剖宮產術具體步驟及注意要點

1、剖宮產術具體步驟及注意要點CesareanSection一、目的保障母嬰安全。適應證1頭盆不稱1）絕對頭盆不稱，即骨盆明顯狹小或異常。2）相對頭盆不稱，主要指骨盆稍小或胎兒較大或經試產無進展者。2,軟產道異常：較嚴重的陰道疤痕狹窄，陰道縱隔阻礙先露通過者,陰道橫隔較厚者。3,產力異常：因宮縮乏力發(fā)生產程停滯，經治療無效，產力衰竭，可能為母兒雙方帶來嚴重危害者。4 .胎位異常：包括愕位、橫位、異常頭位（高直位、額位、須后位）、雙胎、巨大兒。5 .臍帶脫垂。6 .胎兒窘迫。7 .前次剖宮產。8 .先兆子宮破裂。9 .母兒血型不合，繼續(xù)妊娠或等待分娩，有胎死宮內可能者。1 。.生殖道痿或子宮脫垂，經

2、手術修補后妊娠者。11 .妊娠并發(fā)癥：如重度子癇前期、前置胎盤、胎盤早剝等。12 .妊娠合并癥：如子宮肌瘤、卵巢腫瘤阻塞產道者、宮頸癌、心臟?。ㄐ墓δ躰iiv級）、肝?。ㄖ匕Y肝炎、妊娠急性脂肪肝等3糖尿病并巨大胎兒等，母體合并癥不能耐受陰道分娩者。注意：剖官產適應證掌握與否，是衡量產科工作水平的重要標志?？偟脑瓌t是當分娩不可能經陰道完成，或經陰道分娩對母嬰將有危險時應選擇剖宮產。三、禁忌證剖官產術無絕對禁忌證，相對禁忌證如下：1 .胎死宮內：死胎一向作為剖宮產的禁忌證，一般來說，死胎的診斷一旦確定，應盡量經陰道分娩。但若出現以下情況，應行剖宮產術：死胎不下或產婦大出血或內科合并癥不允許陰道分娩

3、者，危及產婦生命。2 .胎兒畸形：如在產前已明確胎兒畸形的診斷，便不應再以剖宮產結束分娩。但若因畸形發(fā)生分娩梗阻，并危及產婦時；或出現子宮先兆破裂；或腦積水雖已穿顱，但因顱底大而硬不易取出；或宮縮乏力產程延長，有造成感染可能時，應考慮行剖官產術。孕婦合并嚴重的內、外科疾病，暫時不能耐受手術者，應進行積極有效的治療，待病情好轉后再行手術。四、操作前準備1 .患者準備：向患者解釋剖宮產的目的，操作過程，風險，需要配合的事項，簽署知情同意書；產婦全身檢查，包括產科檢查、各種化驗檢查等；備皮、備血、留置導尿管；對感染或可能感染的產婦，應在術前給予抗生素；麻醉師術前檢查和麻醉選擇。注意：簽署知情同意書非

4、常重要。注意：產科出血常常很急且量大，要隨時做好輸血準備。2 .材料準備：消毒用品，手術器械，新生兒搶救的器械，搶救藥品。注意：做好搶救新生兒的準備，最好有新生兒科醫(yī)師參加搶救。3 .操作者準備：操作者準備帽子、口罩，洗手，穿手術衣；要做好搶救新生兒的準備。五、操作步驟（一）新式剖宮產術該手術時間短、胎兒娩出快、出血少、操作少、術后恢復快。1 .選擇手術切口:手術切口（Joel-Cohen切口）位于雙側骼前上刺連線下大約3cm,切口呈直線形橫切口而不是弧形，切口長約15cm。2 .入腹：術者切開皮膚后，用手術刀于切口中間向下切開脂肪層23cm達筋膜層，再將筋膜切開一個23cm長的小口。然后用直

5、剪刀橫行于皮下脂肪層下方剪開筋膜，沿著上下縱行方向，分離兩側腹直肌間的黏著部位，約34cm。術者與助手分別將示指與中指放在已分離的兩側腹直肌間，雙手重疊，均勻、緩慢、逐漸增加牽拉力，將腹直肌、皮下脂肪司時向外向上撕拉開,撕拉至傷口夠大為止。此時腹膜外脂肪清楚地暴露在術野中，術者用示指分離腹膜外脂肪，在腹膜上撕開一個小口，示指進入腹腔，沿上防向蜥腹膜進入腹腔。要點：撕拉肌肉時，術者與助手的示指與中指要保持垂直的方向，不要鉤向肌肉下方，以免造成血管的損傷。3 .切開子宮：暴露子宮下段，放置拉鉤。用手術刀橫向切開膀胱腹膜反折部位約2-3cm,術者用示指沿切口撕開膀胱腹膜反折約1012cm并下推膀胱。

6、在子宮下段肌層中央切開2-3cm,術者沿著子宮肌層切口向兩側撕開子宮肌層約11-12cm.要點：雖然要求切開子宮后迅速娩出胎兒，但不可粗暴，吸出羊水，輕柔操作，緩慢娩出胎頭，以免撕裂切口。4 .破膜：盡量吸凈羊水。5 .娩出胎兒：大多數為頭位，因此，胎頭位置恰好在切口部位，可用一只手插入胎頭下界輕輕用手指及掌娩出胎頭，另一只手，可輕壓宮底，助胎頭逐漸娩出（圖52-1）。如胎頭位置較切口高，可用小產鉗或取頭器助娩胎頭。如胎頭深入骨盆，手術前即消毒外陰，切開子宮后，助手戴消毒手套上推胎頭至切口處，用上述方法娩出。胎頭娩出后，雙手握住胎頭牽出軀干、手臂及下肢。如為愕位，則一只手中、示指握住足踝牽出下

7、肢或雙踝部娩出胎兒。如為單愕位，先托出愕部，再牽引雙側鼠蹊部，娩出軀干和頭部，或伸手人子宮內，牽引足踝娩出胎兒。6 .胎兒娩出后應即刻清理呼吸道，斷臍交臺下助手處理新生兒。注意：取出胎盤后要檢查胎盤是否完整。7 .胎盤娩出：胎兒娩出后立即手取胎盤，并按摩子宮，促進子宮收縮，另外用紗布墊進入官腔，擦凈遺留的胎膜及血塊。要點：手取胎盤的優(yōu)點是縮短第三產程，縮短手術時間，減少出血。8 .子宮縫合:用“1”號可吸收線連續(xù)鎖邊縫合子宮肌層全層，注意要止血完善。對合膀胱腹膜反折與腹膜。9 .關腹：用“1”號可吸收線連續(xù)縫合筋膜，脂肪用“1”號絲線間斷縫合，皮膚可用“1”號絲線間斷縫合，或“3-0”可吸收線

8、皮內縫合。（二）子宮下段剖宮產術1.腹壁切口選擇及入腹：一般采用腹壁橫切口，約在恥骨聯合上Scm處，切口長約1214cm逐層切開脂肪層、腹直肌前鞘，分離腹直肌，剪開腹膜后人腹，暴露子宮。要點：剖官產常用的腹壁切口為中線縱切口、中線旁縱切口和橫切口2 .探查腹腔：檢查子宮位置和旋轉程度，扶正子宮，使子宮下段暴露在腹部切口下。要點：一般子官向右傾斜稍向后旋轉。3 .切開子宮下段：在腹膜附著膀胱頂部約2cm或更高處下段腹膜上做一小橫切口，然后向兩側擴大，長約1012cm,將切開的腹膜邊緣稍向上、下分離，暴露出子宮下段肌層。在中線做一橫切口，深達全肌層，如胎膜未破，可見凸出的胎膜！1,用兩手指或以剪刀

9、撕開向兩側擴大切口至1012cm,刺破胎膜，吸出羊水，如胎膜已破，則可見到胎先露部。要點：這部分腹膜與子宮下段肌層疏松粘連，很易分離。4 .娩出胎兒：同新式剖宮產術。5 .娩出胎盤：胎兒及羊水流出后，可即刻在官體注射催產素10單位，徒手剝離胎盤，將胎盤、胎膜娩出，用卵圓鉗鉗夾子宮切口邊緣。檢查胎盤是否完整，兩塊干紗布擦拭官腔。6 .縫合子宮切口:子宮切緣各層組織要確切對合，用“O'號或“1”號可吸收線全層連續(xù)縫合，在第一層縫線外面再褥式縫合第二層，將第一層縫線包埋加固。7 .縫合子宮腹膜層：用“0”號可吸收線或“1”號絲線連續(xù)縫合8 .縫合腹壁：筋膜用“7”號或“4”號絲線間斷縫合，皮

10、下組織用“4”號或“1”號絲線間斷縫合，皮膚可用“1”號絲線間斷縫合，或“3-0”可吸收線皮內縫合。（三）改良新式剖宮產術與傳統新式剖官產術的區(qū)別主要在于子宮切口的選擇。改良新式剖宮產術的子宮切口較傳統新式剖官產術的切口位置高，稱子宮下段高位切口，即膀胱上46cm處，臨產前子宮下段高位切口之下往往是胎兒耳朵，臨產后切口位于胎兒頸部水平。改變了以往下推膀胱腹膜反折步驟，在膀胱上方的子宮下段做橫切口取胎兒，胎兒娩出后，子宮切口很干，且切口隨之收縮至原長度的2/3,子宮收縮使切口位置高，范圍寬，肌層厚，無大血管走行，避免了切口緣出血，切開子宮出血不多，現已被較廣泛的使用。（四）腹膜外剖宮產術、古典式

11、剖宮產術現已較少應用六、并發(fā)癥及處理1 .子宮異常出血1）如遇子宮切口出血時，可先鉗夾出血部位，待胎盤娩出后，擦凈官腔后迅速縫合子宮切口止血。子宮弛緩性出血是產后出血的最常見原因。可采用藥物治療如縮官素20U宮體及子宮下段多點注射，或前列腺素制劑等；雙手或溫鹽水紗墊按摩子宮；官腔內填塞紗布；縫扎大血管如結扎子宮動脈上行支或結扎骼內動脈；或行Blynch縫合（捆綁式縫合）上訴方法無效時，立即切除子宮。2 .臟器損傷1）膀胱損傷，一旦發(fā)現要及時修補，用可吸收線縫合膀胱肌層及漿膜層，最好不穿透黏膜層，術后留置尿管7-14天，給予抗生素預防感染。2）腸管損傷，如為小腸損傷可立即修補，術后胃腸減壓，給予抗生素；如為結腸損傷，可先行造痿，控制感染，待損傷愈合后，再閉合結腸痿，損傷小者也可直接修補。3 .羊水栓塞：臨床表現與進入母體血液的羊水量及性狀有關，輕者僅表現為一過性的寒戰(zhàn)，胸悶，嚴重者可引起呼吸困難、發(fā)絹、休克、DIC等。要注意先吸凈羊水后再擴大子宮切口，娩出胎頭；田度羊水