別治療級(jí)別降級(jí)降級(jí)升級(jí)升級(jí)第第1級(jí)級(jí)第第2級(jí)級(jí)第第3級(jí)級(jí)第第4級(jí)級(jí)第第5級(jí)級(jí)SRD-2011-SS-12-1028精選精選ppt評(píng)估，治療并監(jiān)測(cè)哮喘評(píng)估，治療并監(jiān)測(cè)哮喘治療哮喘治療哮喘: : 推薦階梯式治療方案推薦階梯式治療方案( (續(xù)續(xù)) )治療級(jí)別治療級(jí)別哮喘教育哮喘教育環(huán)境因素控制環(huán)境因素控制按需使用速按需使用速效效2 2 激動(dòng)劑激動(dòng)劑 按需使用速效按需使用速效2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 控

17、制控制治療方案治療方案選擇選擇1 1種種選擇選擇1 1種種增加增加1 1種種 或或1 1種以上種以上增加增加1 1種種 或或1 1種以上種以上低劑量低劑量ICSICS低劑量低劑量ICSICS長(zhǎng)效長(zhǎng)效2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑中高劑量中高劑量ICSICS長(zhǎng)效長(zhǎng)效2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)白三烯調(diào)節(jié)劑劑中高劑量中高劑量ICSICS白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑抗抗IgEIgE治療治療低劑量低劑量ICSICS白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量低劑量ICSICS緩釋茶堿緩釋茶堿初始治療：對(duì)于大多數(shù)未經(jīng)治療的哮喘患者，從第初始治療：對(duì)于大多數(shù)未經(jīng)治療的

18、哮喘患者，從第2 2級(jí)開(kāi)始治療；如癥狀明級(jí)開(kāi)始治療；如癥狀明顯，屬哮喘未控制，從第顯，屬哮喘未控制，從第3 3級(jí)開(kāi)始治療級(jí)開(kāi)始治療SRD-2011-SS-12-1028精選精選ppt舒利迭舒利迭哮喘控制治療策略哮喘控制治療策略（ACD, Asthma Control Dosing）舒利迭舒利迭ACD策略，指規(guī)則，持續(xù)使用適當(dāng)劑量的舒利迭治療，以達(dá)到并維持策略，指規(guī)則，持續(xù)使用適當(dāng)劑量的舒利迭治療，以達(dá)到并維持GINA指南指南定義的哮喘控制定義的哮喘控制使用固定劑量舒利迭使用固定劑量舒利迭維持治療，并使用萬(wàn)托林維持治療，并使用萬(wàn)托林緩解癥狀治療緩解癥狀治療采用升降級(jí)的階梯治療方案采用升降級(jí)的階梯

19、治療方案如未達(dá)到哮喘控制，則升級(jí)到更高劑量舒利迭如未達(dá)到哮喘控制，則升級(jí)到更高劑量舒利迭治療治療只有在達(dá)到并維持哮喘控制至少只有在達(dá)到并維持哮喘控制至少3個(gè)月后，才考慮在維持哮喘控制的情況下降級(jí)治療個(gè)月后，才考慮在維持哮喘控制的情況下降級(jí)治療時(shí)間時(shí)間炎癥炎癥癥狀癥狀用藥強(qiáng)度用藥強(qiáng)度舒利迭舒利迭舒利迭舒利迭SRD-2011-SS-12-1028精選精選pptGOALGOAL ( (G Gainingaining O Optimal ptimal A Asthma Controsthma ControL L) )獲得哮喘的最佳控制獲得哮喘的最佳控制一個(gè)里程碑的試驗(yàn)一個(gè)里程碑的試驗(yàn)SRD-2011-

20、SS-12-1028精選精選pptGOALGOAL研究研究: :舒利迭舒利迭ACDACD治療目標(biāo)治療目標(biāo)與與GINAGINA治療目標(biāo)一致且更嚴(yán)格治療目標(biāo)一致且更嚴(yán)格 GOAL中的完全控制高于良好控制，良好控制與中的完全控制高于良好控制，良好控制與GINA哮喘控制高度重合哮喘控制高度重合 GOAL研究在長(zhǎng)達(dá)研究在長(zhǎng)達(dá)8周的期間內(nèi)評(píng)估周的期間內(nèi)評(píng)估Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2019.Bateman et al, AJRCCM 2019; 17

21、0: 836GINA 2019GOAL研究研究GOAL研究研究哮喘臨床控制定義哮喘臨床控制定義完全控制的定義完全控制的定義良好控制的定義良好控制的定義白天癥狀白天癥狀無(wú)（或無(wú)（或2 2次次/ /周）周）無(wú)無(wú)評(píng)分評(píng)分 11的天數(shù)的天數(shù) 2 2天天日?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)日?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)) )受限受限無(wú)無(wú)- - -夜間癥狀或因哮喘憋醒夜間癥狀或因哮喘憋醒無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)需接受緩解藥物治療需接受緩解藥物治療無(wú)（或無(wú)（或2 2次次/ /周）周）無(wú)無(wú) 2 2 天并且天并且 4 4次次肺功能肺功能正?；蚪咏Ｕ；蚪咏Ｇ宄壳宄縋EF每天每天80%80%預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)值值清晨清晨PEF每天每天80% %預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)值值

22、哮喘急性加重哮喘急性加重?zé)o無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)8周中的周中的7周周維持哮喘控制維持哮喘控制SRD-2011-SS-12-1028精選精選pptGOALGOAL研究以哮喘控制為目標(biāo)研究以哮喘控制為目標(biāo)中度急性加重中度急性加重重度重度急性加重急性加重白天癥狀控制差白天癥狀控制差緩解藥物使用緩解藥物使用夜間憋醒夜間憋醒 生活質(zhì)量受損生活質(zhì)量受損氣道重構(gòu)氣道重構(gòu)& 疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展 肺功能降低肺功能降低 氣道反應(yīng)性升高氣道反應(yīng)性升高 氣道炎癥氣道炎癥死亡死亡通過(guò)持續(xù)充分抗炎，通過(guò)持續(xù)充分抗炎，以以預(yù)防癥狀出現(xiàn)預(yù)防癥狀出現(xiàn)、減少緩解藥物使用減少緩解藥物使用通過(guò)通過(guò)預(yù)防癥狀出現(xiàn)，預(yù)防癥狀出現(xiàn)，以減少哮喘急性

23、加重以減少哮喘急性加重舒利迭舒利迭ACDACD治療方案：對(duì)不同嚴(yán)重程度患者進(jìn)行治療方案：對(duì)不同嚴(yán)重程度患者進(jìn)行階梯式治療，以充分抗炎，達(dá)到哮喘控制階梯式治療，以充分抗炎，達(dá)到哮喘控制E.D. Bateman. AJRCCM 2019;170:8368周控制評(píng)估周控制評(píng)估4周控制評(píng)估周控制評(píng)估第一階段第一階段第二階段第二階段舒利迭舒利迭 50/100g或或 FP 100g舒利迭舒利迭 50/250g或或 FP 250g舒利迭舒利迭 50/500g或或 FP 500g舒利迭舒利迭 50/500g + 口服潑尼松龍口服潑尼松龍第第1步步第第2步步第第3步步周周 -4 0 4 12 24 36 52

24、56周周 -4 0 4 12 24 36 52 56舒利迭舒利迭 50/250g或或 FP 250g舒利迭舒利迭 50/500g或或 FP 500g舒利迭舒利迭 50/500g + 口服潑尼松龍口服潑尼松龍第第1步步第第2步步第第1層層(既往未使用激素既往未使用激素)或第或第2層層(既往使用低劑量既往使用低劑量ICS)的患者的患者第第3層層(既往使用中等劑量既往使用中等劑量ICS)的患者的患者SRD-2011-SS-12-1028精選精選ppt舒利迭舒利迭ACD策略策略充分抗炎：充分抗炎：治療治療1年使約年使約80患者達(dá)到指南定義的哮喘控制患者達(dá)到指南定義的哮喘控制未控制未控制完全控制完全控制

25、(40%)良好控制良好控制 (40%)控制改善控制改善 (20%) 治療后治療后治療前治療前患者（患者（n = 3416） 層層1 未使用激素未使用激素層層 2 使用低劑量激素使用低劑量激素層層 3 使用中等劑量激素使用中等劑量激素 E.D. Bateman. AJRCCM 2019;170:836GINA pocket guide updated 2019. 以以“哮喘控制哮喘控制”為核心對(duì)哮喘進(jìn)行管理為核心對(duì)哮喘進(jìn)行管理治療并達(dá)到治療并達(dá)到哮喘控制哮喘控制評(píng)估評(píng)估哮喘控制哮喘控制水平水平監(jiān)測(cè)并維持監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制哮喘控制SRD-2011-SS-12-1028精選

26、精選ppt監(jiān)測(cè)哮喘控制監(jiān)測(cè)哮喘控制 臨床中存在的問(wèn)題臨床中存在的問(wèn)題 能否由患者自行調(diào)整治療？能否由患者自行調(diào)整治療？ 癥狀控制后的維持治療癥狀控制后的維持治療是否需要？是否需要？維持多久？維持多久？ 監(jiān)測(cè)周期監(jiān)測(cè)周期&隨訪時(shí)間？隨訪時(shí)間？A：患者對(duì)呼吸困難的感知能力差患者對(duì)呼吸困難的感知能力差對(duì)對(duì)113113例哮喘患者進(jìn)行評(píng)估（每例哮喘患者進(jìn)行評(píng)估（每3 3個(gè)月個(gè)月1 1次，共次，共1 1年）年） 在在0 0、5 5、1010、2020、3030厘米水柱的負(fù)荷下，呼吸厘米水柱的負(fù)荷下，呼吸1 1分鐘分鐘 與與100100例對(duì)照組比較例對(duì)照組比較( (正常正常= =平均值平均值 +/-

27、 1 SD)+/- 1 SD)，采用改良采用改良BorgBorg量表定義呼吸困難量表定義呼吸困難 PODPOD（Poor Perception of DyspneaPoor Perception of Dyspnea） 低低 29 (26%) 老年女性，重癥哮喘老年女性，重癥哮喘 正常正常 67 (59%) 高高 17 (15%) 過(guò)度使用過(guò)度使用受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑32Magadle R, et al. Chest. 2019;121:329-333.020406080100重度重度中度中度輕度輕度完全控制完全控制良好控制良好控制真實(shí)的哮喘控制水平真實(shí)的哮喘控制水平(過(guò)去過(guò)去4周癥狀嚴(yán)重程度

28、周癥狀嚴(yán)重程度)患者認(rèn)為的哮喘控制水平患者認(rèn)為的哮喘控制水平Rabe et al Eur Respir J 2000% 患者患者即使癥狀明顯的患者，即使癥狀明顯的患者，也認(rèn)為自己的哮喘得到了也認(rèn)為自己的哮喘得到了完全或良好的控制完全或良好的控制A：患者常高估自身的哮喘控制水平患者常高估自身的哮喘控制水平SRD-2011-SS-12-1028精選精選pptA：患者的期望是基于他們的認(rèn)知患者的期望是基于他們的認(rèn)知患者看過(guò)患者看過(guò)GINA的癥狀管理目標(biāo)后，的癥狀管理目標(biāo)后，對(duì)自身情況感覺(jué)滿意的人數(shù)下降了對(duì)自身情況感覺(jué)滿意的人數(shù)下降了Haughney J, er al. Prim Care Respa

29、ir J. 201933%滿意滿意58%(n=173)滿意滿意天天Cockroft, Lancet 198315 FEV1 % 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值100101過(guò)敏原激發(fā)過(guò)敏原激發(fā)1 5 10 癥狀癥狀PC20 (mg/ml)癥狀快速改善癥狀快速改善潛在的炎癥需要更長(zhǎng)的時(shí)間的治療方能緩解潛在的炎癥需要更長(zhǎng)的時(shí)間的治療方能緩解B：即使癥狀已得到改善，：即使癥狀已得到改善，仍需長(zhǎng)期仍需長(zhǎng)期維持抗炎維持抗炎治療以改善氣道高反應(yīng)性治療以改善氣道高反應(yīng)性SRD-2011-SS-12-1028精選精選ppt 對(duì)大多數(shù)控制藥物來(lái)說(shuō)，起始治療數(shù)天內(nèi)病情可得到改對(duì)大多數(shù)控制藥物來(lái)說(shuō)，起始治療數(shù)天內(nèi)病情可得到改善，但只有

30、在善，但只有在治療治療3或或4月后月后藥物的全部療效才能明顯顯藥物的全部療效才能明顯顯示出來(lái)示出來(lái) 當(dāng)患者達(dá)到哮喘臨床控制并當(dāng)患者達(dá)到哮喘臨床控制并至少維持至少維持3個(gè)月以上個(gè)月以上，可在，可在確保維持哮喘控制狀態(tài)下，考慮減量治療確保維持哮喘控制狀態(tài)下，考慮減量治療B：只有在治療：只有在治療3或或4個(gè)月后，個(gè)月后，藥物的全部療效才能明顯顯現(xiàn)藥物的全部療效才能明顯顯現(xiàn)GINA Revised2019 SRD-2011-SS-12-1028精選精選pptC：定期監(jiān)測(cè)和隨訪：定期監(jiān)測(cè)和隨訪達(dá)到哮喘控制后，達(dá)到哮喘控制后，必須持續(xù)監(jiān)測(cè)必須持續(xù)監(jiān)測(cè)，以維持哮喘控制，并確立治療的

31、最，以維持哮喘控制，并確立治療的最低級(jí)別和最小劑量，以便最大限度降低費(fèi)用，低級(jí)別和最小劑量，以便最大限度降低費(fèi)用，提高治療依從性提高治療依從性。當(dāng)哮。當(dāng)哮喘癥狀加重則應(yīng)升級(jí)治療。喘癥狀加重則應(yīng)升級(jí)治療。首次訪視首次訪視2周周-4周周二次訪視二次訪視1月月-3月月再次再次訪視訪視使用使用ACT問(wèn)卷評(píng)估哮喘控制水平問(wèn)卷評(píng)估哮喘控制水平急性加重后必須在急性加重后必須在2周周1月內(nèi)隨訪月內(nèi)隨訪1次次隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間GINA Revised2019 每每4周周1次次肺活量測(cè)試儀肺活量測(cè)試儀峰流速儀峰流速儀問(wèn)卷問(wèn)卷ACT操作不便普操作不便普及率低及率低普及率低普及率低需要解釋需要

32、解釋具體用法具體用法使用簡(jiǎn)便使用簡(jiǎn)便極易普及極易普及隨訪時(shí)監(jiān)測(cè)（建議時(shí)間）隨訪時(shí)監(jiān)測(cè)（建議時(shí)間）首診后首診后13月；隨后每月；隨后每3月月1次；急性加次；急性加重后重后24周內(nèi)復(fù)診周內(nèi)復(fù)診每天早晚各一次每天早晚各一次ACT評(píng)分評(píng)分4周周1次次監(jiān)測(cè)哮喘控制水平簡(jiǎn)易有效監(jiān)測(cè)哮喘控制水平簡(jiǎn)易有效SRD-2011-SS-12-1028精選精選pptACTACT與不同哮喘控制水平有良好一致性與不同哮喘控制水平有良好一致性Thomas et al. Prim Care Resp J 2009n=2949510152025010 20 3040 50Frequency GINA 哮喘未控制哮喘未控制ACT評(píng)

33、分評(píng)分Frequency 050100150510152025GINA 哮喘部分控制哮喘部分控制ACT 評(píng)分評(píng)分0100 200 300 400510152025GINA 哮喘控制哮喘控制頻率頻率 ACT 評(píng)分評(píng)分SRD-2011-SS-12-1028精選精選ppt哮喘未控制對(duì)患者的影響哮喘未控制對(duì)患者的影響(ACT20)(ACT20)Demoly et al. Eur Respir Rev 2019p0.001 for all comparisons呼吸困難呼吸困難3天天/周周SRD-2011-SS-12-1028精選精選ppt過(guò)去過(guò)去6月患者向醫(yī)療保健人員咨詢次數(shù)月患者向醫(yī)療保健人員咨詢次

34、數(shù) Demoly et al. Eur Respir Rev 2019次數(shù)次數(shù)至少達(dá)到良好控制（至少達(dá)到良好控制（ACT20）未達(dá)到良好控制（未達(dá)到良好控制（ACT20）p0.001SRD-2011-SS-12-1028精選精選ppt24442444位患者基線位患者基線ACTACT評(píng)分與其在評(píng)分與其在1212個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性加重風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性分析發(fā)生急性加重風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性分析Schatz M et al. J Allergy Clin Immunol 2009急性加重的比值比急性加重的比值比02468101214161856789 1011 12 13 14 15 16 17 18 19 20

35、 21 22 23 24 25基線時(shí)基線時(shí) ACT 評(píng)分評(píng)分急性加重的比值比急性加重的比值比SRD-2011-SS-12-1028精選精選pptACTACT評(píng)分及其隨后評(píng)分及其隨后1212個(gè)月以上發(fā)生個(gè)月以上發(fā)生哮喘急性加重的風(fēng)險(xiǎn)哮喘急性加重的風(fēng)險(xiǎn)ACT 評(píng)分評(píng)分OR值值(與與 ACT 評(píng)分評(píng)分20相比相比)95% CI191.091.07-1.11181.211.19-1.23171.331.31-1.35161.461.44-1.48151.601.58-1.62Schatz M, et al. J Allergy Clin Immunol 2009若若ACT評(píng)分小于評(píng)分小于15，則意味著其發(fā)生