腰椎滑脫的診斷治療進(jìn)展

1、腰椎滑脫的診斷治療進(jìn)展北京大學(xué)第三醫(yī)院 李危石臨床病癥和體征一定要與影像學(xué)檢查結(jié)果相符，此點對于腰椎滑脫癥以及其它脊柱疾病而言至關(guān)重要。受損神經(jīng)的徹底減壓和脊柱的穩(wěn)定融合，是解決脊柱滑脫的問題之根本。您知道以下有那些是腰椎滑脫癥致病因素嗎？A 不正確的搬物姿勢B 體重過重C 久坐 一、概述 腰椎滑脫癥是較為常見的腰椎疾病之一。近年來，隨著脊柱外科技術(shù)的不斷開展以及相關(guān)器械的出現(xiàn)，腰椎滑脫癥的治療水平顯著提高，對本病的診治理念也有所變化。腰椎滑脫lumbar spondylolisthesis是指上位椎體相對于下位椎體的向前滑移。腰椎滑脫癥是指某個椎體相對于其下位椎體向前滑移所產(chǎn)生的病理過程。腰

2、椎滑脫癥可由多種原因引起，到目前為止有許多滑脫分類系統(tǒng)，其中應(yīng)用最為廣泛的是Wiltse-Newman-Macnab分類法1976年。該法將滑脫癥分為五類，即發(fā)育不良性、峽部裂性、退變性、創(chuàng)傷性以及病理性。目前，臨床中以峽部裂性和退變性滑脫最為常見。而隨著腰椎手術(shù)的廣泛開展，醫(yī)源性滑脫也日益增多，成為臨床中較為常見且棘手的問題。腰椎滑脫癥的分度主要有兩種：Newman系統(tǒng)和Meyerding分級。Newman系統(tǒng)將L5的后上角和前下角的位置納入了評分系統(tǒng)，在了解滑脫程度的同時可以了解L5椎體的旋轉(zhuǎn)情況。國內(nèi)常用的是Meyerding分級，即根據(jù)椎體相對下位椎體向前滑移的程度分為IIV度，I度為

3、滑脫小于25%，II度為滑脫介于25%與50%之間， III度為滑脫介于50%與75%之間， IV度為滑脫大于75%。二、臨床表現(xiàn)與診斷 一病癥與體征腰痛是其主要的臨床病癥，但并非所有患者均伴有腰痛病癥。假設(shè)神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄那么常出現(xiàn)間歇性跛行病癥。體征主要有腰部壓痛，嚴(yán)重滑脫患者腰椎棘突可觸及階梯感，有時可見神經(jīng)根或馬尾損害體征。二輔助檢查影像學(xué)檢查對腰椎滑脫癥診斷較為重要。X線平片可了解滑脫的程度，雙斜位可了解是否存在峽部裂。MRI能清楚的顯示馬尾神經(jīng)、硬膜囊及神經(jīng)根的情況，為手術(shù)術(shù)式的選擇和減壓范圍確實定提供依據(jù)。三診斷 腰椎滑脫癥的臨床診斷較為容易。但值得注意的是臨床病癥和體征

4、一定要與影像學(xué)檢查結(jié)果相符，此點對于腰椎滑脫癥以及其它脊柱疾病而言至關(guān)重要。另外，對影響手術(shù)方式制定的影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)予以足夠重視，如是否存在峽部裂，以及滑脫節(jié)段上下相鄰節(jié)段是否存在不穩(wěn)定等。對于醫(yī)源性滑脫或滑脫術(shù)后內(nèi)固定失敗二次滑脫的患者，尚需了解一次手術(shù)的方式、減壓范圍、固定范圍以及植骨床情況等。三、治療 一治療原那么腰椎滑脫癥的治療應(yīng)充分考慮患者滑脫的類型、程度、病史、病癥以及社會心理因素。1 對于無病癥的患者，采取觀察病情變化的方法，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌以及腹肌功能鍛煉。2 對于輕度II度以下退變性腰椎滑脫伴有急性或慢性下腰痛的患者，首先應(yīng)進(jìn)行非手術(shù)治療。二非手術(shù)治療非手術(shù)治療包括減少致病因

5、素、物理治療、非甾體類抗炎藥物、制動，以及必要時進(jìn)行的疼痛專科治療。減少致病因素包括正確搬物和彎腰姿勢，防止久坐，保持理想體重等。三手術(shù)治療1. 手術(shù)指征及目的腰椎滑脫癥的手術(shù)指征：頑固性疼痛，非手術(shù)治療無效；伴有明顯的神經(jīng)損害。峽部裂性腰椎滑脫因其具有潛在的危險性，因此許多學(xué)者認(rèn)為對于無病癥或病癥較輕的峽部裂性滑脫亦可行手術(shù)治療。手術(shù)的目的：重建穩(wěn)定，解除神經(jīng)壓迫，最終到達(dá)永久的骨性融合。2.手術(shù)方式1脊柱融合：原位融合曾經(jīng)是治療腰椎滑脫的經(jīng)典方法。一些作者認(rèn)為脊柱原位融合對各種程度的腰椎滑脫都會產(chǎn)生滿意的療效，但鑒于其假關(guān)節(jié)形成等問題，大多數(shù)醫(yī)師都不愿接受原位融合，而且對有神經(jīng)病癥者，單純

6、的融合解除病癥也往往不夠完全。2減壓： 單純減壓在峽性滑脫的治療中沒有地位。對退變性滑脫的治療，有學(xué)者認(rèn)為單獨減壓可獲得滿意療效；但更多學(xué)者的研究說明，單獨減壓會導(dǎo)致滑脫的進(jìn)一步加重，遠(yuǎn)期療效不好，故主張減壓同時植骨融合，即減壓應(yīng)與其他步驟聯(lián)合應(yīng)用。3峽部的修補(bǔ)手術(shù)： 對于雙側(cè)峽部裂的青年患者，假設(shè)年齡小于30歲，滑脫程度較輕無滑脫或I度滑脫，相鄰節(jié)段無明顯退變，無神經(jīng)病癥，可行單純峽部融合術(shù)。此術(shù)式既簡單平安，又可保存相應(yīng)的運(yùn)動節(jié)段。見右圖4復(fù)位及內(nèi)固定：近年來，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，復(fù)位可恢復(fù)脊柱的正常力學(xué)性能，提高植骨融合的成功率，利于神經(jīng)根的徹底減壓，而內(nèi)固定器械的開展那么大大提高了復(fù)位的成功

7、率和植骨融合率。L3、4峽部裂，行L3、4峽部修補(bǔ)術(shù)A. 復(fù)位：滑椎是否需要是多年來爭論的問題。隨著近年來脊柱外科理論、技術(shù)以及內(nèi)固定物的開展，更多的學(xué)者認(rèn)為脊柱原位固定存在許多問題，包括假關(guān)節(jié)形成、活動節(jié)段的喪失、滑脫的加重、神經(jīng)功能缺失以及殘存畸形等?；搹?fù)位固定具有許多潛在優(yōu)勢，如恢復(fù)腰椎序列及身體姿勢、改善外觀和體形、利于骨性融合、減少融合節(jié)段、允許對神經(jīng)進(jìn)行徹底的減壓、減輕術(shù)后疼痛。因此，更多學(xué)者認(rèn)為滑椎應(yīng)盡量復(fù)位。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是，雖然手術(shù)復(fù)位是很誘人的，但不需苛求。因為復(fù)位并不是主要目的，更不應(yīng)強(qiáng)求完全的解剖復(fù)位。而受損神經(jīng)的徹底減壓和脊柱的穩(wěn)定融合，才是解決脊柱滑脫的問題之根本。B

8、. 內(nèi)固定：對于某些滑脫是否采用內(nèi)固定尚存爭論，但目前絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)固定，常用的是后路椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，附以椎間植骨、椎間Cage或橫突間植骨見以下圖。隨著固定器材的開展，內(nèi)固定的使用也日趨廣泛。 L5峽部裂性滑脫，I度，后路椎弓根螺釘復(fù)位固定，椎間cage植入L4退變滑脫I度伴腰椎管狹窄。a：術(shù)前側(cè)位 b：L4-S1橫突間植骨內(nèi)固定術(shù)后側(cè)位示L4滑脫已復(fù)位 c、d：術(shù)后2年正側(cè)位示植骨塊與橫突間已融合但應(yīng)切記，腰椎滑脫癥手術(shù)的主要目的是徹底減壓和穩(wěn)定融合脊柱，內(nèi)固定只是作為一種手段，為到達(dá)上述目的創(chuàng)造更好的條件。因此，內(nèi)固定并不能取代植骨，它只能在短時間內(nèi)發(fā)揮作用。在使用內(nèi)固定的同

9、時，同樣應(yīng)注意植骨的質(zhì)與量，否那么有可能使植骨不融合，導(dǎo)致內(nèi)固定器疲勞，出現(xiàn)松動或斷裂。a關(guān)于植骨腰椎滑脫手術(shù)治療中，橫突間植骨和椎間植骨以及360°融合是常用的植骨方式。關(guān)于三者融合率及療效的相關(guān)報道較多，結(jié)果各有不同。有學(xué)者報道橫突間植骨融合率與椎間植骨無差異。但由于椎間植骨能夠恢復(fù)椎間高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力學(xué)特性，提供椎間縱向支撐，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為椎間植骨融合率高于橫突間植骨。360°融合植骨融合率高，但植骨量大，術(shù)中組織創(chuàng)傷大。我們的經(jīng)驗為椎間植骨融合率為96.7%，橫突間植骨融合率為85.2%。盡管如此，在比擬植骨方式時，應(yīng)注意幾個問題：首先是椎間植骨術(shù)中對

10、組織的破壞較多，手術(shù)時間長，出血多，雖然技術(shù)熟練后手術(shù)時間及出血量會減少，但手術(shù)技術(shù)要求仍較高。其次，椎間植骨特別是后路椎間融合，術(shù)中神經(jīng)牽拉較重，神經(jīng)并發(fā)癥可能性較橫突間植骨大，術(shù)后一過性下肢麻痛的發(fā)生率高于橫突間植骨。第三，如果適應(yīng)癥選擇合理，術(shù)中橫突植骨床準(zhǔn)備良好，植骨量充分，橫突間植骨仍可獲得較好的融合率。第四，無論何種植骨方式，都不能忽略術(shù)中神經(jīng)的減壓，術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)與術(shù)中減壓及神經(jīng)的保護(hù)是否充分相關(guān)，而與植骨方式無關(guān)。我們認(rèn)為對于I度退變腰椎滑脫癥的患者，可行椎間植骨，假設(shè)技術(shù)等相關(guān)因素不具備，橫突間植骨亦可獲得良好的效果。但峽部裂滑脫癥或II度以上包括II度退變滑脫，橫突間植

11、骨融合率較低，一旦未融合易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗或二次滑脫，因此建議使用椎間植骨融合或360°融合。b植骨融合的判斷標(biāo)準(zhǔn)：提及植骨融合方式及融合率，勢必要提及植骨融合的判斷標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于術(shù)后植骨融合的判斷標(biāo)準(zhǔn)是目前尚未完全解決的問題。正位X光片即使見到橫突間有骨塊，也不能確定植骨已融合，因為存在植骨塊融合而與橫突間未融合的可能。因此，應(yīng)采用動態(tài)X光片檢查，觀察腰椎屈伸側(cè)位是否穩(wěn)定?？刹捎肧uk S所制定的標(biāo)準(zhǔn)，即1假設(shè)植骨與橫突間或與椎體間有連續(xù)的骨小梁，伸屈側(cè)位椎體活動度小于4°，認(rèn)為植骨已融合；2假設(shè)植骨與橫突間的連續(xù)骨小梁觀察不清，而伸屈側(cè)位椎體活動度小于4°，那么認(rèn)為

12、植骨可能融合；3假設(shè)未見連續(xù)骨小梁，融合區(qū)有間隙，或骨小梁觀察不清而伸屈側(cè)位椎體活動度大于4°，那么認(rèn)為未融合。假設(shè)此方法依然難以確定，對疑心未融合的病例還應(yīng)行CT檢查。盡管如此，仍然無法做到絕對準(zhǔn)確。因此，為了提高植骨融合率，術(shù)中要認(rèn)真處理植骨床，骨量要足夠。同時，對于確實難以判定是否融合的病例，最終還要由長期隨訪時病癥改善情況而定。值得注意的是，植骨融合相當(dāng)于自體骨移植，只有缺乏一半的患者于術(shù)后三個月到達(dá)骨性融合，大多數(shù)患者于術(shù)后半年到達(dá)植骨融合。因此，術(shù)后三個月復(fù)查時假設(shè)植骨未融合，并不意味著植骨融合失敗，應(yīng)注意到植骨融合是一個動態(tài)的過程。參考文獻(xiàn) 1、 Nazarian S.

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