三級(jí)醫(yī)師查房記錄教案資料

1、三級(jí)醫(yī)師查房記錄精品資料(三)三級(jí)醫(yī)師查房記錄病程記錄需及時(shí)準(zhǔn)確地反映“三級(jí)查房”情況。三級(jí)醫(yī)師的查房分析，尤其 是首次查房，一定要詳細(xì)記錄，有的病程記錄只用“同意目前處理”、“繼續(xù)觀察” 之類的話一筆帶過(guò)，應(yīng)予避免。尤其外科病歷不能用“同意診斷，擇期手術(shù)”等 詞語(yǔ)。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)審查和修改下級(jí)醫(yī)師的記錄，醫(yī)生簽名處應(yīng)有查房的上級(jí)醫(yī) 師簽名確認(rèn)。1 .住院醫(yī)師(一級(jí)醫(yī)師)查房記錄的要求：住院醫(yī)師每天至少完成早查房 及晚查房各一次，把主要情況記入病程記錄中。2 .主治醫(yī)師(二級(jí)醫(yī)師)查房記錄的要求(1)首次查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃

2、等。病危者入院當(dāng)日、病重者24小時(shí)內(nèi)、一般患者入院48小時(shí)內(nèi)完成主治 醫(yī)師首次查房記錄。第二次查房記錄不得超過(guò)3天。以上查房要求節(jié)假日及雙休日不例外，可由總住院醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房。(2)常規(guī)查房記錄對(duì)病?；颊撸辽倜咳?次。對(duì)病重者，每日1次或隔日1次(重癥監(jiān)護(hù) 病房每日至少1次)。對(duì)一般患者根據(jù)病情一般每周1-2次，對(duì)病情變化快的 病例，應(yīng)每周記錄2-3次。(3)對(duì)疑難病例及有教學(xué)價(jià)值的病例，可請(qǐng)科主任組織定期的全科查房。(4)病歷首頁(yè)上的入院診斷以主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為準(zhǔn)。（5）主治醫(yī)師親自主管并書寫的病歷中，應(yīng)有責(zé)任主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師職稱以上者的查房記錄，執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房

3、制度。例：2010-7-20 19 : 15主治醫(yī)師查房記錄（紅色墨水筆書寫或蓋紅色章）王XX主治醫(yī)師聽取病情匯報(bào)，閱病歷，詢問(wèn)并查看病人后指出：1.補(bǔ)充病 史及體征。2.明確入院診斷。3.陳述診斷依據(jù)及鑒別診斷。4.提出診療計(jì)劃和 具體醫(yī)囑。5.須特殊觀察內(nèi)容及注意事項(xiàng)。查房主治醫(yī)師簽名/住院醫(yī)師簽名3 .副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師（三級(jí)醫(yī)師）查房記錄的要求（1）副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師每 周至少查房一次。首次查房記錄要求危重患 者48小時(shí)內(nèi)、一般患者72小時(shí)內(nèi)完成。（2）對(duì)診斷不清、治療不順利或危重疑難病例，必須及時(shí)請(qǐng)科主任或副主 任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)以上者來(lái)協(xié)助解決有關(guān)問(wèn)題，住院醫(yī)師做好詳細(xì)記錄。根

4、 據(jù)病情必要時(shí)由專家組查房。在三級(jí)甲等醫(yī)院查房，除解決醫(yī)療疑難問(wèn)題外， 要求有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展新水平0（3）副主任醫(yī)師親自主管并書寫的病歷中，應(yīng)有主任醫(yī)師或行政科主任（按第三級(jí)醫(yī)師查房要求）查房記錄，執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。例：2010-7-21 , 9: 00副主任（主任）醫(yī)師查房記錄（紅色墨水筆書寫或蓋紅色章）李XX副主任醫(yī)師(主任醫(yī)師)聽取病情匯報(bào)，閱病歷，詢問(wèn)并查看病人后：1.補(bǔ)充病史及體征。2.陳述或核實(shí)入院診斷。3.補(bǔ)充并闡明確定診斷。4.陳述診斷依據(jù)及鑒別診斷。5.提出診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。6.須特殊觀察內(nèi)容及注意事項(xiàng)。7.對(duì)診斷不清、治療不順利或危重疑難病例應(yīng)協(xié)助解

5、決有關(guān)問(wèn)題。8.根據(jù)病情必要時(shí)可請(qǐng)專業(yè)組查房。9.應(yīng)有教學(xué)意識(shí)查房?jī)?nèi)容。10.應(yīng)能體現(xiàn)出當(dāng) 前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。查房上級(jí)醫(yī)師簽名/住院醫(yī)師簽名4 .對(duì)科主任查房記錄的要求(1)住院日數(shù)超過(guò)3日(包括3日)者，要求至少1次；住院日超過(guò)1月者，每月至少1次。(2)應(yīng)有教學(xué)意識(shí)查房?jī)?nèi)容。(3)應(yīng)能體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新水平。(4)對(duì)診斷不清、治療有一定困難或危重疑難病例應(yīng)協(xié)助解決有關(guān)問(wèn)題。(5)根據(jù)病情必要時(shí)可請(qǐng)專家組查房協(xié)助解決有關(guān)問(wèn)題。(6)根據(jù)病情必要時(shí)可請(qǐng)外院專家查房或會(huì)診協(xié)助解決有關(guān)問(wèn)題。(7)對(duì)危重、疑難病例及有教學(xué)價(jià)值的病例，應(yīng)組織定期的全科查房，必要時(shí)可上報(bào)醫(yī)務(wù)處，組織有業(yè)務(wù)院長(zhǎng)參加的院內(nèi)大會(huì)診。例：2010-7-23, 10: 00科主任查房記錄(紅色墨水筆書寫或蓋紅色章)田XX科主任(主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)聽取病情匯報(bào)，閱病歷，詢問(wèn)并查看病人后：1.補(bǔ)充病史及體征。2.陳述或核實(shí)入院診斷。3.補(bǔ)充并闡明確定診斷。4.陳述診斷依據(jù)及鑒別診斷。5.提出診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。6.須特殊觀察內(nèi)容及注意事項(xiàng)。7.對(duì)診斷不清、治療不順利或危重疑