顱腦損傷護(hù)理

1、第一節(jié)第一節(jié) 頭皮損傷頭皮損傷【頭皮解剖概要】【頭皮解剖概要】分為五層：分為五層：各層的特點(diǎn)各層的特點(diǎn)骨折機(jī)制骨折機(jī)制骨折部位骨折部位 腦脊液漏腦脊液漏 瘀斑部位瘀斑部位 可能累及的腦神經(jīng)可能累及的腦神經(jīng)顱前窩顱前窩 鼻漏鼻漏 眶周、球結(jié)膜下眶周、球結(jié)膜下 嗅神經(jīng)、視神經(jīng)嗅神經(jīng)、視神經(jīng) （“熊貓眼熊貓眼”征征“兔眼兔眼”征征 ）顱中窩顱中窩 鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏 乳突區(qū)乳突區(qū)聶部聶部 I-VIII 顱后窩顱后窩 無無 乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁 IX-XII 1嗅 2視 3動(dòng)眼 4滑車 5三叉 6展 7面 8前庭窩 9舌咽 10迷走 11副 12舌下 三三 、 顱骨骨折處理：顱骨骨折處理：1

2、. 線性骨折線性骨折 無需特殊處理，僅需休息、對(duì)癥治療。無需特殊處理，僅需休息、對(duì)癥治療。2. 凹陷性骨折凹陷性骨折 如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療。術(shù)治療。3. 顱底骨折：顱底骨折：骨折本身無需特別治療，著重于觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥。絕大多數(shù)漏口會(huì)在傷后12周內(nèi)自行愈合。 四四、護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 1.1.健康史健康史 2.身體狀況身體狀況 ：了解病人目前的癥狀、體征，判斷受傷了解病人目前的癥狀、體征，判斷受傷嚴(yán)重程度。嚴(yán)重程度。 明確有無腦脊液漏。明確有無腦脊液漏。 了解了解“CT”檢查結(jié)果，確定骨折部位檢查結(jié)果，確定骨折部位

3、和性質(zhì)，注意有無骨折引起的繼發(fā)性損傷。和性質(zhì)，注意有無骨折引起的繼發(fā)性損傷。 3.3.心理社會(huì)狀況心理社會(huì)狀況 q嚴(yán)禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻嚴(yán)禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。q密切觀察有無顱內(nèi)感染跡象。密切觀察有無顱內(nèi)感染跡象。q根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素（二）促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合：維持特定的體位到漏（二）促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合：維持特定的體位到漏后后 35天天（三）病情觀察：有無繼發(fā)性損傷、顱低壓、顱高壓綜合（三）病情觀察：有無繼發(fā)性損傷、顱

4、低壓、顱高壓綜合征征概概 述述4 4 處理：以非手術(shù)治療為主。處理：以非手術(shù)治療為主。一般處理一般處理防治腦水腫防治腦水腫 是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵促進(jìn)腦功能恢復(fù)促進(jìn)腦功能恢復(fù) 應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥。應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥。如經(jīng)非手術(shù)治療無效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)如經(jīng)非手術(shù)治療無效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時(shí)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。1 1、硬膜外血腫、硬膜外血腫：與顱骨損傷有密切關(guān)系與顱骨損傷有密切關(guān)系。出血來源出血來源以腦膜中動(dòng)脈最常以腦膜中動(dòng)脈最常見。血腫一般多見于顱蓋部。最常發(fā)生于顳區(qū)見。血腫一般多見于顱蓋部。最常發(fā)生于顳區(qū),多

5、數(shù)為多數(shù)為單個(gè)血腫。單個(gè)血腫。臨床表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙意識(shí)障礙 典型有中間清醒期典型有中間清醒期 顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)（顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)（瞳孔改變瞳孔改變 主主要為小腦幕切跡疝的表現(xiàn)應(yīng)區(qū)別于原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)要為小腦幕切跡疝的表現(xiàn)應(yīng)區(qū)別于原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷損傷, 視神經(jīng)損傷）視神經(jīng)損傷）處理：確診后手術(shù)清除血腫處理：確診后手術(shù)清除血腫 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估（一）（一） 健康史健康史（二）（二） 身體狀況身體狀況（三）（三） 心理和社會(huì)支持情況心理和社會(huì)支持情況 4. 其他其他 意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài) 語言刺激反應(yīng)語言刺激反應(yīng) 痛刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng) 生理反應(yīng)生理反應(yīng) 大小便能否自理大小便能否自理 配合

6、檢查配合檢查清醒清醒 靈敏靈敏 靈敏靈敏 正常正常 能能 能能模糊模糊 遲鈍遲鈍 不靈敏不靈敏 正常正常 有時(shí)不能有時(shí)不能 尚能尚能淺昏迷淺昏迷 無無 遲鈍遲鈍 不能不能 不能不能 不能不能昏迷昏迷 無無 無防御無防御 減弱減弱 不能不能 不能不能深昏迷深昏迷 無無 無無 無無 不能不能 不能不能 Glasgow 昏迷評(píng)分法：評(píng)定睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三昏迷評(píng)分法：評(píng)定睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三者得分相加表示意識(shí)障礙程度，最高者得分相加表示意識(shí)障礙程度，最高15分，表示意識(shí)清醒，分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。2 2、生命體征、生命體征 病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測(cè)時(shí)，為避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸，再測(cè)脈測(cè)時(shí)，為避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸，再測(cè)脈搏，最后測(cè)血壓。搏，最后測(cè)血壓。 4. 其他其他 觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆。注意表現(xiàn)或腦疝先兆。注意