(新)教案及講稿模板--上消化道出血

1、所謂的光芒歲月,并不是以后,閃耀的日子,而是無(wú)人問(wèn)津時(shí),你對(duì)夢(mèng)想的偏執(zhí).同是寒窗苦讀,怎愿甘拜下風(fēng)!1教案及講稿授課題目上消化道出血授課對(duì)象,全科規(guī)培學(xué)員O全科轉(zhuǎn)崗學(xué)員任選1打,教師馬雪飛職稱(chēng)主治醫(yī)師授課方式,講座示教學(xué)時(shí)1學(xué)時(shí)教學(xué)大綱上消化道出血的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)防.教學(xué)目的要求1.熟悉上消化道出血的病因.2.掌握上消化道出血臨床表現(xiàn)、診斷及處理原那么.3.培養(yǎng)學(xué)生對(duì)上消化道出血的熟悉,能對(duì)上消化道出血的預(yù)防進(jìn)行正確的宣教.教學(xué)難點(diǎn)上消化道出血的量的評(píng)估及治療.教學(xué)重點(diǎn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)、診斷及治療.教學(xué)方法手段1.方法：課堂講授1學(xué)時(shí)；2.手段：多媒體結(jié)合圖表、方案講述及重要內(nèi)

2、容的總結(jié)性表格,課后作業(yè)等經(jīng)支資料教材：葛均波徐永健?內(nèi)科學(xué)?第8版人民衛(wèi)生出版社2021年3月.指導(dǎo)老師意見(jiàn)指導(dǎo)老師簽字：年月日教學(xué)內(nèi)容輔助手段時(shí)間分配【導(dǎo)課】PPT展示案簡(jiǎn)要情況,展示題目、目錄.利用上消化道的定義導(dǎo)入本次的課程【上消化道出血概述】一一一般介紹上消化道出血系指屈氏Treitz韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸或胰膽等部位疾病引起的出血.由于胰膽管開(kāi)口位于十二指腸,因此胰膽疾病引起的出血亦屬于上消化道出血.另外,胃空腸吻合口出血也歸入上消化道出血范疇.臨床表現(xiàn)主要為嘔血和或黑便,往往伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)改變.上消化道出血是內(nèi)科的常見(jiàn)急癥,及時(shí)的診斷、合理的治

3、療是搶救患者的關(guān)鍵.【上消化道出血病因】一一一般介紹PPT展示以圖表形式展示上消化道出血的病因一食管疾?。菏彻軡儭⑹彻苎?、食管憩室炎、賁門(mén)粘膜撕裂綜合征、食管惡性腫瘤、食管良性腫瘤、食管裂孔疝.二胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍、急性1fL十二指腸粘膜糜爛、一二指腸惡性腫瘤、胃十二指腸良性腫瘤、慢性胃炎、手術(shù)后吻合口潰瘍、十二指腸憩室炎等.三門(mén)脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂肝硬化伴門(mén)脈高壓癥、肝癌伴門(mén)脈高壓癥、門(mén)靜脈血栓形成、門(mén)靜脈阻塞綜合征、肝靜脈阻塞綜合征.四上消化道其他疾病膽道出血膽囊膽管的結(jié)石、蛔蟲(chóng)、癌腫或肝動(dòng)脈瘤破入膽道,壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸,急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰,異物

4、損傷.五全身疾病血液?。喊籽?、再生障礙性貧血等.血管性疾病：胃粘膜卜動(dòng)靜脈畸形、胃壁內(nèi)小動(dòng)脈瘤等.過(guò)敏性紫瘢、急性傳染病、尿毒癥、結(jié)締組織病等.上消化道出血最重要幾大病因】一一重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)上消化道出血最主要的4大病因：消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂出血、惡性腫瘤.這4大病因占了我國(guó)上消化道出血的80%以上.提醒學(xué)生在遇到上消化道出血的病人的時(shí)候首先要排除這幾大病因.【上消化道出血的臨床表現(xiàn)】一一詳細(xì)介紹主要從2個(gè)方面詳細(xì)講解：病癥及體征輔助檢查一嘔血和黑便所有上消化道出血患者均有黑便,但不一定嘔血.嘔血與出血的速度、出血量以及部位商蹇塞窗苦讀、怎愿甘拜下風(fēng)！1minPPTW

5、：30s1.5minPPTW：3min4.5minPPT圖表形式展示上消化道出血病因1min5.5minPPT展示并講解上消化道出血的主要病因1.5min7minPPT以列表形式展示上消化道出血的臨床所謂的光芒歲月,并不是以后,閃耀的日子,而是無(wú)人問(wèn)津時(shí),你對(duì)夢(mèng)想的偏執(zhí).同是寒窗苦讀,怎愿甘拜下風(fēng)!3一般來(lái)說(shuō),出血部位在幽門(mén)以下者可只有黑便,在幽門(mén)以上者常伴有嘔血.嘔血多為棕褐色,呈咖啡渣樣coffeegrounds,這是由于血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致,如為鮮紅或兼有血塊,說(shuō)明出血量大或部位高.黑便呈柏油樣,黏稠而發(fā)亮,這是由于血紅蛋白鐵在腸道被硫化形成硫化鐵所致,有時(shí)也可為暗紅甚至鮮紅

6、色便,提示出血量大或出血部位較低.二失血性周?chē)h(huán)改變表現(xiàn)為急性周?chē)h(huán)改變,其程度因出血量大小和失血速度快慢而異.出血量較大、失血較快者,由于循環(huán)血容量迅速減少,靜脈回心血量相應(yīng)缺乏,導(dǎo)致心排血量明顯降低,可引起一系列臨床表現(xiàn),如頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑蒙或暈厥等.患者在上消化道出血后,常因有便意而至廁所,在排便時(shí)或便后起立暈厥倒地,應(yīng)特別注意.局部患者出現(xiàn)出血性休克征象,表現(xiàn)為脈搏細(xì)速,血壓下降,收縮壓在90mmHg以下,皮膚濕冷,呈灰白色或紫灰花斑,靜脈充盈甚差,體表靜脈塌陷.常感乏力,或進(jìn)一步出現(xiàn)精神委靡、 煩躁不安重者反響遲鈍、意識(shí)模糊.老年患者因有腦動(dòng)脈硬化,即使出血量不大

7、,也可出現(xiàn)神志冷淡或意識(shí)不清.此外,除心動(dòng)過(guò)速外,常有心音低,有時(shí)出現(xiàn)心律不齊,對(duì)老年病人需進(jìn)行嚴(yán)密觀(guān)察與心電圖監(jiān)護(hù).尿量減少者應(yīng)警惕并發(fā)急性腎功能衰竭.三發(fā)熱多數(shù)病人在休克被限制后出現(xiàn)低熱,一般不超過(guò)38.5C,可持續(xù)35天.0.5min9min發(fā)熱機(jī)制尚不清楚,目前認(rèn)為是由于循環(huán)血容量減少,周?chē)h(huán)衰竭,導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中PPT圖表、樞的功能障礙.與腸道積血、代謝產(chǎn)物吸收無(wú)關(guān).四氮質(zhì)血癥出血后,血中尿素氮濃度常增高,稱(chēng)為腸性氮質(zhì)血癥.一般于出血后數(shù)小時(shí)開(kāi)始上升,2448小時(shí)可達(dá)頂峰,大多不超出6.7mmol/L40mg/dl,34日后才降至正常.主要由于大量血液在腸道分解吸收以及腎血流量下降導(dǎo)

8、致腎小球?yàn)V過(guò)率下降引起.如臨床上無(wú)明顯脫水或腎功能不全證據(jù),而血尿素氮繼續(xù)升高或持續(xù)超過(guò)34天,可提示上消化道繼續(xù)出血或有再出血.假設(shè)無(wú)活動(dòng)性出血證據(jù),且血容量已根本糾正而尿量仍少,那么對(duì)血尿素氮持續(xù)增高的患者,應(yīng)考慮因休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或原有腎臟病變根底,已發(fā)生腎功能衰竭.五血象均有急性失血后貧血.出血早期,血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞比容均無(wú)變化,因此血象檢查不能作為早期診斷和病情觀(guān)察的依據(jù).出血后,組織液滲入血管內(nèi),使血液稀釋,一般需經(jīng)34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血.出血后25小時(shí),白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升達(dá)1020X109/L,血止后23天才恢復(fù)正常.但在肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者,如原有脾功能亢

9、進(jìn),那么白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高.四、診斷步驟表現(xiàn)1.5(8.5min)PPT圖表展示1.5min6minPPT圖表、圖片展示所謂的光芒歲月,并不是以后,閃耀的日子,而是無(wú)人問(wèn)津時(shí),你對(duì)夢(mèng)想的偏執(zhí).同是寒窗苦讀,怎愿甘拜下風(fēng)!4上消化道出血診斷5步驟.是否有消化道出血是上消化道還是下消化道出血原發(fā)病診斷出血量估計(jì)是否還有活動(dòng)性出血4min(10min)PPT展示,診斷步驟一是否存在消化道出血如果患者存在黑便,首先要考慮消化道出血,但有時(shí)也有一些特例,例如患者是口腔、鼻咽部出血,甚至是咯血,但自覺(jué)或不自覺(jué)地吞下血液,就可引起黑便；還有服用局部藥物者也可出現(xiàn)黑便,特別是服用中草藥和鈉劑者.同樣,沒(méi)有黑便

10、或嘔血也不能一定排除消化道出血,特別是老年患者,慢性少量出血時(shí),可以直至嚴(yán)重貧血時(shí)才發(fā)現(xiàn)黑便.有時(shí)患者主訴“吐血,這時(shí)還需鑒別是嘔血還是咯血.表1表1嘔血和咯血的鑒別要點(diǎn)嘔血咯血出血方式嘔出咯出伴發(fā)病癥惡心、上腹部疼痛咳嗽、喉癢、胸悶性狀和痰棕褐色、混有食物鮮紅色、有泡沫和痰出血后情況黑便血絲痰二是上消化道出血還是下消化道出血一般來(lái)說(shuō),有嘔血,就一定是上消化道出血；有黑便,上消化道出血可能性大；有血便,下消化道出血可能性大.但后兩者均有例外.出血量少,只要有時(shí)間進(jìn)行充分的硫化,盡管出血部位很低,甚至位于回盲部,照樣可以形成黑便.反之,食管胃底靜脈曲張破裂出血時(shí),出血量大,無(wú)法充分硫化,也可有暗

11、紅色甚至鮮紅色血便.如果患者出血量很大,但始終沒(méi)有嘔血,出血部位可能偏下.患者第1次糞便顏色應(yīng)予重視.三原發(fā)病診斷1、病史、病癥和體征通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及體檢,一半以上病因可以有所傾向.2、內(nèi)鏡檢查4min(19min)min(22min)所謂的光芒歲月,并不是以后,閃耀的日子,而是無(wú)人問(wèn)津時(shí),你對(duì)夢(mèng)想的偏執(zhí).同是寒窗苦讀,怎愿甘拜下風(fēng)!5首選檢查方法,在出血部位和病因診斷方面具有較多的優(yōu)越性,是目前普遍采用的方法,診斷的“金標(biāo)準(zhǔn).緊急內(nèi)鏡檢查：448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行,陽(yáng)性率更高.其優(yōu)越性在于：(1)對(duì)淺表病變和Mallory-Weiss撕裂可經(jīng)內(nèi)鏡迅速得以診斷,而銀餐檢查常常不能發(fā)現(xiàn).(2)內(nèi)鏡可以

12、發(fā)現(xiàn)病灶,且可確認(rèn)是否為出血灶,或存在2個(gè)以上病灶時(shí)確認(rèn)哪一個(gè)是出血灶.(3)經(jīng)內(nèi)鏡活組織標(biāo)本或細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本,診斷準(zhǔn)確率高.(4)內(nèi)鏡檢查平安系數(shù)高,一般情況下并不會(huì)加重活動(dòng)出血或引起再出血.(5)經(jīng)內(nèi)鏡可行局部藥物噴涂、微波、激光、電凝、注射硬化劑等止血治療.3、X線(xiàn)領(lǐng)餐檢查需在出血停止后1周才能進(jìn)行,因此對(duì)急診判斷意義較小.4、選擇性動(dòng)脈造影對(duì)內(nèi)鏡不能發(fā)現(xiàn)病灶,或不宜接受內(nèi)鏡檢查,或高度疑心小腸出血,可行腹腔動(dòng)脈造影或選擇性乃至超選擇性動(dòng)脈造影.此方法平安有效,通過(guò)造影劑的外滲部位和造影血管的部位顯示出血的來(lái)源.一般認(rèn)為出血的速度到達(dá)每分鐘0.5ml時(shí)即可顯示出血部位.但并非無(wú)活動(dòng)出血者

13、絕對(duì)不適宜.但此項(xiàng)檢查需要較高的技術(shù)、設(shè)備條件,多數(shù)病例還需選擇檢查的時(shí)機(jī),所以臨床并沒(méi)有作為常規(guī)的檢查手段.但每一個(gè)臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉到,對(duì)內(nèi)鏡檢查不能明確出血病灶或部位的患者,大多具有血管造影的指征.5、其他隨著內(nèi)鏡檢查的廣泛開(kāi)展,已很少需要用放射性核素方法或棉線(xiàn)試驗(yàn)來(lái)診斷上消化道出血的部位.(二)出血量估計(jì)出血后病癥和體征的改變與出血量、速度均有關(guān),而出血量的估計(jì)主要是根據(jù)患者的血壓、脈搏以及伴隨病癥進(jìn)行的.嘔血和黑便的頻度和數(shù)量對(duì)出血量的估計(jì)雖有一定的幫助,但在上消化道出血停止后仍有局部血液潴留在胃腸道內(nèi),且嘔血與黑便分別混有胃內(nèi)容物與糞便,因此不可能據(jù)此對(duì)出血量作出精確的估計(jì).此外,從患

14、者的血常規(guī)檢驗(yàn)包括血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容雖可估計(jì)失血的程度,但并不能在急性失血后立即反映出來(lái),因此也只能供參考.(表2)表2出血量的估計(jì)出血量(ml)血壓/脈搏病癥400無(wú)變化乏力、頭昏400800P升高,但100次/分脈壓差縮小,BP不變或下降體位性低血壓1200血壓下降休克表現(xiàn)(五)有無(wú)活動(dòng)性出血由于消化道出血為間歇性,對(duì)于每個(gè)新患者都應(yīng)確定有無(wú)活動(dòng)性出血,以決定治療舉措.一次出血后黑便持續(xù)天數(shù)受患者排便次數(shù)的影響,如每日排便1次,約3天后糞便色澤5min(29min)3min(32min)所謂的光芒歲月,并不是以后,閃耀的日子,而是無(wú)人問(wèn)津時(shí),你對(duì)夢(mèng)想的偏執(zhí).同是寒窗苦讀,

15、怎愿甘拜下風(fēng)!6恢復(fù)正常.因此,不能從有無(wú)黑便來(lái)判斷出血是否停止.活動(dòng)性出血特點(diǎn)：1、反復(fù)嘔血,或黑便次數(shù)增多,伴有腸鳴音亢進(jìn)；2、周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而血容量未見(jiàn)明顯改善,或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化,經(jīng)快速補(bǔ)液輸血,中央靜脈壓仍有波動(dòng),稍有穩(wěn)定又再下降；3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降,網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；4、補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高；5、如不能確定,可插胃管觀(guān)察,或行急診內(nèi)鏡檢查.【上消化道出血治療】詳細(xì)介紹治療原那么一一般治療1、需臥床休息,保持安靜.宜平臥并將下肢抬高.2、保持呼吸道通暢,必要時(shí)吸氧,要防止嘔血時(shí)血液吸入引起窒息.3、對(duì)肝病患者

16、忌用嗎啡、巴比妥類(lèi)藥物.4、有明顯嘔血或黑便次數(shù)較多者應(yīng)禁食,其余那么可進(jìn)溫涼流質(zhì),逐漸改為半流質(zhì)飲食.5、嚴(yán)密觀(guān)察病情包括：嘔血與黑便情況；神志變化；脈搏、血壓與呼吸情況；4肢體是否溫暖,皮膚和甲床色澤；5周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況；每小時(shí)尿量；7定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、CRT與血尿素氮；8必要時(shí)進(jìn)行中央靜脈壓,老年常需心率與心電圖監(jiān)護(hù).二積極補(bǔ)充血容量立即備血,用大號(hào)針進(jìn)行靜脈輸液.根據(jù)失血量輸注生理鹽水、右旋糖酎或其他血漿代用品,盡快補(bǔ)充血容量.積極輸血治療,擴(kuò)充有效血容量.輸血指征：凡血紅蛋白90g/L,收縮壓12kPa90mmHg,應(yīng)該立即給予輸血治療.新鮮血液輸注指征：由于

17、庫(kù)血中含有氨量較大,使血液堿化,在肝硬化病人可誘發(fā)肝性腦病,可考慮輸注新鮮血液.注意：1、應(yīng)注意防止因輸液、輸血過(guò)多而引起肺水腫.2、老年病人最好根據(jù)中央靜脈壓來(lái)調(diào)節(jié)輸液量,隨時(shí)調(diào)整輸液速度,防止并發(fā)癥的發(fā)生.三止血舉措1、藥物治療1抑酸制劑用于急性胃黏膜病變及消化性潰瘍引起的出血,常用H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵阻斷劑,以后者療效更顯著.常用：奧美拉口坐40mg,靜注,每日1次；西咪替丁400mg,或雷尼替丁150mg,或法莫替丁20mg,口服,每日2次.5min(39.5min)所謂的光芒歲月,并不是以后,閃耀的日子,而是無(wú)人問(wèn)津時(shí),你對(duì)夢(mèng)想的偏執(zhí).同是寒窗苦讀,怎愿甘拜下風(fēng)!72降低門(mén)脈壓力藥

18、物常用的是血管加壓素、垂體后葉素,其可使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮,肝血流量下降而使門(mén)靜脈壓力降低.常用劑量：1020u參加5%葡萄糖溶液250ml中靜滴,每日不超過(guò)3次.注意：宜在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用,滴注不可過(guò)快,以防引起高血壓、心律失?；蛐募∪毖?；有主張同時(shí)舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯.3生長(zhǎng)抑素somatostatin及其類(lèi)似物治療食管胃底靜脈曲張破裂出血,止血效果較好,因其可減少內(nèi)臟血流量30%40%,從而顯著減少門(mén)靜脈血流量,降低門(mén)靜脈壓力.常用：奧曲肽,這是一種人工合成八肽,具有和天然生長(zhǎng)抑素相似的作用,并有半衰期較長(zhǎng)12小時(shí)的優(yōu)點(diǎn),劑量為每小時(shí)2550四,皮注,止血后維持23天.生長(zhǎng)抑素是合成

19、的十四肽,其結(jié)構(gòu)與天然生長(zhǎng)抑素相同,但半衰期短、用量較大,劑量為每小時(shí)250用.4其他：鼻胃管灌注止血藥去甲腎上腺素8mg+100ml冰鹽水中,分次口服或灌注.凝血酶4000u+100ml冰鹽水中,分次口服或灌注.5止血藥物：維生素K1、氨甲苯酸等可作為輔助止血藥物.2、雙囊三腔管壓迫止血適用征：食管胃底靜脈曲張破裂出血.方法：經(jīng)口或鼻腔插入這種三腔管,進(jìn)入胃腔后充氣使胃囊膨脹,然后向外牽引,用以壓迫賁門(mén)部曲張靜脈,必要時(shí)可再充氣使位于食管下段的氣囊膨脹,即可壓迫食管的曲張靜脈,一般均可獲得滿(mǎn)意的止血效果.胃囊壓力保持6.65kPa50mmHg,食管囊壓力為3.995.32kPa3U40mmHg.氣囊放氣要求：每1224小時(shí)應(yīng)放氣一次,以免氣囊壓迫過(guò)久導(dǎo)致黏膜糜爛.拔管指征：在出血停止后24小時(shí)可放氣觀(guān)察,如24小時(shí)內(nèi)未再出血.3、內(nèi)鏡下止血1食管胃底靜脈曲張：內(nèi)鏡下注射硬化劑或靜脈套扎.1常用硬化劑：5%魚(yú)肝油酸鈉或l%乙氧硬化酶,食管壁內(nèi)注射不超過(guò)lml,靜脈瘤內(nèi)注射為35ml,一次總量不超過(guò)20ml.2內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)EVL是采用類(lèi)似套扎內(nèi)痔方法,用“O型橡皮圈套扎靜脈瘤.兩者近