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醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康體檢執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)表醫(yī) 院 信 息醫(yī)院名稱(chēng)醫(yī)院地址聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)傳 真郵政編碼醫(yī)院診療科目（一級(jí)科目）健 康 體 檢部 門(mén) 信 息建筑總面積m2體檢場(chǎng)所面積m2檢查室數(shù)量個(gè)每檢查室面積m2體檢醫(yī)師人數(shù)人高級(jí)職稱(chēng)人中級(jí)職稱(chēng)人初級(jí)職稱(chēng)人護(hù)士數(shù)人其他衛(wèi)技人員人負(fù)責(zé)人姓名專(zhuān)業(yè)職務(wù)職稱(chēng)聯(lián)系電話(huà)傳真開(kāi)展體檢項(xiàng)目醫(yī) 院 意 見(jiàn)法人簽字：（醫(yī)院蓋章）年 月 日縣 /區(qū) 衛(wèi) 生 局 意 見(jiàn)（蓋章）年 月 日市 衛(wèi) 生 局 意 見(jiàn)（蓋章）年 月 日填表說(shuō)明：1、申請(qǐng)單位為縣/區(qū)級(jí)醫(yī)院的，需經(jīng)縣/區(qū)衛(wèi)生局簽署意見(jiàn);2、市衛(wèi)生局簽署意見(jiàn)時(shí)，需附評(píng)審合格報(bào)告。醫(yī)療機(jī)構(gòu)外出健康體檢備案表醫(yī) 院 信 息醫(yī)院名稱(chēng)醫(yī)院地址聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)傳 真郵政編碼邀請(qǐng)單 位 信 息單位名稱(chēng)單位地址擬體檢時(shí)間受檢者人數(shù)人體檢場(chǎng)地場(chǎng)地面積m2邀請(qǐng)單位其他基本情況醫(yī) 院 意 見(jiàn)（醫(yī)院蓋章）備案時(shí)間：年 月 日填表說(shuō)明：1、本備案表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)于外出健康體檢前至少 20個(gè)工作日向登記機(jī)關(guān)提交；2、隨表需提交以下材料：雙方簽訂的健康體檢協(xié)議 書(shū)，體檢現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)本采集、運(yùn)送等符合有關(guān)條件和要求的書(shū)面說(shuō)明， 現(xiàn)場(chǎng)清潔、消毒和檢后醫(yī)療廢物處理方案，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可副本復(fù)印件。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到登記機(jī)關(guān)出具的備案回執(zhí)后方可外出健康體檢。附件3醫(yī)療機(jī)構(gòu)外出健康體檢備案回執(zhí)編號(hào):你單位于 年 月 日?qǐng)?bào)來(lái)的醫(yī)療機(jī)

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