煙草專賣零售許可證許可類事項(xiàng)申請(qǐng)表

1、煙草專賣零售許可證許可類事項(xiàng)申請(qǐng)表申請(qǐng)事項(xiàng)基本信息申請(qǐng)類型聯(lián)系人文書送達(dá)方式新辦 延續(xù) 變更許可證號(hào)聯(lián)系電話郵寄送達(dá)。郵寄地址：直接送達(dá) 其他申請(qǐng)人基本情況企業(yè)名稱/個(gè)體工商戶字號(hào)經(jīng)營地址 倉儲(chǔ)地址經(jīng)營者/法定代表人（負(fù)責(zé)人）證件類型及號(hào)碼證件登記住址現(xiàn)住址國有 集體 合伙 股份制（合作） 個(gè)人獨(dú)資經(jīng)濟(jì)類型有限責(zé)任 外商投資 股份有限公司 個(gè)體（個(gè)人經(jīng)營 家庭經(jīng)營 ） 其他： 工商備案的其他家庭經(jīng)營成員統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/注冊(cè)號(hào)有效期限 年 月 日至 年 月 日長期場(chǎng)地權(quán)屬自有 租賃 無償使用租賃（無償使用）期限： 年 月 日至 年 月 日 長期群體類型普通 殘疾人 低保戶 下崗失業(yè)人員 軍烈屬

2、 特困戶 其他:申請(qǐng)?jiān)S可范圍卷煙零售 雪茄煙零售 罰沒煙草制品零售 有包裝的煙絲延續(xù)或變更信息申請(qǐng)延續(xù)期間 自 年 月 日至 年 月 日原許可證狀態(tài) 齊全 遺失或損毀（正本 副本）生產(chǎn)經(jīng)營能 力、條件是否發(fā)生變化變更事項(xiàng)企業(yè)名稱/ 個(gè)體工商戶字號(hào)經(jīng)營者姓名法定代表人（負(fù)責(zé)人）經(jīng)營地址名稱經(jīng)營范圍經(jīng)營地址變化（客觀原 因）家庭經(jīng)營成員企業(yè)類型（經(jīng)營主體未改變）是，主要變化：否原登記變更登記申請(qǐng)人承諾：以上信息經(jīng)本人核對(duì)，確認(rèn)無誤。本申請(qǐng)人所提交的信息以及文件、證件、有關(guān)材料全部真實(shí)、有效，復(fù)印件與原件一致。如果申請(qǐng)過程中存在虛假、欺騙等不法行為，本申請(qǐng)人愿承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任；如提供地址、通訊方式不確切，導(dǎo)致法律文書無法送達(dá)或未及時(shí)送達(dá)，本申請(qǐng)人愿承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的法律后果。 申請(qǐng)人或代理人（簽名或印章）： _年 月 日說明：1. 申請(qǐng)人提出煙草專賣零售許可證許可類事項(xiàng)申請(qǐng)(新辦、變更、延續(xù))，填寫本申請(qǐng)表；2. 在延續(xù)時(shí)有變更、補(bǔ)辦等情形的，可一并提出、合并辦理；3. 持證人改變經(jīng)營地址、經(jīng)營主體發(fā)生變化或出現(xiàn)煙草專賣許可證管理辦法第六十三條規(guī)定情形的，應(yīng)