癲癇持續(xù)狀態(tài)治療總則

1、。癲癇持續(xù)狀態(tài)治療總則( 一 ) 準(zhǔn)確的診斷和分型選用相應(yīng)的抗癲癇藥物抽搐型癲癇持續(xù)狀態(tài)宜用對(duì)意識(shí)、呼吸和循環(huán)抑制較小的苯妥英鈉靜脈點(diǎn)滴作為基礎(chǔ)，臨時(shí)加用其他作用時(shí)間短的抗癲癇藥物。( 二 ) 抗癲癇藥物首劑應(yīng)當(dāng)用足量若有條件應(yīng)測抗癲癇藥物血濃度，以供其后用藥之參考。( 三 ) 合并其他治療方法當(dāng)用一、 二劑抗癲癇藥物無效時(shí)，應(yīng)加用脫水劑， 并注意去除癲癇持續(xù)狀態(tài)的誘因。( 四 ) 盡快控制SE 持續(xù)抽搐不亡超過20min，若超過 30min 應(yīng)全身麻醉，若有條件則應(yīng)轉(zhuǎn)入加強(qiáng)病房 (ICU) 行加強(qiáng)醫(yī)療。（五）病因和誘因治療 在癲癇病人中， 由藥物中毒所致的癲癇和癲癇持續(xù)狀態(tài)分別占18和 02

2、5。癲痢持續(xù)狀態(tài)的常見誘因?yàn)轶E然停藥或換藥過快，感染、戒毒或戒酒、和藥物中毒。 應(yīng)維持正常的心肺功能，把血糖，水電解質(zhì)，酸堿度及體溫應(yīng)盡可能調(diào)節(jié)到正常水平，感染用抗生素，腫瘤用化療或手術(shù)等。癲癇持續(xù)狀態(tài)診療程序（一 ) 常規(guī)檢查。若病人由外院轉(zhuǎn)來，并已用過抗癲癇藥物，且無發(fā)作，則不急于用抗癲癇藥物。急診取耳血查血常規(guī)，取靜脈血查血糖、非蛋白氮、肌酐，電解質(zhì)、抗癲癇藥物濃度，取股動(dòng)脈血作血?dú)夥治觥ｌo脈輸液維持靜脈通道，以備搶救時(shí)急用。( 二 ) 控制發(fā)作 若為抽搐性癲癇持續(xù)狀態(tài)， 應(yīng)靜脈脈注射安定并同時(shí)靜脈點(diǎn)滴苯妥英鈉。若仍抽搐則用苯巴比妥類藥物或安定，加脫水劑，同時(shí)氣管管插管。( 三 ) 消除

3、誘因、試行麻醉了解有關(guān)化驗(yàn)結(jié)果，若不正常，應(yīng)予糾正。若仍無效，應(yīng)請(qǐng)麻醉科醫(yī)生用 2溴 2氯 111三氟乙烷和肌肉松弛劑作全身麻醉，硫苯妥鈉0.3 0.6g 肌內(nèi)或靜脈注射。在等麻醉科醫(yī)生期間可試用靜脈注射利多卡因。配合人工冬眠( 慎用或忌用氯丙嗪，因據(jù)報(bào)道它可誘發(fā)癲癇 ) 降低腦細(xì)胞代謝，給予能量合劑( 輔酶 A、三磷酸腺苷和細(xì)胞色素 C)提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力，注意人工通氣、供氧，以減少腦損傷。( 四 ) 給予維持量 于發(fā)作被控制直至清醒前， 一般由鼻飼給維持量抗癲癇藥，因有時(shí)病人煩躁很難鑒別是病人將醒還是又要發(fā)作，常用魯米那 0.03g和苯妥英鈉 0.1g各每日 3次。若鼻飼有禁忌，則可

4、每6 8h 肌注苯巴比妥鈉0.1g ，直至病人完全清醒能口服為止。( 五) 檢查原因當(dāng)發(fā)作控制后，尤為無家族史，成年起病，有先兆、發(fā)作后有Todd 麻痹者，應(yīng)詳查病因。以上診療程療需因人而異， 如頭部外傷等病人， 意識(shí)觀察頗為重要， 應(yīng)盡可能單用苯妥英鈉。復(fù)雜性部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)也可用上述程序處理，小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)最好是靜注安定，繼以口服乙琥胺，或丙戊酸，或兩者同用，也可靜注苯妥英鈉，靜注或口服三甲雙酮，因過度換氣可誘發(fā)癲癇，故應(yīng)吸入含 10 -20 二氧化碳的混合氧氣。癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床治療。1。除一般處理 ( 如保持呼吸道通暢, 給氧 , 降低顱內(nèi)壓 , 抗感染 , 保溫 , 糾正酸中毒 ,

5、 維持水與電解質(zhì)的平衡 , 防止褥瘡等 ) 外 , 抗痙攣藥物的應(yīng)用乃是重要一環(huán), 其方法如下 : 對(duì)意識(shí)不清者 , 入院即給予安定 1020肌注。若不能控制發(fā)作者, 與魯米那每隔半小時(shí)交替各使用 1次。 10%的水合氯醛 10 30 , 保留灌腸 , 同時(shí)給魯米那 0.1肌注。 上述處理仍不能控制發(fā)作時(shí), 可給予阿米妥鈉 0.25 0.5 , 加注射用水 10稀釋后 , 按1 2 / , 緩慢靜脈注射, 或安定靜脈推注 , 至抽搐緩解安靜入睡為止。用藥過程須密切注意病人呼吸情況,因該類藥具有較強(qiáng)抑制呼吸作用, 一旦出現(xiàn)呼吸停止 , 立即給予人工呼吸 , 可使呼吸恢復(fù)正常, 控制后還要給予魯米

6、那肌注, 按 40 50 / , 每 81次 , 對(duì)老年人血壓較高者 , 靜脈注射阿米妥鈉后可使血壓下降,往往不易糾正 , 故要特別小心。 在搶救過程中 , 除給肌注藥外 , 還要定時(shí)口服或鼻飼苯妥英鈉, 卡馬西平等抗痙藥。 對(duì)小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)給予丙戊酸鈉 1 2 , 鼻飼效果較好 , 大發(fā)作后應(yīng)給予甘露醇或地塞米松。 控制發(fā)作后 , 應(yīng)維持口服一段時(shí)間 , 同時(shí)要盡快明確診斷, 作病因治療。 不能作病因根治的要長期服藥 , 如需要停藥或換藥 , 應(yīng)采取逐步過度 , 而不可突然停藥或換藥, 以防誘發(fā)癲癇。 大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)時(shí)應(yīng)防止摔傷: 上下臼齒間置以牙墊防止舌咬傷, 解開衣領(lǐng)并將頭偏向一側(cè)防止呼

7、吸道阻塞 , 抽搐后嚴(yán)重發(fā)紺者可以短時(shí)施以人工呼吸或吸氧。治療體會(huì) :1. 對(duì)癲癇發(fā)作和持續(xù)狀態(tài)的處理 , 對(duì)頑固性發(fā)作要定時(shí)重復(fù)給藥 , 劑量要大 , 但不要超過中毒量 , 且要注意呼吸 , 對(duì)幼兒的大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)給 10%水合氯醛保留灌腸 , 同時(shí)給肌注魯米那有效 , 臨床經(jīng)驗(yàn)證明 , 大發(fā)作如持續(xù)時(shí)間超過 1以上 , 中腦即可有器質(zhì)性損傷 , 持續(xù)時(shí)間越長 , 越難控制 , 病死率也越高 , 大發(fā)作如能在 1以內(nèi)得以控制 , 可以完全恢復(fù) ; 如持續(xù) 10以上 , 則可有后遺癥 , 其病死率雖有降低 , 但仍達(dá) 5% 12%,腦中如有進(jìn)行性疾患或占位性病變等器質(zhì)性疾病 , 如炎癥、腦挫傷

8、軟化灶、血腫、腫瘤等 , 發(fā)作最不易控制 , 撤藥或停藥發(fā)作會(huì)再度出現(xiàn) , 故原則上要進(jìn)行病因治療。2.關(guān)于調(diào)換藥物的問題原則上是逐漸過度新舊藥同時(shí)用, 待新藥發(fā)揮作用 , 控制發(fā)作舊藥方可逐漸撤掉 , 以達(dá)到換藥目的 , 值得強(qiáng)調(diào)的是堅(jiān)持正規(guī)用藥。3.發(fā)燒病人的停藥問題發(fā)燒病人因發(fā)燒引起持續(xù)狀態(tài), 可能是發(fā)燒時(shí)體內(nèi)代謝旺盛, 抗痙藥物的排出量增加 , 血內(nèi)藥物有效濃度降低 , 而導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)的再發(fā) , 另外 , 發(fā)燒會(huì)加重腦水腫 , 更會(huì)促進(jìn)癲癇 , 所以發(fā)燒病人堅(jiān)持服藥。幾點(diǎn)體會(huì)：1、關(guān)于安定：靜點(diǎn)維持時(shí)，如果限于教科書上的劑量，仍有相當(dāng)多的病例得不到控制。只要注意觀察呼吸，做好插管準(zhǔn)

9、備，可以超出這個(gè)劑量。實(shí)際上我們觀察由安定抑制呼吸的情況并不多見。在取證倒置的今天，文獻(xiàn)上規(guī)定的極量我們認(rèn)為過于保守，使得臨床操作變得相。2。當(dāng)被動(dòng)。2、關(guān)于利多卡因： 60年代中期以來， 苯妥英鈉和安定靜注可使95的大發(fā)作和65的部分性發(fā)作狀態(tài)獲得迅速控制，但仍有部分病例要靜注苯巴比妥鈉或全麻才能控制，這些都難免引起或加重肺部感染、影響肺通氣和換氣功能，特別是老年患者。而利多卡因無呼吸抑制作用，通過動(dòng)物試驗(yàn)和臨床已證實(shí)有抗驚作用。有人推薦利多卡因可作為安定代替劑，單獨(dú)與苯妥英鈉合用?？墒紫扔糜谟凶枞苑螝饽[或安定靜注無效的癲痛持續(xù)狀態(tài)的病人，特別在有呼吸抑制而缺乏有效處理?xiàng)l件的情況下更有意義

10、。利多卡因100mg 稀釋于 10葡萄溶液20ml中，在 2分鐘內(nèi)靜注，如有效后復(fù)發(fā)可重復(fù)同樣劑量，然后根據(jù)病情給予利多卡因每小時(shí)3.5mg/kg, 靜滴， 6小時(shí)時(shí)內(nèi)可用 2利多卡因 1200mg。本劑對(duì)心臟竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)及心室收縮能力有抑制作用，但治療量抑制作用較弱，對(duì)確診心臟傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過緩者應(yīng)慎用或禁用。3、關(guān)于硫噴妥鈉：指征：經(jīng)一般處理60分鐘后仍不能控制發(fā)作者。方法：開始用硫噴妥鈉250500mg+生理鹽水 20ml 緩慢靜注，直至發(fā)作停止，然后再以1000mg+生理鹽水 500ml 靜滴，速度為每分鐘1ml，維持不發(fā)作 12小時(shí)，隨后 12小時(shí)漸減量到停止。Paztinen認(rèn)

11、為對(duì)頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)用低劑量硫噴妥鈉靜注療效較好，他們報(bào)道了 5例，方法是開始用硫噴妥鈉100250mg 靜注，間隔 2 5分鐘再注射 50mg，直至癲病發(fā)作停止，注射速度按動(dòng)脈壓來調(diào)整，然后再以 2500mg500mg 生理鹽水靜滴，速度 0.5 1.5ml 分，維持不發(fā)作達(dá) 12小時(shí)，隨后 12 小時(shí)逐漸減量到停止。在麻醉期間可安定協(xié)同維持之。注意事項(xiàng)：注射速度過快可引起呼吸抑制或停止，故必要時(shí)給予呼吸興奮劑，重者應(yīng)行機(jī)械通氣。但并不是每一例靜脈麻醉的的病人都需要插管的。主要還是要做好插管的準(zhǔn)備。以下內(nèi)容引自實(shí)用全科醫(yī)師藥物手冊(cè)對(duì)于癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療一節(jié)：對(duì)于癲癇持續(xù)狀態(tài)在加強(qiáng)護(hù)理和監(jiān)護(hù)

12、的同時(shí)應(yīng)使用藥物終止其發(fā)作：1. 安定 ：【首選】a. 劑量：成人10-20mg緩慢靜脈注射速度不超過 2mg/分兒童總量不超過5-10mg 嬰兒 2-5mg/kg注：以上藥物無效時(shí)則應(yīng)改用其他藥物b. 藥代、藥動(dòng)： 1-3 分鐘生效 20 分鐘血清濃度即降低50以上，故有效而復(fù)發(fā)者可在半小時(shí)后重復(fù)注射。（疑問：那么總量控制在多少？）c. 或者可用安定 100-200mg 5 GS/NS 500ml 維持 12h 小時(shí)d. 安定有呼吸抑制作用，特別是與巴比妥鈉或水合氯醛聯(lián)用時(shí)，因此應(yīng)密切觀察。e. 安定肌肉注射吸收不穩(wěn)定，不宜采用。3。2. 苯妥英鈉：a. 劑量 10-20mg/kg 用 NS

13、稀釋成 5的溶液靜脈注射，不超過50mg/分b. 過快可引起血壓下降、呼吸減慢、心率變慢甚至心跳停止c. 優(yōu)點(diǎn)在于不影響意識(shí)。3. 異戊巴比妥鈉：a. 劑量： 0.25-0.5或 5mg/kg 用 10ml 注射用水稀釋后靜脈注射，速度不超過0.1g/ 分，直至發(fā)作停止b. 過快可抑制呼吸4. 硫噴妥鈉：【用于頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)】a. 劑量： 100-250mg 靜脈注射， 間歇 2-5 分鐘再注射 50mg直至發(fā)作停止。 注射速度按動(dòng)脈壓調(diào)整。然后以 2500mg NS500ml 靜脈滴注，速度為0.5-1.5ml/分（ 2.5-7.5mg/分），維持不發(fā)作達(dá) 12小時(shí)，隨后 12小時(shí)逐漸減

14、量至停止b. 過快可抑制呼吸。5. 副醛：a. 劑量： 8-10ml （兒童 0.3ml/kg）加等量石蠟油后保留灌腸b. 副醛抗驚厥作用強(qiáng)，使用較安全。6.10 水合氯醛：a. 劑量： 20-30ml （兒童 0.5ml/kg）等量稀釋后保留灌腸7. 利多卡因：a. 劑量： 10mg+10 GS 20ml 靜脈注射復(fù)發(fā)者可重復(fù)或 3.5mg/kg 靜脈滴注b. 無呼吸抑制作用，因此可用于阻塞性肺氣腫的病人或安定無效的病人。但對(duì)心臟有抑制作用。8. 氯硝安定：a. 劑量： 1-4mg 緩慢靜脈注射，數(shù)分鐘即可起效b. 對(duì)呼吸、心臟的抑制作用比安定強(qiáng)。9. 丙戊酸類：a. 劑量 1000-200

15、0mg 經(jīng)胃管或直腸給藥，30-60 分鐘達(dá)最高血藥濃度注意事項(xiàng)：1. 抽搐停止后可給予苯巴比妥鈉0.1-0.2g（兒童 4-7mg/kg. 次）肌肉注射，每6-12 小時(shí)重復(fù) 1次， 24小時(shí)總量 35mg/kg?；蛘?0.2-0.4+NS 以 30mg/分的速度靜脈滴注。小兒5-20mg/kg 靜脈注射， 30-60 分鐘 / 次。日最大量30-120mg/kg （平均 60mg/kg ）。控制后以每日 10mg/kg 維持，并逐漸停藥，改為口服。2. 苯巴比妥鈉對(duì)腦缺氧、腦水腫有保護(hù)作用，肝腎功能不全者慎用。大劑量多次注射后可干。4。擾病人覺醒。對(duì)于以上藥物可分為4線：1. 安定、苯妥英

16、鈉2. 苯巴比妥鈉3. 副醛、利多卡因4. 異戊巴比妥鈉或其他全身麻醉劑但根據(jù)條件，在1、 2線藥物無效時(shí)，直接選用4線。關(guān)于癲癇持續(xù)狀態(tài)，中醫(yī)沒有相對(duì)應(yīng)的病證名，對(duì)其證候的認(rèn)識(shí)，仍以癇證、痙證為主，但總結(jié)其文獻(xiàn)所述，主要仍是以針對(duì)相當(dāng)于大發(fā)作持續(xù)的治療為多。治法是針?biāo)幉⒂茫杆僦拱B。1 針灸治療陽癇：百會(huì)、人中、內(nèi)關(guān)、神門、三陰交、太沖。操作：百會(huì)、內(nèi)關(guān)、三陰交得氣即出，人中持續(xù)捻轉(zhuǎn)運(yùn)針12分鐘，余穴用瀉法。陰癇：中脘、內(nèi)關(guān)、間使、太沖、百會(huì)、足三里、豐隆、氣海。操作：百會(huì)、氣海行艾條熏灸，以紅暈為度。余穴平補(bǔ)平瀉。頭針：運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)、進(jìn)行平刺，每穴捻轉(zhuǎn)13分鐘。耳穴：心、胃、腦點(diǎn)、額、神

17、門、腦干、皮質(zhì)下，進(jìn)行強(qiáng)刺激，每次選23穴，留針 30分鐘。針灸治療的同時(shí)，應(yīng)盡可能的采用臨床上的中醫(yī)急診用藥，以贏得治療時(shí)間。臨床可用清開靈注射液或醒腦靜注射液靜脈點(diǎn)滴，用安宮牛黃丸或至寶丹鼻飼。2 分證論治陽癇主要表現(xiàn)：卒然仆倒，不省人事，面色潮紅、紫紅，繼之轉(zhuǎn)為青紫或蒼白，口唇青紫，牙關(guān)緊閉，兩目上視，項(xiàng)北強(qiáng)直，四肢抽搐，口吐涎沫，或喉中痰鳴，或發(fā)怪叫，甚則二便自遺。舌質(zhì)紅，苔多白膩或黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。治法：急以通關(guān)開竅醒神，繼以瀉熱滌痰熄風(fēng)。方藥：以通關(guān)散少許，吹入鼻內(nèi)，取噴嚏而開竅?；蛴妹藓灥龋迦氡强祝钇淙娞鐝?fù)蘇。或用安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪散化后鼻飼?；蛴们彘_發(fā)注射液40m

18、l 加入 5%的葡萄糖 250ml 中，靜脈點(diǎn)滴。針刺百會(huì)、人中、十宣、合谷、三陰交、內(nèi)關(guān)、太沖等穴以醒神開竅。癇發(fā)時(shí)用中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)行處理。癇止用龍膽瀉肝湯合定癇丸加減：。5。白羚羊角粉 0.6g 、琥珀粉 3g、冰片 3g、靈磁石 20g、龍膽草 5g、梔子 5g、柴胡 6g、澤瀉 10 g、石菖蒲 9g、膽南星 10g、廣郁金 10g、白僵蠶 9g、鮮竹瀝 5ml取龍膽瀉肝湯清瀉痰火，伍定癇丸熄風(fēng)止痙，以瀉熱滌痰熄風(fēng)而治陽癇。陰癇主要表現(xiàn)：卒然仆然，不省人事，口吐涎沫，四肢抽搐無力，手足蠕動(dòng)，四肢不溫，二便自遺，舌質(zhì)淡，少苔，脈細(xì)弱。治法：急以開竅醒神，繼以溫化痰涎。方藥：用蘇合香丸一

19、丸灌服。或以參附注射靜脈滴注。急以針灸百會(huì)、中脘、內(nèi)關(guān)、間使、太沖、足三里、豐隆、氣海等穴以化痰順氣定癇。癇止則用二陳湯各熄風(fēng)止痙之品：姜半夏 6g、陳皮 6g、茯苓 10g、生南星 3g、生龍牡（各） 15g、全蝎 3g（研末沖服） 、白僵蠶 10g、生甘草 6g取二陳湯健脾除痰，合全蝎、僵蠶以熄風(fēng)通絡(luò)解痙。首先應(yīng)明確其概念，提到癲癇持續(xù)狀態(tài)，人們想到的就是急診室里常見的反復(fù)發(fā)作全身抽搐的昏迷病人。其實(shí)那只是癲癇持續(xù)狀態(tài)中的類型之一，應(yīng)當(dāng)稱為大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，經(jīng)便和小發(fā)作（失神發(fā)作）持續(xù)狀態(tài)，局限于一側(cè)上肢，下肢或一側(cè)上下肢抽搐的部分性發(fā)作相區(qū)別，還有所謂的復(fù)合的部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)相鑒別。治療：搶救該項(xiàng)類病人應(yīng)以抗抽搐為中心，但決非單純?yōu)橹?。我將總結(jié)大致有五個(gè)方面，應(yīng)在治療中加以注意。一，抗抽搐藥物的應(yīng)用和選擇；必須著眼于控制，不能只滿足于壓制，要先“ 壓” 后 “ 控” ，達(dá)到有效控制的目的，避免藥物中毒或過量。藥物的選擇：1、安定。起效最快的還是安定，也是歷來國際上公認(rèn)的首選藥物。一次劑量為10-20MG， 5分鐘內(nèi)緩慢靜注，或者用100MG安定溶于生理鹽水500ML中于 12小時(shí)內(nèi)靜脈緩慢滴注， （安定偶可抑制呼吸應(yīng)警惕） ，就其藥理特點(diǎn)可知其代謝較快。故其失效快， 我們常加以長效藥物如苯巴比妥 0。 2G 肌注或是苯妥因鈉250-50