普陽(yáng)14煤氣中毒重大事故情況

1、一、事故時(shí)間：一、事故時(shí)間：20102010年年1 1月月4 4日日1010時(shí)時(shí)5050分左右分左右二、事故地點(diǎn)：二、事故地點(diǎn)：河北普陽(yáng)鋼鐵有限公司南坪鋼廠煉鋼河北普陽(yáng)鋼鐵有限公司南坪鋼廠煉鋼 分廠分廠2 2# #120120噸轉(zhuǎn)爐區(qū)域。噸轉(zhuǎn)爐區(qū)域。三、事故類別：三、事故類別：中毒和窒息中毒和窒息四、事故級(jí)別：四、事故級(jí)別：重大事故（重大事故（2121人死亡，人死亡，9 9人受傷）人受傷） 五、五、 普陽(yáng)鋼鐵公司普陽(yáng)鋼鐵公司120噸轉(zhuǎn)爐工程建設(shè)項(xiàng)目噸轉(zhuǎn)爐工程建設(shè)項(xiàng)目 分兩期建設(shè)：分兩期建設(shè)： 一期建設(shè)一期建設(shè)1#轉(zhuǎn)爐一座及配套轉(zhuǎn)爐一座及配套1# 、2#風(fēng)機(jī)系統(tǒng)；風(fēng)機(jī)系統(tǒng)； 二期建設(shè)二期建設(shè)2#

2、轉(zhuǎn)爐一座，新建轉(zhuǎn)爐一座，新建3#風(fēng)機(jī)系統(tǒng)一套。風(fēng)機(jī)系統(tǒng)一套。 3#風(fēng)機(jī)管道施工風(fēng)機(jī)管道施工單位江蘇南京三葉公司。單位江蘇南京三葉公司。2010年年1月月3日，已將新舊兩套煤氣系統(tǒng)管道間的盲板切割開。日，已將新舊兩套煤氣系統(tǒng)管道間的盲板切割開。新建新建2#轉(zhuǎn)爐轉(zhuǎn)爐新建新建3#風(fēng)風(fēng)機(jī)及管道機(jī)及管道1月月3日盲日盲板已割開板已割開 1 1月月3 3日事故：日事故： 20102010年年1 1月月3 3日上午，江蘇南京三葉公司利用普陽(yáng)鋼鐵公司日上午，江蘇南京三葉公司利用普陽(yáng)鋼鐵公司1 1# #轉(zhuǎn)爐檢修時(shí)間，將新建的轉(zhuǎn)爐檢修時(shí)間，將新建的3 3# #風(fēng)機(jī)入柜煤氣管道和風(fēng)機(jī)入柜煤氣管道和1 1# # 、2

3、 2# #風(fēng)機(jī)風(fēng)機(jī)入柜煤氣管道勾頭。約入柜煤氣管道勾頭。約1010：3030分，將新舊管道間的盲板切割出分，將新舊管道間的盲板切割出約約500mm500mm500mm500mm方孔后，由于煤氣吹掃不徹底，造成兩人死亡方孔后，由于煤氣吹掃不徹底，造成兩人死亡（1 1名施工人員，名施工人員，1 1名救護(hù)人員）。中毒人員送往醫(yī)院后，普陽(yáng)名救護(hù)人員）。中毒人員送往醫(yī)院后，普陽(yáng)鋼鐵公司將鋼鐵公司將3 3# #風(fēng)機(jī)入柜煤氣管道上的人孔焊住（盲板上切開的風(fēng)機(jī)入柜煤氣管道上的人孔焊?。ぐ迳锨虚_的方孔未焊補(bǔ)），并給方孔未焊補(bǔ)），并給3 3# #風(fēng)機(jī)管道風(fēng)機(jī)管道U U型水封注水后，于型水封注水后，于1212：4

4、747分分1 1# #轉(zhuǎn)爐重新開爐生產(chǎn)。轉(zhuǎn)爐重新開爐生產(chǎn)。1 1月月3 3日事故日事故后封住的管后封住的管道人孔道人孔原盲板原盲板位置位置盲板上切開的盲板上切開的500mm500mm500mm500mm方孔方孔盲板已盲板已打開打開給給U型水型水封注水封注水蝶閥、插板蝶閥、插板閥未關(guān)閉閥未關(guān)閉逆止水封逆止水封未加水未加水三通閥處三通閥處于回收位于回收位未可靠切斷煤氣未可靠切斷煤氣 六、事故經(jīng)過(guò)六、事故經(jīng)過(guò) 2010 2010年年1 1月月4 4日日8 8時(shí)，甲班白班，上午僅在時(shí)，甲班白班，上午僅在9:159:159:559:55分冶煉一爐鋼便停止作業(yè)分冶煉一爐鋼便停止作業(yè)( (本爐鋼煤氣未回收本

5、爐鋼煤氣未回收),),準(zhǔn)備換澆準(zhǔn)備換澆次。約次。約10:5010:50分分, , 在新建的在新建的2 2# #轉(zhuǎn)爐操作砌爐提升機(jī)的郭志杰轉(zhuǎn)爐操作砌爐提升機(jī)的郭志杰發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn), ,從爐內(nèi)上來(lái)的劉菲突然暈倒在提升機(jī)口，且自己感從爐內(nèi)上來(lái)的劉菲突然暈倒在提升機(jī)口，且自己感到頭暈，意識(shí)到煤氣中毒，馬上通知身邊的人快離開到頭暈，意識(shí)到煤氣中毒，馬上通知身邊的人快離開, ,并并邊跑邊用對(duì)講機(jī)報(bào)告調(diào)度。煉鋼分廠當(dāng)班調(diào)度從對(duì)講機(jī)里邊跑邊用對(duì)講機(jī)報(bào)告調(diào)度。煉鋼分廠當(dāng)班調(diào)度從對(duì)講機(jī)里聽(tīng)到后，通知普陽(yáng)公司副總并立即組織救援。最終造成正聽(tīng)到后，通知普陽(yáng)公司副總并立即組織救援。最終造成正在在2 2# #轉(zhuǎn)爐施工的轉(zhuǎn)爐施工

6、的2121人死亡，人死亡，9 9人受傷。人受傷。 七、事故原因事故原因 1 1、直接原因、直接原因 普陽(yáng)鋼鐵公司違反普陽(yáng)鋼鐵公司違反工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程，在建，在建的煤氣系統(tǒng)和正常生產(chǎn)的煤氣系統(tǒng)未可靠切斷，且在建的的煤氣系統(tǒng)和正常生產(chǎn)的煤氣系統(tǒng)未可靠切斷，且在建的3 3# #風(fēng)機(jī)管道風(fēng)機(jī)管道U U型水封閥門未關(guān)閉到位，持續(xù)漏水，水封嚴(yán)型水封閥門未關(guān)閉到位，持續(xù)漏水，水封嚴(yán)重虧水，致使轉(zhuǎn)爐煤氣柜內(nèi)煤氣擊穿水封，沿管道倒灌至重虧水，致使轉(zhuǎn)爐煤氣柜內(nèi)煤氣擊穿水封，沿管道倒灌至2 2# #轉(zhuǎn)爐轉(zhuǎn)爐18m18m平臺(tái)區(qū)域。平臺(tái)區(qū)域。轉(zhuǎn)爐煤氣轉(zhuǎn)爐煤氣插板閥、蝶閥插板閥、蝶閥三通閥三通閥U

7、型水封型水封逆止水封逆止水封煤氣入柜煤氣入柜轉(zhuǎn)爐煤氣轉(zhuǎn)爐煤氣插板閥、插板閥、蝶閥蝶閥不符合回收不符合回收條件的煤氣條件的煤氣經(jīng)煙囪放散經(jīng)煙囪放散盲板已盲板已打開打開U型水封因型水封因漏水水位低漏水水位低蝶閥、插板蝶閥、插板閥均打開閥均打開逆止水逆止水封無(wú)水封無(wú)水三通閥處三通閥處于回收位于回收位造成造成2121人人死亡！死亡！轉(zhuǎn)爐煤氣轉(zhuǎn)爐煤氣1#風(fēng)機(jī)風(fēng)機(jī)停用停用2#風(fēng)機(jī)三通風(fēng)機(jī)三通閥處于放散閥處于放散打開上打開上水閥門水閥門水封水水封水位上升位上升放水閥門放水閥門未關(guān)嚴(yán)未關(guān)嚴(yán)水封水位降低水封水位降低上水閥門上水閥門關(guān)閉！關(guān)閉！煤氣擊穿煤氣擊穿水封！水封！ 2 2、間接原因、間接原因（1 1）企業(yè)

8、重生產(chǎn)、輕安全。）企業(yè)重生產(chǎn)、輕安全。 20102010年年1 1月月3 3日管道勾頭作業(yè)時(shí)煤氣中毒死亡兩人，但日管道勾頭作業(yè)時(shí)煤氣中毒死亡兩人，但普陽(yáng)鋼鐵公司既未分析事故原因，又未采取有效防范措施，普陽(yáng)鋼鐵公司既未分析事故原因，又未采取有效防范措施，盲目恢復(fù)生產(chǎn)。盲目恢復(fù)生產(chǎn)。 2 2、間接原因、間接原因（2 2）施工組織管理混亂。）施工組織管理混亂。3 3# #風(fēng)機(jī)管道安裝單位（南京三葉）無(wú)資質(zhì)；風(fēng)機(jī)管道安裝單位（南京三葉）無(wú)資質(zhì)；煤氣管道勾頭這種危險(xiǎn)作業(yè)沒(méi)有施工方案；煤氣管道勾頭這種危險(xiǎn)作業(yè)沒(méi)有施工方案；沒(méi)有煤氣管道吹掃置換方案，吹掃置換后沒(méi)有取樣化沒(méi)有煤氣管道吹掃置換方案，吹掃置換后沒(méi)

9、有取樣化驗(yàn)，僅用便攜式驗(yàn)，僅用便攜式COCO報(bào)警儀監(jiān)測(cè)等；報(bào)警儀監(jiān)測(cè)等；煤氣設(shè)施動(dòng)火作業(yè)沒(méi)有動(dòng)火票。煤氣設(shè)施動(dòng)火作業(yè)沒(méi)有動(dòng)火票。 2 2、間接原因、間接原因（3 3）安全生產(chǎn)組織管理無(wú)序。）安全生產(chǎn)組織管理無(wú)序。生產(chǎn)和施工交叉作業(yè)面不清，生產(chǎn)和施工交叉作業(yè)沒(méi)生產(chǎn)和施工交叉作業(yè)面不清，生產(chǎn)和施工交叉作業(yè)沒(méi)有制訂詳細(xì)的安全保證方案；有制訂詳細(xì)的安全保證方案；生產(chǎn)作業(yè)指令全部口頭隨意安排。如給生產(chǎn)作業(yè)指令全部口頭隨意安排。如給U U型水封注水就型水封注水就是工段長(zhǎng)口頭安排的；是工段長(zhǎng)口頭安排的；煤氣作業(yè)措施的落實(shí)單人作業(yè)，且沒(méi)有人進(jìn)行確認(rèn)；煤氣作業(yè)措施的落實(shí)單人作業(yè)，且沒(méi)有人進(jìn)行確認(rèn)；2 2、間接原因、間接原因（4 4）技術(shù)人員和操作人員安全技能低，安全意識(shí)差。）技術(shù)人員和操作人員安全技能低，安全意識(shí)差。 對(duì)設(shè)備狀況不熟悉對(duì)設(shè)備狀況不熟悉;