心內(nèi)病房PIM幻燈

1、早期強(qiáng)化治療早期強(qiáng)化治療穩(wěn)定穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊逆轉(zhuǎn)斑塊ACS患者患者血管造影和IVUS顯示的典型的多個不穩(wěn)定斑塊。罪犯血管為左前降支的堵塞部分（A. 箭頭所指為管腔）；IVUS 在（B）和（ C）又發(fā)現(xiàn)2個破裂斑塊。 Rioufol et al, Circulation 2002; 106: 804-808.ACS患者有多個破裂的斑塊患者有多個破裂的斑塊潛在潛在易損斑塊仍可能引發(fā)事件易損斑塊仍可能引發(fā)事件粥樣斑塊粥樣斑塊潛在潛在易損斑塊易損斑塊穩(wěn)定穩(wěn)定斑塊斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂不穩(wěn)定斑塊破裂A A點(diǎn)：血管造影顯示狹窄，點(diǎn)：血管造影顯示狹窄，IVUSIVUS顯示此處高度纖維化，為較穩(wěn)定斑顯示此處高度纖維

2、化，為較穩(wěn)定斑 塊，引起慢性穩(wěn)定型心絞痛塊，引起慢性穩(wěn)定型心絞痛B B點(diǎn)：血管造影未顯示狹窄，點(diǎn)：血管造影未顯示狹窄，IVUSIVUS顯示此處斑塊破裂，引起急性冠顯示此處斑塊破裂，引起急性冠 脈綜合征脈綜合征C C點(diǎn)：點(diǎn)：IVUSIVUS顯示此處為不穩(wěn)定斑塊，可能破裂引發(fā)臨床事件顯示此處為不穩(wěn)定斑塊，可能破裂引發(fā)臨床事件對動脈粥樣硬化的新認(rèn)識對動脈粥樣硬化的新認(rèn)識ACS 患者常有多個患者常有多個“易損易損”斑塊，炎癥廣泛存在斑塊，炎癥廣泛存在“易損易損”斑塊通常不會發(fā)生在斑塊通常不會發(fā)生在“嚴(yán)重嚴(yán)重”的狹窄部分，局部的狹窄部分，局部治療（治療（PCI,CABG）可以改善癥狀、緩解心絞痛，但是可

3、以改善癥狀、緩解心絞痛，但是只只能針對單一重度管腔狹窄，同一冠脈或不同冠脈常常還有能針對單一重度管腔狹窄，同一冠脈或不同冠脈常常還有其它不穩(wěn)定斑塊。其它不穩(wěn)定斑塊。除了血管重建術(shù)，還需要全身除了血管重建術(shù)，還需要全身/系統(tǒng)治療（他汀）以穩(wěn)定斑系統(tǒng)治療（他?。┮苑€(wěn)定斑塊，預(yù)防塊，預(yù)防MI，卒中，減少再次卒中，減少再次PCI/CABG，并延長生命并延長生命Rioufol et al, Circulation 2002; 106: 804-808NCEP ATP III 補(bǔ)充報告：補(bǔ)充報告：ACS患者應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療患者應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療NCEP ATP III 補(bǔ)充報告補(bǔ)充報告(2004年年)：

4、高?；颊叩母呶；颊叩腖DL-C目標(biāo)值為目標(biāo)值為100mg/dL(2.6mmol/L)基于最新臨床證據(jù)，對高?；颊?，基于最新臨床證據(jù)，對高?；颊撸绕涫菢O高?；颊撸绕涫菢O高?；颊撸煽紤]將可考慮將LDL-C降至降至70mg/dL (1.8mmol/L)高?；蛑械雀呶；颊叩慕抵葢?yīng)達(dá)到至少降低高危或中等高?；颊叩慕抵葢?yīng)達(dá)到至少降低LDL-C30%40%ACS(急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征)患者為再次復(fù)發(fā)冠脈事件的極高?；颊邽樵俅螐?fù)發(fā)冠脈事件的極高?；颊??；颊?。所有因所有因ACS(急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征)住院患者，都應(yīng)考慮進(jìn)行強(qiáng)化住院患者，都應(yīng)考慮進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療。他汀治療。 NCEP

5、 report Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239 LDL-C 和和 TG HDL-C穩(wěn)定穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊逆轉(zhuǎn)斑塊 脂質(zhì)核心脂質(zhì)核心 氧化反應(yīng)氧化反應(yīng) 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng) 泡沫細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞形成 抑制免疫反應(yīng)抑制免疫反應(yīng) C-反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 炎性細(xì)胞因子炎性細(xì)胞因子炎癥炎癥/免疫激活免疫激活立普妥立普妥的抗動脈粥樣硬化和的抗動脈粥樣硬化和血管保護(hù)作用血管保護(hù)作用 恢復(fù)內(nèi)皮功能恢復(fù)內(nèi)皮功能 NO 產(chǎn)生產(chǎn)生 抗氧化作用抗氧化作用 補(bǔ)體損傷補(bǔ)體損傷損傷開始后的修復(fù)損傷開始后的修復(fù)1.Landmesser U et al. Circulati

6、on. 2004;110:1933-1939. 2.Shishehbor MH et al. Circulation. 2003;108:426-431. 3.Mason JC et al.Circ Res. 2002;91:696-703. 4.Schartl M et al. Circulation. 2001;104:387-392. 5.Tsimikas S et al. Circulation. 2004;110:1406-1412. 6.Reinares L et al. Clin Drug Invest. 2002;22:1-8.7.osenblat M et al. Arter

7、ioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24:175-180. 斑塊破裂斑塊破裂氧化氧化 LDL-CCRP立普妥立普妥 ：多種途徑抗動脈粥樣硬化：多種途徑抗動脈粥樣硬化降低降低LDL-C降低降低CRP減少氧化減少氧化的的LDL-CLDL-C穩(wěn)定穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊逆轉(zhuǎn)斑塊164項(xiàng)臨床試驗(yàn)薈萃分析：項(xiàng)臨床試驗(yàn)薈萃分析：立普妥立普妥降降LDL-C療效最強(qiáng)療效最強(qiáng)他汀他汀降降LDL-C幅度與每日所需劑量（幅度與每日所需劑量（mg）293337 42-45%49%55%立普妥立普妥5 10204080氟伐他汀氟伐他汀80-辛伐他汀辛伐他汀204080-普伐他汀普伐他汀80-洛伐他汀洛伐

8、他汀2040 80-164個臨床試驗(yàn)薈萃分析的結(jié)果Law MR, et al. BMJ. 2003;326:1423164項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對照研究的總估計(jì)值，治療組約24000人，對照組約14000人。-27-26-34-43-50-40-30-20-100立普妥立普妥在在1080mg劑量范圍內(nèi)均能夠劑量范圍內(nèi)均能夠顯著降低顯著降低CRPCRP變化百分比變化百分比(%)10 mg20 mg40 mg80 mgRay KK, et al. Expert opin. Pharmacother. 2005;6:915-927-29.7-0.2-35-30-25-20-15-10-50MIRACL 研究

9、者們認(rèn)為： “氧化LDL標(biāo)記物為探索阿托伐他汀的潛在臨床益處提供了生物學(xué)依據(jù)，也提供了一種早期斑塊穩(wěn)定的新機(jī)制” 立普妥組立普妥組Tsimikas S et al. Circulation. 2004;110:1406-1412. MIRACL:立普妥立普妥顯著降低血漿氧化的顯著降低血漿氧化的LDL-C氧化氧化LDL-C變化百分比變化百分比 (%)安慰劑組安慰劑組n=1151n=1190P0.0001“穩(wěn)定斑塊是他汀減少心血管事件的重要機(jī)制穩(wěn)定斑塊是他汀減少心血管事件的重要機(jī)制”各參數(shù)的降低百分比（各參數(shù)的降低百分比（%)ATROCAP ：立普妥：立普妥 20mg治療治療減少斑塊表面潰瘍，穩(wěn)定

10、斑塊減少斑塊表面潰瘍，穩(wěn)定斑塊-60-60-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 0潰瘍潰瘍炎癥炎癥巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞安慰劑安慰劑立普妥立普妥20mgCortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.n=30n=29ATROCAP：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，對比立普妥20mg與安慰劑對頸動脈內(nèi)膜中層厚度的影響，入選59名雙側(cè)頸動脈狹窄準(zhǔn)備做兩步頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)者，對切除標(biāo)本進(jìn)行組化分析，第一次手術(shù)標(biāo)本作為為基線值，第二次手術(shù)切除標(biāo)本作為終點(diǎn)值，兩次手術(shù)間患者隨機(jī)接受立普妥20mg或安慰劑治療，平均治療4.5個月GAIN:

11、ACS患者早期強(qiáng)化他汀治療穩(wěn)定斑塊患者早期強(qiáng)化他汀治療穩(wěn)定斑塊Schartl M et al, Circulation 2001; 104: 387-392.GAIN研究為多中心、研究為多中心、 隨機(jī)、開放研究，用隨機(jī)、開放研究，用3D血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲(IVUS) 測測定斑塊體積和斑塊回聲變化定斑塊體積和斑塊回聲變化131名名ACS患者隨機(jī)接受立普妥患者隨機(jī)接受立普妥20-80mg/日與常規(guī)治療日與常規(guī)治療12個月個月 立普妥組患者起始劑量立普妥組患者起始劑量20-40mg/日，為達(dá)到日，為達(dá)到LDL-C100mg/dL的目標(biāo)值，的目標(biāo)值，劑量最大可調(diào)至劑量最大可調(diào)至80mg/日日 常規(guī)治

12、療組采用常規(guī)的降脂治療，但不使用立普妥常規(guī)治療組采用常規(guī)的降脂治療，但不使用立普妥立普妥組立普妥組LDL-C降低降低42% (平均劑量平均劑量32. 5mg/日），常規(guī)治療組日），常規(guī)治療組LDL-C降低降低16%高回聲指數(shù)變化百分比高回聲指數(shù)變化百分比(%)“立普妥組斑塊高回聲的變化意味著斑塊組成的改變，而這種改變可能減少斑塊破裂的風(fēng)險.” 立普妥組立普妥組常規(guī)治療組常規(guī)治療組0102030405042%10%GAIN：立普妥：立普妥平均平均32.5mg/天天穩(wěn)定斑塊，減少斑塊破裂危險穩(wěn)定斑塊，減少斑塊破裂危險P=0.021Schartle M, Circulation. 2001;104:

13、387-392.n=46n=50GAIN：隨機(jī)、開放、多中心研究，對比立普妥(平均劑量32.5mg)治療與常規(guī)治療對冠脈動脈粥樣硬化的影響，入選131名冠心病患者，用3D血管內(nèi)超聲（IVUS）檢測斑塊體積及斑塊表面高回聲指數(shù)的變化，隨訪12個月ESTABLISH:立普妥立普妥20mg/天天逆轉(zhuǎn)亞洲逆轉(zhuǎn)亞洲ACS患者動脈粥樣硬化斑塊患者動脈粥樣硬化斑塊-13.18.7-15-10-50510Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68p0.0001立普妥20mg常規(guī)治療組斑塊體積變化百分比(%)n=24n=24ESTABLISH: 立普妥立普

14、妥20mg治療后斑塊體積縮小治療后斑塊體積縮小基線時斑塊面積8.6mm2立普妥治療后斑塊面積6.4mm2管腔面積管腔面積10.0mm2血管截面血管截面18.6mm2管腔面積管腔面積10.5mm2血管截面血管截面16.9mm2斑塊面積斑塊面積8.6mm2斑塊面積斑塊面積6.4mm2MIRACL：立普妥：立普妥強(qiáng)化治療僅強(qiáng)化治療僅16周周即顯著減少心血管事件即顯著減少心血管事件P=0.048立普妥80mg(n=1538)安慰劑(n=1548)0510150481216時間 (周)16累積事件發(fā)生率（）累積事件發(fā)生率（）Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001;285(13):171

15、1-1718.MIRACL：立普妥立普妥組組LDL-C和和CRP顯著降低顯著降低060120180240基線基線6周周16周周LDL-C變化變化(mg/dL)立普妥組立普妥組安慰劑組安慰劑組40LDL-C：72mg/dL01234治療后治療后CRP水平水平2.91.9安慰劑組安慰劑組立普妥組立普妥組P0.0001Kinlay S et al. Circulation. 2003;108:1560-1566(mg/L)0死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730隨訪時間(月)16P=0.005立普妥80mg (n=2099) 普伐他汀40mg(n=2063

16、)PROVE IT:立普妥立普妥強(qiáng)化治療更早更多強(qiáng)化治療更早更多減少心血管事件減少心血管事件Cannon CP, et al. N ENGL J MED 350;15.P=0.034個月時已達(dá)顯著性個月時已達(dá)顯著性PROVE IT：立普妥立普妥組組LDL-C和和CRP水平均較普伐他汀組降至更低水平均較普伐他汀組降至更低04080120基線基線1月月24月月LDL-C變化變化(mg/dL)立普妥立普妥80mg安慰劑組安慰劑組0123CRP變化變化2.11.3普伐他汀普伐他汀40mg立普妥立普妥80mg4月月8月月16月月2060100(mg/L)P3倍正常上限(%)立普妥立普妥立普妥 ：強(qiáng)效降脂

17、，穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊，更早獲益強(qiáng)效降脂，穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊，更早獲益+更早、更多降低心血更早、更多降低心血管事件管事件安全性和經(jīng)驗(yàn)安全性和經(jīng)驗(yàn)廣泛的證據(jù)廣泛的證據(jù)強(qiáng)效降脂強(qiáng)效降脂更早獲益更早獲益直接對比更多獲益直接對比更多獲益穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊更強(qiáng)抗炎、抗氧化作更強(qiáng)抗炎、抗氧化作用用400余項(xiàng)研究，涉及余項(xiàng)研究，涉及80，000人，針對不同病人群人，針對不同病人群動脈粥樣硬化事件鏈全動脈粥樣硬化事件鏈全程降低心血管事件程降低心血管事件總的不良反應(yīng)發(fā)生總的不良反應(yīng)發(fā)生率低，嚴(yán)重不良反率低，嚴(yán)重不良反應(yīng)低于其它他汀應(yīng)低于其它他汀肝酶升高的發(fā)生率肝酶升高的發(fā)生率低低超過一億病人年的超過一億病人年的用藥

18、經(jīng)驗(yàn)用藥經(jīng)驗(yàn)ACS患者患者 立普妥立普妥強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療 應(yīng)使用多大劑量應(yīng)使用多大劑量即使不使用最高劑量，即使不使用最高劑量，阿托伐他汀阿托伐他汀40mg/日也已經(jīng)是一種較強(qiáng)的強(qiáng)化日也已經(jīng)是一種較強(qiáng)的強(qiáng)化治療。治療。由于炎癥和不穩(wěn)定狀態(tài)會持續(xù)一段時間，因此，對于絕大多數(shù)由于炎癥和不穩(wěn)定狀態(tài)會持續(xù)一段時間，因此，對于絕大多數(shù)ACS患患者，這種強(qiáng)化他汀治療應(yīng)該考慮在事件發(fā)生后堅(jiān)持者，這種強(qiáng)化他汀治療應(yīng)該考慮在事件發(fā)生后堅(jiān)持2年。年。Schwartz教授，MIRACL主要研究者Am Heart J. 2005;149:377-380立普妥立普妥使用簡單方便使用簡單方便立普妥產(chǎn)品說明書立普妥產(chǎn)品說明書腎功能不全者，不需調(diào)整劑量腎功能